Rotació de la punta nasal — Punta caiguda i punta elevada
Per què cau una punta, quins gestos la roten i com la forma del fragment de septe caudal resecat determina exactament el resultat.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- La punta cau per un desequilibri del trípode: potes laterals llargues, o pota mitjana curta o dèbil per crures medials insuficients o espina nasal anterior hipotròfica.
- La caiguda no sempre és estructural: la hiperactivitat del depressor del septe i dels elevadors de l’ala la produeix de manera dinàmica.
- La forma del fragment de septe caudal que es reseca determina el resultat. Triangle, trapezi i rectangle fan tres coses diferents.
- En resecar la vora cefàlica dels alars cal deixar almenys 5 mm intactes, i saber que s’estan seccionant els lligaments de scroll.
- La punta elevada gairebé mai és primària: és la seqüela d’un nas escurçat de més, i la seva correcció és de les més difícils de la rinoplàstia.
Què és la rotació i què l’acompanya
La punta pot estar caiguda o elevada, de manera primària o com a seqüela. La punta caiguda s’acompanya sempre de tres coses: angle nasolabial tancat, augment de la longitud del nas i, en major o menor grau, dificultat respiratòria. Reconèixer el conjunt importa, perquè tractar la punta sense comptar amb la longitud nasal deixa el perfil descompensat.
El trípode explica per què cau
La punta se sosté com un trípode d’Anderson. La caiguda es produeix per desequilibri entre les seves potes, i només hi ha dues maneres de desequilibrar-lo. O les potes superiors són massa llargues —excés de longitud dels cartílags laterals inferiors— o la pota mitjana és curta o poc resistent: crures medials curtes o dèbils, o una espina nasal anterior hipotròfica. Hi intervé a més el septe caudal, que és el que impedeix que la base es retregui i l’angle columel·lolabial es tanqui.
La causa muscular, que es passa per alt
No tota punta caiguda és estructural. Existeix una constricció muscular de la punta per hiperactivitat del múscul depressor del septe i del lligament de Pitanguy, amb actuació sinèrgica dels elevadors de les ales. El mecanisme és doble: els primers descendeixen la punta directament en contraure’s, i els segons eleven les ales, cosa que també fa baixar la punta. S’identifica demanant al pacient que somrigui —la punta cau de manera visible— i el seu tractament és diferent: secció o resecció muscular, no empelts. Si no es reconeix, la rotació obtinguda quirúrgicament es perd.
Altres causes de punta caiguda
- Nas senil: pèrdua de resistència i elasticitat dels lligaments amb l’edat, sumada a l’efecte de la gravetat.
- En operades, la causa més freqüent: escurçament exagerat del septe caudal posterior, a nivell de l’espina nasal anterior, o resecció desmesurada d’aquesta. A més augmenta l’alçada del llavi superior.
- Angulació dels cartílags laterals inferiors després de cirurgia prèvia.
- Retracció cicatricial de la columel·la o persistència de la constricció muscular no tractada.
Dos gestos obligatoris abans de rotar
Sigui quina sigui la causa, el tractament sempre requereix dues coses. Primer, el despreniment i readaptació de la pell del dors: si la coberta no acompanya, estira la punta de tornada. I segon, l’alliberament complet dels lligaments que fixen lateralment els alars a la seva porció inferior, sense el qual el cartílag no pot rotar per molt que es resequi. És la raó per la qual rotacions tècnicament correctes recidiven: es va fer el gest però no es va alliberar l’estructura que ho impedia.
Què és rotar cap amunt
La rotació superior consisteix a elevar el pla columel·lar mitjançant un moviment cefàlic de la punta, i comporta l’escurçament del nas. Hi ha un detall geomètric que convé tenir clar: si l’arc que descriu la rotació manté el mateix radi des del pla facial, la projecció no es modifica. És a dir, rotar i projectar són coses independents sempre que el radi es respecti; quan no es respecta, es guanya o es perd projecció sense haver-ho buscat.
La forma del fragment de septe caudal decideix el resultat
| Forma resecada | Efecte |
|---|---|
| Triangle de base anterior | Rota la punta cap amunt sense modificar l’alçada del llavi superior, i augmenta l’angle columel·lolabial. Escurça el nas |
| Trapezi de base anterior o superior | Rota la punta —a major base superior, major rotació— i a més eleva la base del nas en proporció a la base menor |
| Rectangle | Eleva en bloc la base del nas. Escurça el nas sense modificar l’angle nasolabial, però augmenta l’alçada del llavi superior |
Gestos que roten la punta cap amunt
- Resecció d’una tira ampla de la vora cefàlica dels alars, amb el punt de rotació a la unió dels alars amb els cartílags sesamoïdals.
