Dr. Pablo Vaquero
Tornar a l’iniciEscrit per a col·legues

Notes quirúrgiques

Notes tècniques sobre indicació, decisió quirúrgica i maneig perioperatori, escrites per a col·legues.

53 capítols

Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.

Part I · Comú a tota la cirurgia facial

Fonaments

El que s’aplica a qualsevol intervenció, sigui quina sigui la regió: com cicatritza la pell, què la deteriora i com es prepara el pacient abans i després d’operar.

Biologia de la reparació

  1. Cicatrització cutània — De les fases clàssiques a l’enginyeria inversa de la cicatriuLes fases i els seus mediadors, els factors que descarrilen la cicatrització, i per què el fetus no cicatritza: el llinatge Engrailed-1, la mecanotransducció i el que ja es pot bloquejar.
  2. Revisió de cicatrius facials — Tècniques, dermoabrasió i làsersQuan i com revisar una cicatriu facial: anàlisi, moment, tècniques excisionals i d’irregularització, dermoabrasió pas a pas —inclòs l’ús del motor dental i quina fresa triar— i quin làser està indicat en cada tipus de cicatriu.

Base vascular del penjall

  1. Angiosomes i perforants — Dissenyar el penjall al voltant del vasEl mapa vascular de Taylor i Palmer, els vasos d’estrangulament que expliquen el fenomen de retard, i com localitzar la perforant amb Doppler per dissenyar el penjall des del vas cap enfora.

Maneig perioperatori

  1. Suplementació perioperatòria — Què suspendre, què afegir i amb quina evidènciaLa llista de suplements que cal retirar abans d’operar i per què, i què diu realment l’evidència sobre àrnica, bromelina, vitamina C, zinc i vitamina A.
Part II · Rinoseptoplàstia

Nas

Anatomia aplicada i mètode d’anàlisi facial, i després les alteracions nasals una a una, cadascuna amb el seu diagnòstic i el seu plantejament quirúrgic.

Fonaments

  1. Anatomia nasal aplicada — Les capes, el marc, els lligaments i les vàlvulesEl pla de dissecció i per què és sempre el mateix, les tres voltes i l’àrea keystone, el sistema lligamentari que sosté la punta i les dues vàlvules de les quals depèn la respiració.
  2. Anàlisi facial — Línies, angles i proporcions en cada vistaQuè es mesura en cada vista, amb què es compara i en quin ordre, la valoració per subunitats i les cauteles que impedeixen que els números substitueixin el criteri.

Alteracions nasals

  1. Alteracions del dors nasal — Diagnòstic i plantejament quirúrgicGeperuda, cifosi i pseudocifosi, nas en sella de muntar, supratip, rinodesviació, V invertida i signe de la destralada: què les causa, com es distingeixen i quin gest corregeix cadascuna.
  2. Projecció de la punta nasal — Diagnòstic i plantejament quirúrgicPunta molt projectada, nas a tensió, punta suspesa i punta poc projectada: quina estructura falla en cada cas i quin gest la corregeix.
  3. Rotació de la punta nasal — Punta caiguda i punta elevadaPer què cau una punta, quins gestos la roten i com la forma del fragment de septe caudal resecat determina exactament el resultat.
  4. Amplada i simetria de la punta nasal — Diagnòstic i plantejamentPunta ampla, bulbosa o quadrada i punta excessivament fina: les causes reals, els gestos que afinen i per què amplada i projecció van sempre unides.
  5. Malposició dels cartílags alars — Punta pinçada, bulbosa i quadradaL’alteració que cal reconèixer abans d’operar: per què produeix col·lapse valvular, com es veu a la vista frontal i què passa si s’afina una punta sense haver-la diagnosticat.
  6. Forma dels cartílags alars — Concavitat, ondulació i punta amorfaQuina forma té un alar normal, quines ombres delaten que no la té, i com es corregeix cada deformitat: de la sutura a l’empelt en tauleta i als penjalls de tornada del propi cartílag.
  7. Lòbul, vora alar i narines — El terç inferior de la puntaInfratip pinçat, lòbul discontinu i desequilibri lòbul-ala; rima sense sustentació, vora dèbil i col·lapse alar; i per què les narines es tracten al final de la cirurgia.
  8. Equilibri alar-columel·lar — Columel·la penjant, retracció alar i les seves combinacionsEls mil·límetres que defineixen l’equilibri de perfil, la classificació de Gunter en sis tipus i què corregeix cada alteració, de la maniobra de Levet a l’empelt condrocutani.
  9. Coberta cutània — La capa que decideix quant es veu del que femPell gruixuda i pell fina com dues cirurgies diferents, la matriu de gruix cutani per resistència cartilaginosa, i el paper de la musculatura en l’angle frontonasal, la projecció i la rotació.

