Farciments i complicació vascular — Anatomia de perill, prevenció i què fer quan passa
Quins territoris comuniquen la cara amb la retina, quines mesures redueixen de debò el risc d’embòlia, com es reconeix una oclusió en els seus primers minuts i el protocol d’hialuronidasa a dosi alta polsada.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- La cara té anastomosis obertes entre la caròtida externa i la interna. Per això un producte injectat a la galta pot arribar a la retina: no és mala sort, és anatomia.
- L’embòlia es produeix quan la pressió d’injecció supera la pressió arterial local. Per això la velocitat importa tant com la profunditat.
- El signe que més es passa per alt és el dolor desproporcionat i immediat. Emblanquir, fer molt mal o veure-hi malament són motiu d’aturar-se en aquell instant.
- El tractament no és una dosi: és un protocol de dosi alta repetida fins que el teixit respon. El punt final és clínic —color, ompliment capil·lar i desaparició del dolor—, no una xifra.
- Davant pèrdua visual, la finestra útil descrita és d’aproximadament 90 minuts. Això converteix la preparació prèvia —kit, telèfon i circuit amb oftalmologia— en part del tractament.
Dos mecanismes diferents, dos temps diferents
Convé separar-los perquè no es manegen igual. La compressió extrínseca passa quan un volum excessiu col·locat al costat d’un vas el col·lapsa des de fora; apareix de forma progressiva, en minuts o hores, i sovint millora amb massatge i amb la reducció del volum. L’embòlia intravascular és una altra cosa: el producte entra a la llum del vas i viatja, de manera que el territori isquèmic no coincideix amb el punt d’injecció i el quadre és immediat. La distinció pràctica és que la compressió dona temps i l’embòlia no. I hi ha un tercer escenari, el pitjor: el producte injectat a pressió en una artèria facial pot retrocedir contra el flux fins a assolir el sistema oftàlmic i des d’allà embolitzar la retina o fins i tot el territori cerebral.
Quin vas, quina zona i què es perd
| Vas | On es lesiona | Conseqüència |
|---|---|---|
| Supratroclear i supraorbitària | Glabel·la i front medial, sobretot amb bols superficials | Són branques terminals de l’oftàlmica: camí directe a la retina. Ceguesa i necrosi de la pell frontal |
| Nasal dorsal | Dors nasal i angle frontonasal | S’anastomosa amb la supratroclear: comunica el territori de la caròtida externa amb el de la interna. Ceguesa i necrosi del dors |
| Angular | Solc nasogenià proximal i pòmul medial, prop del nas | Necrosi de l’ala nasal i la galta medial, i per la seva continuïtat amb l’oftàlmica, risc visual |
| Nasal lateral | Solc alar | Necrosi de l’ala nasal |
| Infraorbitària | Pòmul anterior i unió parpella-galta. Surt a 6-8 mm per sota del marge | Isquèmia de la parpella inferior i la galta; anastomosa amb l’oftàlmica |
| Facial i labials | Llavi i línia mandibular. Les labials van al pla submucós, la part humida | Necrosi labial. És la zona on més sovint es produeix l’oclusió, encara que no la més greu |
| Temporal superficial | Templa, al pla subcutani | Necrosi del cuir cabellut i alopècia. A la fossa baixa hi ha a més branques de la maxil·lar interna, amb risc de necrosi del paladar |
Les zones on més passa
Les revisions de la literatura mundial sobre ceguesa per farciment coincideixen a assenyalar unes poques localitzacions: glabel·la, nas, solc nasogenià i front concentren la majoria dels casos publicats. No és casualitat: són exactament les zones on el territori facial i l’oftàlmic estan comunicats. És informació útil per a la consulta, perquè permet ordenar el consentiment i la conversa prèvia: al llavi la complicació és freqüent però rarament catastròfica; a la glabel·la i al nas és infreqüent però pot costar un ull. Convé dir-ho així.
