Projecció de la punta nasal — Diagnòstic i plantejament quirúrgic
Punta molt projectada, nas a tensió, punta suspesa i punta poc projectada: quina estructura falla en cada cas i quin gest la corregeix.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- La projecció depèn de la longitud de les estructures de sosteniment: crures medials i intermèdies, espina nasal anterior i cartílags alars. Llarga dona excés; curta, defecte.
- És un problema molt més freqüent del que sembla: dues de cada tres rinoplàsties primàries presenten una projecció inadequada.
- Abans de diagnosticar cal descartar les falses lectures: un radix alt, una maxil·la retruïda o un mentó petit alteren la projecció aparent sense que la punta tingui res.
- Reduir projecció és difícil; augmentar-la és relativament senzill. Per això convé ser conservador amb les reseccions que la disminueixen sense adonar-se’n.
- La reducció important exigeix escurçar les tres potes del trípode d’Anderson, i això només es fa bé per via oberta.
Primera bifurcació: sobra o falta projecció?
La projecció supera l’alçada del llavi cutani superior (Simons) i el Goode està per sobre de 0,60?
Punta molt projectada: el nas de Pinotxo
L’excés de projecció el produeix una longitud exagerada de les crures intermèdies, les crures medials, l’espina nasal anterior i els cartílags alars. La punta exageradament prominent rep el nom de nas de Pinotxo o de Cyrano de Bergerac, i sol associar-se a un quadre reconeixible: pell fina, narines allargades i lòbul de l’infratip insuficient. En nassos operats apareix quan no es va tractar adequadament l’excés de crures medials o intermèdies, d’espina nasal anterior o d’alars. I hi ha dos factors que l’accentuen sense ser-ne la causa: el descens excessiu del dors i l’hipomentonisme.
Nas a tensió: l’efecte pedestal
El nas a tensió es deu a un excés d’espina nasal anterior o de septe caudal, cosa que produeix l’anomenat efecte pedestal: l’estructura de sota empeny la punta cap endavant. La conseqüència visible és un escurçament del llavi i un angle nasolabial obert. És important entendre-ho bé, perquè el problema no és on sembla: els alars poden ser normals, hipertròfics o fins i tot hipotròfics, i la correcció passa per reduir el pedestal, no per tocar la punta.
Com es reconeix un nas a tensió
- Llavi curt i angle nasolabial obert.
- Narines estretes i aplanament de la curvatura alar.
- Crures medials empeses cap avall, amb augment de la columel·la visible.
- Exposició anormal de geniva en somriure. En repòs el normal és veure 3-4 mm d’incisiu en la dona i 2-3 mm en l’home.
Punta suspesa a l’angle septal
La tercera forma d’excés de projecció. Aquí la punta penja de l’angle septal anterior, i la seva projecció la determina l’alçada del cartílag septal, no els alars. Això produeix una combinació enganyosa: sobreprojecció de la punta amb infraprojecció dels cartílags alars. És la imatge inversa del nas a tensió, on el pedestal sobreprojecta uns alars deficients; en tots dos casos, tractar la punta sense corregir l’estructura que la sosté deixa el problema on era.
Reduir projecció: per què és difícil
És una deformitat de resolució complicada, i el pla depèn de dues coses: quanta projecció sobra i quina és la causa. Si l’excés ve d’un septe caudal llarg, de l’angle septal o d’una espina nasal anterior hipertròfica, la correcció és selectiva: es tracta l’alteració anatòmica concreta i no cal desmuntar la punta. Només quan el problema és a la pròpia longitud dels cartílags cal entrar en les tècniques d’escurçament.
Casos lleus: gestos que redueixen projecció
- Resecció parcial o total dels mecanismes de suport de la punta.
- Resecció dels peus de les crures medials i alliberament dels cartílags alars.
- Augment del dors: no redueix la projecció real, però crea la il·lusió òptica de fer-ho.
- Afinament de la punta reduint l’amplada dels alars, o canvi de la seva posició amb sutures o empelts.
