Blefaroplàstia inferior II — Tècnica pas a pas i fonament

Abans de començar: col·locació, anestèsia i protecció

El cirurgià es col·loca a la capçalera del pacient, no a un costat: des d’allà la visió de les dues parpelles és simètrica i es poden comparar sobre la marxa. Abans d’infiltrar res s’instil·la tetracaïna en col·liri amb els ulls tancats, que anestesia la conjuntiva i fa tolerable la resta. La infiltració és d’articaïna amb adrenalina i persegueix dues coses alhora: anestèsia i hidrodisseccióLa mateixa infiltració separa els plans, cosa que facilita la dissecció posterior i redueix el sagnat. Convé esperar els set o vuit minuts que l’adrenalina necessita per fer efecte, perquè començar abans és la causa més freqüent d’un camp sagnant que després obliga a coagular de més. La còrnia es protegeix sempre, amb lentilla o amb un punt tarsal que serveix a més de tracció, i el globus es desplaça cap enrere amb el quart dit per exposar el fons de sac.

Instrumental i repartiment de funcions

Retroseptal o preseptal?

Via transconjuntival retroseptal — seqüència

1. 1. Preparació→Tetracaïna tòpica amb ulls tancats. Pressió del globus amb el 4t dit i tars separat amb Desmarres
2. 2. Anestèsia→Articaïna amb adrenalina als tres compartiments i conjuntiva; pell subciliar en pla subcutani
3. 3. Incisió→Conjuntiva de forma contínua; després l’aponeurosi capsulopalpebral amb 3 talls, un per compartiment, on més prolapsa en pressionar
4. 4. Tracció→Punt de prolene a conjuntiva, amb mosquit penjant sobre gasa cap al cap del pacient
5. 5. Compartiments→Traccionar cada bossa, anestesiar, pinçar amb mosquit, tallar amb tisores i coagular el monyó del pedicle
6. 6. Tancament→Únicament un punt simple invertit de Vicryl 5/0 a l’aponeurosi lateral, per prevenir ectropion

Els tres compartiments, un a un

El compartiment central s’aborda primer perquè és el més accessible i el que orienta la resta de la dissecció. El medial queda per dins de l’oblic inferiorMúscul que creua entre el compartiment medial i el central; la seva lesió produeix visió doble en la mirada superior i és més pàl·lid i més fibrós: cal buscar-lo de manera deliberada, perquè és el que amb més freqüència es deixa residual i el que després es veu com una bossa interna que persisteix. El lateral és el més difícil de trobar; s’hi arriba desplaçant el separador cap enfora i en bastants casos no cal retirar-lo. Cada bossa es tracta igual: es tracciona amb suavitat, s’infiltra una mica més d’anestèsic al mateix pedicle, es pinça amb un mosquit, es talla per davant de la pinça i es coagula el monyó abans de deixar-lo anar. Aquest ordre no és un caprici. Si es deixa anar un pedicle sense coagular, es retreu cap a l’interior de l’òrbita i el sagnat deixa de ser accessible: és el mecanisme exacte de l’hematoma retrobulbar.

Pinch cutani subciliar i pelat associat

Amb dues pinces d’Adson o una pinça en baioneta es realitza el pinch a nivell subciliar i es reseca la pell sobrant amb tisores. Estirant la pell de la galta s’exposa la incisió per coagular. El tancament es fa de medial a lateral amb sutura contínua de prolene 5/0, seda 5/0 o catgut express 5/0. Quan a més hi ha ritidosi, el pelat infraorbitari amb àcid tricloroacètic al 35 % aplicat amb bastonet substitueix una resecció cutània major amb força menys risc d’ectropion: és l’alternativa preferible quan la temptació seria resecar més pell. La zona queda blanca i descama la primera setmana; s’indica vaselina un cop al dia durant dues setmanes.

Transposició grassa: què s’està fent i per què

La transposició no consisteix a moure greix de lloc: consisteix a omplir un solc que està ancorat a l’os. Mentre el lligament del tear troughBanda fibrosa que uneix l’os directament amb la pell; mentre segueixi íntegre, el solc no es difumina per molt greix que s’hi col·loqui a sobre segueixi inserit, qualsevol greix col·locat a sobre queda per darrere del solc i no el corregeix. Per això la seqüència és sempre alliberar primer i omplir després: incisió amb l’elèctric a la unió del septe amb el periosti, dissecció subperiòstica sobre el marge i desinserció dels lligaments de retenció fins a crear una butxaca real. El greix del compartiment central es desenganxa de l’oblic inferior mantenint el seu pedicle vascular —és un penjall pediculat, no un empelt lliure— i es porta a aquesta butxaca. La fixació amb prolene 4/0 de doble agulla que surt per la galta serveix per mantenir-lo en posició mentre cicatritza, no per subjectar-lo de manera indefinida, i la tensió ha de ser la justa perquè el greix quedi recolzat: tensar de més produeix un embalum visible a la galta que triga mesos a resoldre’s.

Transposició grassa (via preseptal) — què canvia

1. Anestèsia→S’afegeix bloqueig troncular infraorbitari per via transconjuntival
2. Incisió→Conjuntiva subtarsal, lliscant per davant del septe fins a l’arc orbitari; dissecar amb torundes fins a l’os
3. Compartiments→Resecar medial i lateral. El central es dissecciona de l’oblic inferior i es tracciona cap al malar sense arrossegar conjuntiva
4. Butxaca maxil·lar→Incisió amb elèctric a la unió septe-periosti i dissecció subperiòstica desinserint els lligaments de retenció
5. Fixació→Prolene 4/0 de doble agulla a través del greix amb el seu septe, sortida per galta i nuat a la tensió precisa
6. Tancament→Vicryl 4/0, tres punts invertits a l’aponeurosi capsulopalpebral, amb especial atenció al lateral

Via subciliar: per què és l’excepció i no la norma

La via subciliar és la que més s’ha utilitzat històricament i també la que més ectropion ha produït. El motiu és mecànic: la incisió travessa la lamel·la anterior i, en cicatritzar, aquesta lamel·la s’escurça i estira la vora lliure cap avall. Per això avui es reserva per a l’únic escenari que la justifica —molta pell laxa juntament amb hipertròfia de l’orbicular— i s’acompanya sempre de tres precaucions. La incisió va a 2 mm de la vora i només fins a la línia mitjana pupil·lar, i cap enfora es perllonga per una arruga natural en lloc de seguir recta. La dissecció comença en pla subcutani premuscular durant els primers mil·límetres i només després travessa l’orbicular, cosa que deixa intacta una franja de múscul pretarsal i preserva la seva innervació. I el tancament inclou sempre resuspensió de l’orbicular al periosti del marge lateral i cantopèxia: en aquesta via no són gestos opcionals, són el que compensa la tracció que la mateixa cicatriu exercirà.

Via subciliar — quan i com

1. Indicació→Només quan hi ha gran quantitat de teixit cutani lax a resecar. S’evita en la resta de casos
2. Protecció corneal→Punt tarsal de seda 4/0 o lentilla protectora; el punt serveix a més de tracció
3. Incisió→Seguint l’arruga lateral des del cantus extern amb bisturí fred; subciliar a 2 mm de la vora, només fins a la línia mitjana pupil·lar
4. Dissecció→Pla subcutani premuscular amb tisores Iris corbes; després a través de l’orbicular fins a l’os
5. Resuspensió→Orbicular fixat al periosti de la vora orbitària lateral amb Vicryl 5/0: dona efecte lifting infraorbitari
6. Tancament→Cantopèxia lateral, resecció cutània conservadora i punts simples de seda 6/0

Comprovacions abans de tancar