El que sí que redueix el risc
- Conèixer el plaAbans de cada zona, revisar on va el vas i a quina profunditat. És l’única mesura que actua sobre la causa i no sobre la conseqüència
- Injectar a poc a pocLent, suau i a baixa pressió. Una agulla de menor calibre obliga a injectar més a poc a poc, i això és precisament el que protegeix si la punta és dins d’un vas
- Poc volum per puntRepartir en bols petits en lloc d’un de gran. Com més petit és l’èmbol, menor és el territori isquèmic
- AspirarAbans de cada bol. No garanteix ser fora del vas —un producte viscós pot no refluir— però descarta molts casos i costa dos segons
- Moure’sDipositar en retirada i en moviment en lloc d’estàtic: redueix la probabilitat de descarregar tot el volum en una llum vascular
- Cànula on tocaEn zones d’anatomia difícil, cànula roma de calibre suficient. Redueix la punció vascular, però no l’elimina
- Bloquejar amb el ditPinçar o comprimir amb el dit lliure ocloeix el vas proximal i evita a més el desplaçament del producte
El que no protegeix tant com es creu
Tres creences que convé matisar. L’aspiració no és una garantia: amb productes viscosos i agulles fines pot no haver-hi reflux encara que la punta sigui intravascular, de manera que una aspiració negativa no autoritza a injectar ràpid. La cànula no és una assegurança: redueix la incidència però s’han descrit oclusions i casos de ceguesa amb cànula, i en nassos molt plans o en pacients ja operats el risc persisteix. I l’experiència no immunitza: els casos publicats inclouen injectors experts, perquè el mecanisme no depèn de la destresa sinó de si la punta és dins d’una llum en el moment d’empènyer l’èmbol.
Com es reconeix, i quan
| Moment | Signes | Què significa |
|---|---|---|
| Durant la injecció | Dolor intens i desproporcionat, emblanquiment immediat de la pell, o qualsevol molèstia ocular o canvi visual | Aturar-se en aquell instant. No acabar el punt, no "veure si millora" |
| Minuts | Pal·lidesa que persisteix, patró reticulat o livedoide, ompliment capil·lar alentit, dolor que no cedeix | Oclusió establerta. El territori afectat indica el vas, que pot ser lluny del punt d’injecció |
| Compromís visual | Pèrdua de visió, dolor ocular intens, ptosi, oftalmoplegia, cefalea, nàusees o vòmits | Emergència. Finestra útil descrita al voltant dels 90 minuts: activar el circuit d’oftalmologia ja |
| Hores a dies | Coloració violàcia, ampolles, crosta, i finalment escara | Necrosi establerta. Ja no és un problema de dissoldre, és de maneig de ferida |
| Símptomes neurològics | Focalitat, alteració de la parla o del nivell de consciència | Embòlia cerebral. Trasllat urgent a l’hospital, no maneig a consulta |
El dolor és el signe, no la molèstia
Injectar molesta i tots els pacients ho diuen; el que no és normal és el dolor intens, immediat i clarament desproporcionat al gest que s’està fent. Aquest dolor és isquèmic i precedeix sovint el canvi de color, sobretot en pells gruixudes o pigmentades on l’emblanquiment es veu malament. Dues conseqüències pràctiques. La primera, no anestesiar en excés la zona abans d’injectar a les regions de risc: l’anestèsia emmascara l’únic avís precoç que hi ha. La segona, preguntar activament durant els punts compromesos —glabel·la, nas, solc nasogenià— en lloc d’esperar que el pacient es queixi.
Els primers minuts
- 1. AturarRetirar l’agulla i no injectar ni una gota més en aquesta zona
- 2. ValorarDelimitar el territori emblanquit, comprovar l’ompliment capil·lar i preguntar per visió i dolor ocular. La visió es pregunta sempre, encara que la zona sembli llunyana
- 3. HialuronidasaInundar tot el territori isquèmic, no només el punt d’injecció: l’enzim difon i travessa la paret del vas. Reconstituir amb anestèsic local sense adrenalina si se’n disposa: fa menys mal i produeix vasodilatació
- 4. Massatge fermImmediatament després de cada dosi, massatge enèrgic per dispersar l’enzim i fragmentar l’èmbol. Calor local per vasodilatar
- 5. ReavaluarAls 15 a 20 minuts: si el flux no s’ha restablert, repetir la dosi. La vida mitjana tissular de l’enzim és de minuts, no d’hores
- 6. Punt finalS’atura quan el teixit ha recuperat el color, té bon ompliment capil·lar i ja no fa mal. No quan s’ha assolit una xifra d’unitats
La dosi: alta, repetida i guiada per la clínica
- El protocol de dosi alta polsada consisteix a inundar el bloc de teixit isquèmic amb enzim suficient per hidrolitzar el producte en tot el seu recorregut, no a punxar el punt d’entrada.
