Rinoseptoplàstia II — Anàlisi, línies i angles: com es planifica un nas
Les línies, angles i proporcions que es mesuren abans d’operar, i una classificació diagnòstica tancada per subunitat que converteix l’exploració en un projecte quirúrgic.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- L’anàlisi no és un ritual: és el que converteix «no m’agrada el meu nas» en una llista tancada de diagnòstics, i cada diagnòstic en un gest quirúrgic concret.
- Tota mesura es pren amb la cara alineada en el pla de Frankfort. Sense aquesta referència, els angles no signifiquen res.
- El radix defineix la geperuda i la geperuda defineix el radix. Un dors prominent amb radix profund es veu com a gepa; el mateix dors amb radix alt no es percep així.
- La projecció de la punta es jutja en el context de la cara: un mentó retruït la fa semblar més gran. Abans de reduir el nas, mirar el perfil complet.
- Els valors normatius descrits corresponen al nas leptorrí. En nassos mesorrins i platirrins les xifres són unes altres: aplicar-les sense ajustar és un error de criteri.
La fotografia: sense ella no hi ha anàlisi
L’anàlisi comença amb una sèrie fotogràfica estandarditzada, i la paraula que importa és estandarditzada. La cara s’alinea en el pla de Frankfort i es prenen sis vistes: frontal, ambdós perfils, ambdues tres quarts, basal i dorsal. Dos errors de posicionament invaliden qualsevol mesura posterior i es veuen constantment: el mentó aixecat, que falseja l’angle nasolabial i amaga el dors, i les pupil·les a diferent alçada, que fa semblar desviat un nas recte. Aquesta sèrie serveix per a tres coses diferents: planificar, perquè moltes decisions es prenen sobre la foto i no davant del pacient; ensenyar al pacient el que ja tenia, que és la millor defensa davant la queixa tardana per una asimetria preexistent; i documentar amb valor medicolegal. Les vistes de tres quarts són les que millor delaten les irregularitats del rhinion, i la basal la que mostra la forma real de la base i la simetria de les narines.
Vista frontal: terços, cinquens i les dues línies
La cara es divideix en terços horitzontals —trichion a glabel·la, glabel·la a subnasal, subnasal a mentó— i en cinquens verticals, cadascun de l’amplada d’un ull. El nas ocupa el terç mitjà i el cinquè central, i aquesta és la primera comprovació: si el nas sembla gran però els terços són proporcionats, el problema pot ser en una altra part de la cara. Sobre el nas mateix es tracen dues referències. La primera són les línies estètiques dorsals, dues corbes suaus i simètriques que descendeixen des del marge supraciliar medial fins als punts de definició de la punta; la seva interrupció, asimetria o divergència és el que l’ull percep com a nas tort o ample, encara que el dors sigui recte. La segona és l’amplada de la base alar, que en el nas leptorrí ha de coincidir amb la distància intercantal; el que sobresurti per fora d’aquesta mesura és flare alar, no base ampla, i es corregeix d’una altra manera.
Angles i proporcions del perfil
| Mesura | Com es traça | Valor de referència |
|---|---|---|
| Angle nasofrontal | Entre la tangent a la glabel·la i la tangent al dors, amb vèrtex al nasion | 115-130° en el caucàsic; menor en biotips asiàtic, llatí i africà. Més obtús afavoreix la dona |
| Angle nasolabial | Entre la columel·la i el llavi superior, amb vèrtex al subnasal | 95-110° en la dona i 90-95° en l’home. Per sobre de 120° la punta es percep arremangada |
| Angle nasofacial | Entre el pla facial (glabel·la-pogonion) i la línia del dors | Al voltant de 30°, amb un rang acceptable de 27 a 36° |
| Projecció de Goode | Quocient entre la projecció de la punta i la longitud nasal | 0,55-0,60. Per sota, punta poc projectada; per sobre, sobreprojectada |
| Triangle de Crumley | Projecció, alçada i longitud nasal com a triangle pitagòric | Relació 3 : 4 : 5, que correspon a un angle nasofacial de 36° |
| Regla de Simons | Compara la projecció de la punta amb l’alçada del llavi superior cutani | Han de ser equivalents (1 : 1). És la comprovació més ràpida a consulta |
| Exposició columel·lar | Alçada de columel·la visible per sota del marge alar, de perfil | 2-4 mm. Menys indica retracció del septe caudal; més, columel·la penjant o ala retreta |
El radix defineix la geperuda: el nas romà i el grec
És probablement el concepte que més canvia la planificació i el que amb més freqüència es passa per alt. La profunditat del radix depèn de la posició de la sutura nasofrontal respecte a la prominència de la glabel·la i del rhinion, i és el que determina com es percep la projecció del dors. Un nas amb radix profund i dors prominent es veu amb gepa —el clàssic nas romà—. El mateix nas, amb el mateix dors, però amb un radix alt en què el nas sembla continuar directament amb el front, no es percep com a geperut: és el nas grec. La conseqüència pràctica és immediata: en alguns pacients la solució no és baixar el dors sinó omplir el radix, i fer el contrari deixa un nas curt i enfonsat que després cal reconstruir. D’aquí la dada que convé tenir present: en prop del 80 % dels casos l’angle nasofrontal no s’ha de tocar, en un 15 % cal augmentar-lo i en un 5 % reduir-lo.