Tècnica quirúrgica

  1. Abordatge, elecció de tècnica i desenganxament — Les dues decisions prèvies i el seu cost en suportL’elecció entre preservació i estructural, el catàleg d’incisions ordenat pel suport que costa cadascuna, quan es justifica l’abordatge extern, el desenganxament pla a pla i la seqüència general de la intervenció.
  2. Septoplàstia i vàlvula nasal — El pilar estructural i el punt que determina la respiracióEl septe com a pilar estructural i no com a paret, la regla de la L i el que diu l’evidència sobre ella, les tècniques conservadores davant la resecció, i el tractament de la vàlvula interna i externa amb spreaders, autospreaders i empelts alars.
  3. Dors i osteotomies — Reduir la gepa preservant les línies estètiques i la vàlvulaLa reducció per components davant la resecció en bloc, el nivell de referència i per què el rinió mana, les tres osteotomies i els seus paranys, el tancament del sostre obert i les tècniques de preservació dorsal.
  4. La punta — Resecció, sutures i suport, en aquest ordreEl trípode com a model de treball, la resecció cefàlica i quant deixar, el catàleg complet de sutures de modelatge amb els seus errors típics, la diferència entre estaca columel·lar i extensió septal, i les tècniques de deprojecció.
  5. Empelts i implants — Zones donants, preparació i funció de cada empeltLa jerarquia de zones donants i què es pot fer amb cada cartílag, com es prepara un empelt perquè no es distorsioni, el catàleg per funció, el cartílag picat i la fàscia, i el terreny relliscós dels materials al·loplàstics.
Part III · Ritidectomia

Lifting facial i cervical

L’anatomia per capes que decideix en quin pla s’opera, l’anàlisi de l’envelliment, l’elecció de tècnica i el maneig de les complicacions.

Fonaments

  1. Les capes de la cara — Organització, continuïtats i pla de treballLa disposició concèntrica en cinc capes i la seva constància en tot el territori cervicofacial, el comportament diferencial del SMAS fix i mòbil, la revisió anatòmica de les capes profundes i el pla de dissecció que se’n deriva.
  2. Compartiments grassos i lligaments de retenció — L’origen anatòmic dels solcsLa compartimentació del greix facial i el sistema lligamentari que la delimita, el mecanisme pel qual ambdós generen els solcs, la línia de dissecció que dibuixen els lligaments i la reclassificació recent del lligament mandibular.
  3. Nervis i vascularització — Les estructures que delimiten la disseccióEl trajecte del nervi facial branca per branca i la seva relació amb les fàscies i els lligaments, el principi de seguretat que se’n deriva, l’anatomia del nervi auricular major i la base vascular del penjall cutani.
  4. Envelliment facial i valoració preoperatòria — Què descendeix, què s’atrofia i a qui operarEls quatre processos que componen l’envelliment cervicofacial, la definició operativa de bon candidat, la valoració del terç mitjà i del vector orbitari, l’exploració cervical i el registre preoperatori.

Tècnica quirúrgica

  1. Elecció de la tècnica — Quina capa es mobilitza i en quina direcció es reposicionaL’espectre de tècniques ordenat per la capa que mobilitzen, plicatura davant imbricació, l’abandonament de la tècnica biplanar, l’orientació del vector i la seva adaptació a la ptosi glandular.
  2. Lífting de pla profund, pas a pas — Del marcatge al tancamentLa seqüència completa del deep plane: marcatge amb el pacient assegut, disseny de les incisions, desenganxament subcutani, elevació del SMAS i alliberament lligamentari, reposició i tancament.
  3. Lipofilling facial — Processament, pla d’infiltració i territoris contraindicatsEls quatre productes que s’obtenen segons el processament, la línia que separa l’efecte tensor del volumètric, el pla corresponent a cada regió, els dos territoris contraindicats i el fonament biològic de la reabsorció.

Complicacions

  1. Complicacions del lífting — Hematoma, patiment del penjall i lesió nerviosaLa complicació més freqüent i la seva prevenció, la distinció entre patiment i necrosi del penjall amb els seus tractaments respectius, la incidència real de lesió nerviosa i el cronograma postoperatori.
Part IV · Contorn cervical

Coll

L’anatomia cervical per capes, el platisma i les seves variants, els compartiments grassos i les estructures profundes que determinen l’angle cervicomentonià, amb la seva traducció tècnica.

Anatomia i valoració

  1. Anatomia cervical — Les capes i els cinc elements que defineixen el contornL’organització per capes del coll, l’anatomia del platisma i les seves variants, els compartiments grassos supra i infraplatismals, i els cinc elements anatòmics que determinen l’angle cervicomentonià.