- Resecció de la vora caudal del septe, amb la forma triada segons l’efecte que es busqui.
- Lateral crural overlay: secció i superposició de les crures alars. Especialment útil quan hi ha sobreprojecció i ptosi alhora, perquè rota i reposiciona amb molt bon control.
- Escurçament de la vora caudal dels cartílags laterals inferiors o superiors, i resecció de la porció cefàlica de les crures medials.
- Amb espina nasal anterior inadequada o crures medials ineficaces: empelt en estaca columel·lar o empelt d’extensió caudal de base inferior.
- Fixar les crures medials al septe caudal, o els alars al septe anterior o als triangulars, per mantenir la rotació obtinguda.
El límit de la resecció cefàlica: 5 mm
La rotació que s’aconsegueix resecant la vora cefàlica dels alars està limitada per la resistència del cartílag i per l’amplada que queda intacta, que no ha de baixar de 5 mm. I cal ser conscient del que s’està fent: en resecar aquesta tira es seccionen els lligaments entre triangulars i alars, i la retracció d’aquesta cicatriu pot produir deformitats de la punta i bossae. Si cal més rotació, és preferible crear un segon punt de rotació resecant un triangle de cartílag a la zona mitjana dels alars —vèrtex inferior, base superior— respectant la pell vestibular.
Les tres complicacions de rotar
- Recidiva: la punta torna a caure, gairebé sempre per alliberament insuficient o per constricció muscular no tractada.
- Sobrecorrecció: escurçament excessiu de la punta o reducció de la mida de les narines.
- Distorsió de la punta. Especial cura en pells fines: qualsevol vora del cartílag dividit pot fer-se visible.
Punta elevada: el nas curt
El nas amb la punta elevada i angle nasolabial obert —nas curt o deformitat en morro de porc— és rar com a alteració primària. Gairebé sempre és la seqüela d’un escurçament excessiu durant una rinoplàstia, per inexperiència o per seguir una estètica avui abandonada: l’anomenat nas parisenc, que pretenia rejovenir reproduint un format infantil —curt, xato, arremangat i amb els orificis nasals evidents—. En molts d’aquests casos al defecte de nas curt s’hi suma el de nas en sella de muntar.
El matís: resecar septe caudal no és un error
Convé no treure la conclusió equivocada. La resecció del septe caudal és un procediment habitual i correcte en nassos molt llargs amb la punta caiguda, perquè és el que permet que la pell es retregui, la punta ascendeixi i el nas s’escurci. El problema no és el gest, és la mesura: la rotació excessiva ve de resecar de més —o d’un tractament desmesurat dels cartílags laterals, que perden la capacitat de resistir la retracció cicatricial—.
Corregir un nas curt: per què és tan difícil
El principi és l’invers del que va causar el problema: si el nas es va escurçar resecant septe caudal, s’allarga col·locant un empelt d’extensió caudal que compensi el defecte i faci baixar la punta. Però en els casos severs hi ha dos problemes alhora, i el segon és el que ho complica tot: al defecte de cartílag s’hi suma una retracció fibrosa que impedeix l’expansió. Allargar l’estructura cartilaginosa és la part fàcil; vèncer la fibrosi, la difícil.
Nas curt: els dos fronts
- Allargar el cartílagEmpelt de cartílag al septe membranós o empelt d’extensió caudal fixat al septe caudal. Si falta cartílag, làmina perpendicular de l’etmoide
- Vèncer la fibrosiIncisions de relaxació a les àrees cicatricials, retirada cautelosa de fibrosi o expansió peroperatòria dels teixits
- Si falta revestimentEmpelt condrocutani auricular o penjalls condromucosos de septe, per compensar la manca de mucosa adequada
Referències
- 1.Arquero P. Alteraciones nasales: rotación. rinoplastia.eu.
- 2.Anderson JR. A reasoned approach to nasal base surgery. Arch Otolaryngol. 1984;110(6):349-358.
- 3.Constantian MB. The two essential elements for planning tip surgery in primary and secondary rhinoplasty: observations based on review of 100 consecutive patients. Plast Reconstr Surg. 2004;114(6):1571-1581.
- 4.Daniel RK, Palhazi P. Rhinoplasty: An Anatomical and Clinical Atlas. Cham: Springer; 2018.
Especialitat relacionada: Rinoplàstia