- Les xifres publicades orienten: un mínim de l’ordre de 450 a 500 unitats per àrea isquèmica, i fins a 1.500 unitats repartides en diversos cicles si hi ha més d’un territori afectat.
- La recomanació pràctica de les guies és no usar concentracions inferiors a 1.500 unitats en 5 ml i tractar fins a l’efecte, no a una dosi fixa.
- La por de "passar-se" està mal calibrada: l’enzim també degrada l’àcid hialurònic propi, però l’organisme el reposa en 15 a 20 hores.
- L’ecografia, quan està disponible, millora la precisió: permet localitzar el dipòsit i confirmar la reperfusió.
L’al·lèrgia a la hialuronidasa: el que diu l’evidència
És una preocupació freqüent i està sobredimensionada en la seva forma greu. Des de 1949 hi ha molt pocs casos publicats de reacció al·lèrgica que requerís adrenalina, i la major part del que es notifica com a "al·lèrgia" són reaccions locals de tipus IV —edema, eritema, urticària a la zona— que apareixen a partir d’una hora i es resolen soles. La gravetat sí que sembla dependre de la dosi i la via: per sota de 1.500 unitats en un punt local les reaccions descrites són locals; amb dosis molt altes o per via intravenosa apareixen símptomes generalitzats. Hi ha a més un efecte que es confon amb al·lèrgia i no ho és: concentracions superiors a 1.500 unitats en 10 ml són irritants i produeixen eritema i inflor que cedeixen en 24 hores. És una reacció predictible per farmacologia, no immunològica.
A qui sí que cal preguntar-li
- Al·lèrgia a picada d’abella o vespa. Els seus verins contenen hialuronidasa, de manera que hi ha risc real de reactivitat creuada.
- Amb antecedent de reacció local gran a una picada, el risc d’anafilaxi estimat ronda el 5 %; amb antecedent d’anafilaxi a la picada, pot arribar al 60 %.
- Si el pacient ha reaccionat a abella i a vespa, és més probable que l’al·lergen comú sigui precisament la hialuronidasa.
- Preguntar també per fàrmacs que dificulten revertir una anafilaxi: betabloquejants i inhibidors de l’enzim convertidor.
Sobre el test intradèrmic
És una pràctica estesa i convé conèixer-ne els límits: no existeix una concentració validada per provar al·lèrgia a la hialuronidasa, i les guies d’al·lergologia recomanen no usar proves cutànies per cribar al·lèrgia a fàrmacs en absència d’una història clínica compatible. Un test negatiu amb una concentració no validada no descarta res. I hi ha una paradoxa perillosa: precisament en els pacients amb antecedent d’anafilaxi a himenòpters —els únics en què el test tindria sentit— fer-ho a consulta és en si un risc d’anafilaxi, i s’ha de fer en una unitat d’al·lèrgia amb suport. El veritablement útil continua sent la història clínica: antecedents, fàrmacs i reacció prèvia a exposicions anteriors.
Compromís visual: el que se sap i el que no
És l’escenari en què menys marge hi ha i en què l’evidència és més feble, així que convé ser precís. El que sí que està establert: la finestra per revertir una oclusió de l’artèria oftàlmica abans que el dany sigui irreversible és de l’ordre de 90 minuts, i la conducta obligada és derivació immediata a oftalmologia, en paral·lel amb el tractament del territori cutani. El que no està establert: l’eficàcia de la hialuronidasa retrobulbar, que s’ha descrit en casos aïllats i continua sent controvertida —l’enzim difon malament a través de la beina del nervi òptic i els resultats publicats són dispars—. Presentar-la com el tractament de la ceguesa per farciment seria inexacte. Les mesures adjuvants descrites —massatge ocular, reducció de la pressió intraocular, vasodilatadors, oxigen hiperbàric, antiagregació— tenen suport limitat i no han de retardar la derivació.
La pell ha emblanquit: què decidir
Hi ha algun símptoma visual o neurològic?
L’emblanquiment cedeix en segons en retirar l’agulla i massatjar?
I si el producte no és àcid hialurònic?
El que cal tenir preparat abans d’injectar ningú
- Hialuronidasa en quantitat suficient per a un protocol complet, no un vial. Una oclusió pot consumir més de mil unitats.