Tècnica quirúrgica

  1. Platismoplàstia i contorn cervical — El tractament del pla subplatismalLa indicació restringida de la lipoaspiració cervical, el tractament del pla subplatismal, la platismoplàstia medial i lateral pas a pas, i les tres maniobres que obren l’angle cervicomentonià.
Part V · Oculoplàstia

Parpelles i regió periocular

Blefaroplàstia superior i inferior, de la valoració al maneig de complicacions, i la reconstrucció palpebral després de resecció oncològica o traumatisme.

Cirurgia estètica palpebral

  1. Blefaroplàstia superior — Marcatge, tècnica i variantsQuè defineix una parpella superior jove, com descartar ptosi i cella caiguda abans de marcar, el marcatge mil·límetre a mil·límetre i la seqüència quirúrgica completa amb les seves variants.
  2. Blefaroplàstia inferior I — Valoració i algoritme de decisióAnatomia aplicada, exploració pels quatre components i l’algoritme complet que decideix abordatge i gestos associats.
  3. Blefaroplàstia inferior II — Tècnica pas a pas i fonamentVia transconjuntival retroseptal, transposició grassa preseptal i abordatge subciliar: seqüència completa, instrumental i el perquè de cada gest.
  4. Blefaroplàstia inferior III — Perioperatori i complicacionsValoració preoperatòria, pauta postoperatòria i maneig de les dues complicacions que cal saber resoldre: hematoma retroseptal i ectropion.

Reconstrucció

  1. Reconstrucció palpebral — Principis i algoritme per defecteLes dues lamel·les i la regla de l’aport sanguini, l’algoritme per mida i localització del defecte, i els penjalls amb nom propi que resolen cada escenari.
Part VI · Otoplàstia

Orella

L’orella és una làmina de cartílag plegada, i gairebé tot el que s’hi opera és un plec que falta o un angle que sobra. Aquí hi ha l’anatomia i les mesures que localitzen el defecte, les famílies de tècniques per corregir-lo i les complicacions que defineixen el resultat a llarg termini.

Fonaments

  1. Anatomia auricular i anàlisi — Les mesures que localitzen el defecteLes subunitats i on amaguen les cicatrius, l’antropometria que defineix el normal, els tres angles que decideixen si una orella és prominent, les causes anatòmiques de la prominència i el catàleg de deformitats auriculars.

Orelles prominents

  1. Otoplàstia d’orelles prominents — Primer la conquilla, després l’antihèlixL’abordatge graduat que comença per la conquilla, la seqüència exacta de les sutures conchomastoïdals i de Mustardé amb les seves mesures, les quatre famílies de tècniques i el que diu l’evidència comparativa sobre recidives i complicacions.

Complicacions

  1. Complicacions de l’otoplàstia — Les que cal tractar avui i les que es veuen als sis mesosLa diferència entre complicació quirúrgica i seqüela estètica, l’hematoma i la condritis com a urgències, els problemes del fil segons el material, les disestèsies que ningú no pregunta, i el catàleg de deformitats evitables amb el seu mecanisme.
Part VII · Diagnòstic i reanimació

Paràlisi facial

La cara que ha deixat de moure’s: com es diagnostica i es gradua, quina finestra de temps hi ha abans que el múscul deixi de ser recuperable, d’on es treu l’impuls motor quan el nervi facial ja no serveix, i què es fa amb l’ull i amb l’asimetria quan el moviment no torna del tot.

Fonaments

  1. Paràlisi facial — Diagnòstic, causes i el rellotge que comença a córrerCom se separa una paràlisi central d’una perifèrica en trenta segons, el repartiment real de causes amb xifres, la paràlisi de Bell i el que l’evidència diu del seu tractament, les banderes vermelles que obliguen a replantejar el diagnòstic i la finestra temporal que decideix quina cirurgia és possible.

Reanimació

  1. Reanimació de la paràlisi recent — D’on treure l’impuls motorLes fonts motores quantitatives i qualitatives i per què cap no basta sola, l’anatomia quirúrgica del nervi masseterí amb les seves referències mil·limètriques, l’anastomosi masseterí-facial i la lògica de la triple innervació.

Ull i simetrització

  1. L’ull paralític i la simetrització — El que cal resoldre abans que torni el movimentEl lagoftalmos i la pesa palpebral amb la correcció de pes que gairebé ningú no aplica, l’ectropi i la suspensió de la parpella inferior, i l’ús de toxina botulínica per a la hipercinèsia contralateral i la sincinèsia, amb dosis per múscul.
Part VIII · Front, celles i llavis

Terç superior i perioral

Els dos extrems de la cara, que es llegeixen abans que cap altra regió i que en cirurgia solen quedar-se a remolc del lífting. A dalt, el contorn ossi del front, la posició de la cella i la línia d’implantació; a baix, la longitud del llavi i el que exposa l’incisiu.