- Disminució de la resistència del cartílag mitjançant l’aixafament dels doms.
Reducció important: escurçar el trípode
- 1. ViaAbordatge obert: cal interrompre la continuïtat longitudinal dels cartílags sota visió directa
- 2. SeccióSeccionar crures medials i alars i retrocedir-les en direcció a la cara segons calgui
- 3. Columel·laTelescopatge: els fragments superiors de les crures medials es llisquen entre els inferiors
- 4. Crures alarsEls fragments interns se superposen sobre els laterals
- 5. Alternativa domalSecció dels alars a nivell del dom i superposició i avanç sobre les crures intermèdies, creant un dom nou
- 6. FixacióPunts irreabsorbibles de 5/0 o 6/0 a tots els encavalcaments
- 7. AcomodacióDespreniment cutani i mucós ampli: sense això, la coberta no acompanya el nou volum
Nas poc projectat
Un nas que no es projecta cap endavant apareix aplanat. L’origen pot ser genètic —biotips africà i asiàtic, nassos mestissos, i quadres com la síndrome de Binder amb cara plana i hipotròfia de maxil·la— o adquirit: nassos traumàtics, nas de boxador, i rinoplàsties amb enfonsament de la piràmide. Anatòmicament, la manca de projecció se situa en alars petits o hipotròfics o en una columel·la curta per crures medials o intermèdies curtes, o tan dèbils que no poden sustentar la punta. El resultat s’acompanya d’un angle nasolabial agut.
La il·lusió d’infraprojecció
Abans d’indicar un empelt de projecció cal descartar que la punta estigui bé i el que falli sigui l’entorn. Un radix alt o una retrusió del maxil·lar superior produeixen una infraprojecció aparent sense que la punta tingui cap problema. En aquests casos, projectar la punta corregeix la mesura però no la cara: el que cal tractar és el radix o l’esquelet. És la contrapartida exacta de l’error que es comet amb el mentó retruït a les puntes sobreprojectades.
Augmentar projecció: empelts i sutures
| Recurs | Com |
|---|---|
| Estaca columel·lar | El més freqüent. Empelt entre les crures medials, des de l’espina nasal anterior fins als peus de les crures o fins als doms; es fixa a les crures medials i al septe |
| Empelts de punta | Interdomals o predomals (Sheen): simulen els doms creant una punta nova a un nivell més anterior |
| Sutures d’aproximació | Entre crures intermèdies o medials: aproximen els doms, estrenyen la punta i augmenten la projecció alhora |
| Punt septe-crural | Sutura de 5/0 des de la part superior del septe caudal a la part inferior de la crura medial |
| Efecte òptic | Descendir el dors o augmentar la maxil·la projecten la punta sense tocar-la |
Punta poc projectada i caiguda, amb base ampla
És una combinació freqüent —sobretot amb punta bulbosa o amorfa— i té una solució elegant: allargar les crures medials a expenses de les laterals. Per via oberta, després de desenganxar la pell vestibular a l’alçada dels doms, s’avança medialment la crura lateral adjacent al dom i es donen sutures transdomals i interdomals, amb els nusos entre ambdós doms. Recol·locar la punta superior i anteriorment aconsegueix tres efectes alhora: augmenta la projecció, rota la punta cap amunt i l’estreny.
Referències
- 1.Arquero P. Alteraciones nasales: proyección. rinoplastia.eu.
- 2.Constantian MB. The two essential elements for planning tip surgery in primary and secondary rhinoplasty: observations based on review of 100 consecutive patients. Plast Reconstr Surg. 2004;114(6):1571-1581.
- 3.Anderson JR. A reasoned approach to nasal base surgery. Arch Otolaryngol. 1984;110(6):349-358.
- 4.Daniel RK, Palhazi P. Rhinoplasty: An Anatomical and Clinical Atlas. Cham: Springer; 2018.
Especialitat relacionada: Rinoplàstia