- Anestèsic local sense adrenalina per reconstituir-la, i material per a massatge i calor local.
- Adrenalina i protocol d’anafilaxi: no per la hialuronidasa, el risc de la qual és baix, sinó perquè s’administra un fàrmac.
- Un telèfon d’oftalmologia que respongui, acordat abans i no buscat en el moment. Amb 90 minuts de finestra, el circuit és part del tractament.
- I un consentiment que anomeni la complicació: a les zones de risc cal dir la paraula ceguesa, no "alteracions visuals".
Dos detalls que s’obliden
No injectar hialuronidasa en una zona on s’hagi posat toxina botulínica les últimes 48 hores: l’enzim és un agent dispersant i difondrà la toxina fora de la seva diana. I no injectar-la sobre una zona amb infecció activa, tret que se sospiti biofilm i el pacient ja estigui cobert amb antibiòtic d’ampli espectre. Un tercer detall, per a la dissolució electiva per mal resultat estètic: es pot reavaluar a les 48 hores i repetir, però convé esperar almenys dues setmanes abans de tornar a injectar farciment, fins que la inflamació s’hagi resolt, perquè si no el resultat és impredictible.
Quan ja hi ha necrosi
Si el pacient arriba tard i hi ha zones de necrosi establerta, el problema ha canviat de naturalesa: ja no es tracta de dissoldre un èmbol sinó de manejar una ferida. Això significa cures de ferida convencionals, cobertura davant la infecció i condicions òptimes per a la cicatrització, amb el mateix criteri que en qualsevol pèrdua cutània. Convé dir-ho perquè hi ha una temptació de seguir aplicant el protocol d’urgència quan ja no escau: la cambra hiperbàrica per si sola no és un tractament adequat de la necrosi establerta. I un cop cicatritzada, la seqüela entra en el terreny de la revisió de cicatrius, amb els seus temps i les seves tècniques.
Les complicacions que no són vasculars
- Precoces i autolimitades: eritema, edema, dolor i equimosi. S’avisen abans, no es tracten.
- Efecte Tyndall: coloració blavosa per producte col·locat massa superficial. Es resol amb hialuronidasa.
- Nòduls d’aparició tardana, setmanes o mesos després: hipersensibilitat tipus IV, granuloma o biofilm, sovint barrejats. Si el producte és hialurònic, hi ha l’avantatge de poder dissoldre el niu del problema; si se sospita component infecciós, només sota cobertura antibiòtica.
- Mal resultat estètic per producte mal col·locat, en excés o migrat. És reversible, i aquesta reversibilitat és el principal avantatge de l’hialurònic sobre qualsevol altre farciment.
Referències
- 1.DeLorenzi C. New high dose pulsed hyaluronidase protocol for hyaluronic acid filler vascular adverse events. Aesthet Surg J. 2017;37(7):814-825.
- 2.Murray G, Convery C, Walker L, Davies E. Guideline for the safe use of hyaluronidase in aesthetic medicine, including modified high-dose protocol. J Clin Aesthet Dermatol. 2021;14(8):E69-E75.
- 3.Beleznay K, Carruthers JDA, Humphrey S, Jones D. Avoiding and treating blindness from fillers: a review of the world literature. Dermatol Surg. 2015;41(10):1097-1117.
- 4.Beleznay K, Carruthers JDA, Humphrey S, Carruthers A, Jones D. Update on avoiding and treating blindness from fillers: a recent review of the world literature. Aesthet Surg J. 2019;39(6):662-674.
- 5.Botha J, et al. Causes and management of sight threatening complications of dermal filler injections: a review. Clin Exp Ophthalmol. 2024;52(3):365-373.
- 6.Cotofana S, Lachman N. Arteries of the face and their relevance for minimally invasive facial procedures: an anatomical review. Plast Reconstr Surg. 2019;143(2):416-426.
- 7.Khan TT, Colon-Acevedo B, Mettu P, DeLorenzi C, Woodward JA. An anatomical analysis of the supratrochlear artery: considerations in facial filler injections and preventing vision loss. Aesthet Surg J. 2017;37(2):203-208.
- 8.de Maio M, DeBoulle K, Swift A, Peng P, Weiner S. Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable hyaluronic acid fillers: focus on the midface. Plast Reconstr Surg. 2017;140(4):540e-550e.
Especialitat relacionada: Estètica Facial