És una geperuda veritable o és el radix?
Amb la cara en Frankfort, el dors sobresurt de la línia nasion-punta o el nasion és massa profund?
Punta poc projectada: és el nas o és el mentó?
Amb la cara en Frankfort, on queda el pogonion respecte al nasion?
Goode per sota de 0,55 i projecció menor que l’alçada del llavi cutani?
Vista basal: la que més informació dona en menys temps
Des de baix, la base del nas ha de dibuixar un triangle, no un trapezi: un contorn trapezoïdal indica base ampla o punta poc projectada. Dins d’aquest triangle, la longitud del lòbul de l’infratip ha de mesurar la meitat de la longitud de la columel·la, i les narines han de ser simètriques i amb forma de llàgrima, amb l’eix major orientat de medial-posterior a lateral-anterior. De perfil, hi ha una altra comprovació ràpida que s’oblida: la longitud del lòbul de la punta ha d’igualar l’amplada de l’ala. I palpant suaument la punta s’obté el que cap foto dona: quant suport cartilaginós hi ha. Unes crures laterals amples produeixen plenitud del supratip; unes crures excessivament estretades en una cirurgia prèvia produeixen retracció alar i rotació excessiva. La recurvatura de la crura lateral i les bossae s’identifiquen aquí, abans d’operar, no al quiròfan.
De la impressió al diagnòstic: per què una llista tancada
Escriure «nas ample amb punta bulbosa» és una impressió, no un diagnòstic. La diferència pràctica és que una impressió no es tradueix en gestos i un diagnòstic sí. Per això convé treballar amb una llista tancada de diagnòstics organitzats per subunitat, marcant en cada cas tots els que apliquen: el resultat és un inventari complet que es converteix, línia a línia, en el projecte quirúrgic. Té tres avantatges que es noten de seguida. Obliga a mirar-ho tot, també allò que el pacient no ha esmentat —el mentó, el llavi, el gruix de la pell—. Permet comparar el preoperatori amb el resultat fent servir el mateix vocabulari. I fa que el projecte sigui reproduïble: un altre cirurgià que llegeixi el full entén exactament què es va veure i per què es va decidir cada gest. Les taules que segueixen recullen aquesta classificació, agrupada com s’usa a la pràctica.