Front i celles

  1. Front, sen i línia d’implantació — El terç superior comença a l’osEls tres determinants del terç superior i què corregeix cadascun, la classificació de la vora supraorbitària segons el si frontal, la cranioplàstia amb la seva mesura prèvia obligatòria, el maneig de la línia d’implantació i la depressió temporal.
  2. Lifting de celles — Per què cau la cua, on és el nervi i quin abordatge triarL’anatomia que explica per què la cella cau per fora, el recorregut de la branca frontotemporal capa a capa, els tres vectors de resuspensió i els tres abordatges —temporal, frontotemporal i directe— amb les seves indicacions.

Llavis i perioral

  1. Lip lift i corner lift — Els tres nivells, les alçades per punt i què exposa la incisivaQuè escurça el llavi i què exposa la incisiva —que no són el mateix—, el disseny en tres nivells amb els seus quatre punts, les alçades recomanades, la suspensió al lligament piriforme i quan afegir el corner lift.
Part IX · Mentó, contorn i harmonització

Esquelet facial

Sota tot el que s’opera a la cara hi ha un esquelet que defineix les proporcions, i cap cirurgia de teixits tous no corregeix un problema d’estructura. Aquí hi ha el mentó com a peça que ordena el terç inferior, i la lògica de moure l’esquelet amb un objectiu estètic i no només oclusal.

Mentó i contorn mandibular

  1. Genioplàstia — El mentó es mou en tres dimensions, no en unaLa classificació de les deformitats del mentó als tres plans, el parany de tractar amb genioplàstia el que és un problema de posició mandibular, l’osteotomia basilar pas a pas amb tots els seus moviments, l’hemigenioplàstia per a l’asimetria i el debat os davant implant.

Cirurgia ortofacial

  1. Cirurgia ortofacial — Moure l’esquelet amb un objectiu estètic, no només oclusalEl pas de la cirurgia ortognàtica a l’ortofacial, els tres nivells d’intervenció sobre l’esquelet i els teixits tous, la planificació digital completa, i els procediments que es combinen al mateix acte: rinoplàstia, contorn mandibular, lipofilling i rejoveniment.
Part X · Anatomia funcional, toxina i farciments

Mímica facial

Els músculs que donen expressió a la cara, un a un: on són, en quina capa, què fan i per on els arriba el nervi. És la base comuna de la paràlisi facial, de la toxina botulínica i del farciment, i el mapa que explica per què un mateix gest es corregeix de tres maneres diferents.

Anatomia de la mímica

  1. Principis de la mímica facial — Capes, innervació i per què importa a l’hora d’injectarQuè distingeix un múscul de la mímica, els quatre plans musculars i les seves tres excepcions d’innervació, com s’agrupen per funció, els territoris del nervi facial i quines conseqüències té tot això en paràlisi, toxina i farciment.
  2. Musculatura del terç superior — Un elevador contra quatre depressorsFrontal, corrugador, pròcer, depressor superciliar i orbicular: origen, inserció, capa i innervació de cadascun, l’arruga que produeix, i la traducció exacta a punt, profunditat i dosi.
  3. Musculatura del terç mitjà — Els elevadors del llavi i la zona més perillosa de la caraNasals, elevadors del llavi, zigomàtics i riorius en els seus quatre plans, el mapa vascular que fa d’aquesta zona la de major risc, i els volums i plans de farciment per regió.
  4. Musculatura del terç inferior i coll — El modíol, el mentonià i el platismaOrbicular de la boca, depressors, mentonià, buccinador, masseter i platisma: on són, què fan, i les dosis i profunditats que separen un bon resultat d’un somriure asimètric.

Toxina botulínica

  1. Toxina botulínica en la paràlisi facial — Simetritzar debilitant, no estimulantPer què debilitar el costat sa millora la cara paralitzada, com es valora abans d’injectar, quin múscul tractar a cada costat amb quina dosi i a quina profunditat, i què aporta la guia amb electromiografia o ecografia.
  2. Toxina botulínica estètica — Producte, material, marcatge i la tècnica zona per zonaQuin producte i com reconstituir-lo, el material que cal, el registre previ, la tècnica i les dosis a cada zona del rostre, i els errors que produeixen cella caiguda, mirada de sorpresa o somriure asimètric.

Farciments

  1. Farciments i complicació vascular — Anatomia de perill, prevenció i què fer quan passaQuins territoris comuniquen la cara amb la retina, quines mesures redueixen de debò el risc d’embòlia, com es reconeix una oclusió en els seus primers minuts i el protocol d’hialuronidasa a dosi alta polsada.