Classificació diagnòstica — Dors
| Apartat | Diagnòstics |
|---|---|
| Perfil | Geperuda · cifosi · cifosi lleu · dors còncau · nas en sella de muntar · nas en bec de lloro |
| Radix | Radix baix · radix alt · radix molt ample · ossos nasals curts |
| Supratip | Excés de cartílag septal anterior · excés de cartílags triangulars · fibrosi |
| Amplada | Dors ample de base · ample d’aresta · ossi ample · molt ample i pla · estret · base fina · aresta fina · eixamplament de la transició ossi-cartilaginosa · arestes laterals |
| Seqüeles i superfície | Defecte en V invertida · irregularitats del dors · dehiscència òssia · signe de la destralada · col·lapse de vàlvula superior |
Classificació diagnòstica — Punta
| Apartat | Diagnòstics |
|---|---|
| Rotació | Punta elevada · punta caiguda · angle nasolabial obert · tancat · correcte |
| Projecció | Molt projectada · poc projectada · lleument projectada · projecció correcta · nas a tensió |
| Amplada i forma | Punta fina · ampla · molt ampla · bulbosa · quadrada · amorfa · no definida · lòbul ample |
| Simetria | Punta asimètrica · asimetria de narines · columel·la desviada |
| Sustentació | Punta sense sustentació · columel·la sense sustentació · rima alar sense sustentació · punta suspesa al septe anterior · debilitat de la vora alar · col·lapse alar |
| Alars | Malposició · alars còncaus · ondulats · convexitat lateral · pinçament alar · crus intermèdia llarga · crus lateral alt |
| Lòbul | Lòbul bífid · bilobulat · fissurat · falta de lòbul · lòbul de l’infratip pinçat · desequilibri lòbul-ala |
| Equilibri alar-columel·lar | Columel·la penjant · columel·la retreta · retracció alar anterior · posterior · ales espesses i caigudes · vores alars evidents · col·lapse del triangle tou |
Classificació diagnòstica — Pell, llavi, base i context facial
| Apartat | Diagnòstics |
|---|---|
| Pell | Fina · moderadament gruixuda · gruixuda · grassa · rinofima |
| Base nasal | Excés de narines · mucosa evident · hipertròfia del múscul depressor del septe · hipertròfia de l’elevador de l’ala |
| Llavi | Llavi curt · molt curt · alt · a tensió · incompetència labial · desequilibri labial |
| Esquelet facial | Hipotròfia de mentó · hipertròfia vertical · hipertròfia anterior · hipotròfia mento-mandibular · hipotròfia de maxil·la · cara plana · cara còncava |
| Diagnòstic global | Rinomegàlia · rinodesviació · nas curt · ample (dors i punta) · traumàtic · de boxador · senil · fissurat · tubular · triangular · en rellotge de sorra · en embut · en punta d’arpó · de Pinotxo · mestís · rinoplàstia secundària |
Del diagnòstic al projecte
Un cop marcada la llista, el projecte s’escriu en l’ordre en què s’operarà, no en l’ordre en què es va pensar. És una diferència petita que estalvia temps real al quiròfan, perquè el paper es llegeix de dalt a baix mentre s’avança. Un projecte típic es llegeix així: incisió transcolumel·lar i prerimal; despreniment de punta i dors especificant el pla de cada tram —suprapericòndric a punta i dors cartilaginós, subperiòstic a dors ossi—; septoplàstia amb el seu punt de fixació a l’espina nasal anterior; resecció de la vora anterior del septe; raspat i modelatge del dors ossi; fractura lateral i transversa; penjalls expansors amb cartílag triangular; empelt d’extensió caudal fixat als separadors; resecció cefàlica d’alars; punts intradomals, interdomals i intraalars; empelts prerimals; i resecció d’ales si escau. Cada línia del projecte respon a una línia del diagnòstic, i aquesta correspondència és el que permet revisar després què va funcionar i què no.
Dues cauteles sobre els números
La primera: les xifres normatives descriuen el nas leptorrí, el biotip caucàsic estret i projectat. En nassos mesorrins i platirrins la projecció és menor, la base més ampla i l’angle nasofrontal més tancat, i forçar els valors «ideals» produeix nassos que no encaixen a la cara del pacient. La segona: els números orienten, no manen. L’objectiu no és un nas que mesuri el que diu la taula, sinó un nas que no cridi l’atenció en aquella cara concreta. Quan la mesura i la impressió discrepen, és la impressió la que sol tenir raó; els angles serveixen per entendre per què una cosa es veu malament i per poder-ho explicar, no per substituir el criteri.
Referències
- 1.Piedra Buena IT, Kahn D. Rhinoplasty. In: StatPearls. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2024.
- 2.Crumley RL, Lanser M. Quantitative analysis of nasal tip projection. Laryngoscope. 1988;98(2):202-208.
- 3.Naini FB, Cobourne MT, Garagiola U, McDonald F, Wertheim D. Nasofrontal Angle and Nasal Dorsal Aesthetics: A Quantitative Investigation of Idealized and Normative Values. Facial Plast Surg. 2016;32(4):444-451.
- 4.Powell N, Humphreys B. Proportions of the Aesthetic Face. New York: Thieme-Stratton; 1984.
- 5.Daniel RK, Palhazi P. Rhinoplasty: An Anatomical and Clinical Atlas. Cham: Springer; 2018.
Especialitat relacionada: Rinoplàstia