Lòbul, vora alar i narines — El terç inferior de la punta
Infratip pinçat, lòbul discontinu i desequilibri lòbul-ala; rima sense sustentació, vora dèbil i col·lapse alar; i per què les narines es tracten al final de la cirurgia.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- L’infratip pinçat passa desapercebut si no es busca: es veu de front com una distància exagerada entre les narines i la part més caudal del lòbul, amb forma triangular.
- Rima sense sustentació i vora alar dèbil no són el mateix, encara que es confonguin: en la primera el problema és la posició de la vora; en la segona, la qualitat del cartílag.
- La debilitat de la vora alar és freqüent en nassos no operats: s’ha descrit al voltant del 20 % de les rinoplàsties primàries.
- En reduir la projecció, les narines s’eixamplen i s’arrodoneixen. Per això la base es tracta al final, quan ja se sap com ha quedat la punta.
- La resecció de la base es limita a pell; retirar mucosa només quan és imprescindible i de manera extremadament conservadora.
Lòbul de l’infratip pinçat
És una alteració que amb freqüència passa desapercebuda, i mereix buscar-se deliberadament. En la visió frontal s’aprecia una distància exagerada entre el nivell de les narines i la part més caudal del lòbul, amb una forma triangular característica: com si s’hagués pinçat la part inferior del lòbul de la punta. El mecanisme és a les crures intermèdies molt llargues amb un angle de rotació superior important, que verticalitzen el conjunt i deixen el triangle tou sense sustentació, flàccid i pròxim a la columel·la. És a dir, el col·lapse del triangle tou no és una troballa aïllada sinó la conseqüència visible de la geometria de les crures intermèdies.
Lòbul discontinu i desequilibri lòbul-ala
El lòbul discontinu és una manca de continuïtat de la superfície que, segons la intensitat, es presenta com a bilobulat, bífid o fissurat. La correcció escala amb el grau: des d’un empelt d’ompliment de cartílag matxucat en els casos lleus, fins a un empelt modelador de la punta o punts intradomals i interdomals quan cal reconstruir la forma. El desequilibri lòbul-ala és una altra cosa: una desproporció entre la projecció del lòbul i la longitud de l’ala que pot arribar fins a l’absència de lòbul. Es reconeix de perfil perquè l’extrem anterior de la narina acaba gairebé a la part anterior del nas, com si li faltés la porció inferior del lòbul.
El desequilibri lòbul-ala té tres causes i una solució doble
La desproporció pot venir de crures intermèdies molt curtes o inexistents, d’un triangle tou mínim o absent, o de la manca del lòbul de l’infratip —i sovint de les tres alhora—. La correcció no consisteix només a afegir: cal augmentar la projecció amb empelts predomals i, alhora, disminuir la longitud de la columel·la o de les ales. Actuar únicament sobre un dels dos costats del desequilibri deixa el problema a mig resoldre, perquè el que es percep és la relació entre tots dos, no la mesura absoluta de cap.
La vora alar: què la sosté
Les ales s’estenen lateralment des del lòbul fins a arribar a la cara, i la seva vora caudal —la rima alar— arrenca a la columel·la i descriu un arc suau. Aquest arc es manté gràcies a la sustentació dels cartílags alars, als quals la rima s’uneix fermament. Quan aquesta unió és feble, o el cartílag té una deformitat primària, o està debilitat després d’una cirurgia prèvia, o simplement està mal posicionat —més posterior o més superior del que cal—, la vora perd consistència: se separa del cartílag o s’enfonsa a la transició entre lòbul i ala. I el que comença sent un problema de contorn acaba sent funcional, perquè compromet la vàlvula externa.
Els tres graus d’alteració de la vora alar
| Alteració | Què es veu | Causa |
|---|---|---|
| Rima alar sense sustentació | Només la vora de la narina està retreta o per sota de la vora caudal de l’alar: es veu una ombra lineal per sota del cartílag | Malposició de l’alar, hipoplàsia congènita, o resecció excessiva en una rinoplàstia prèvia |
| Debilitat de la vora alar | El cartílag en si és inconsistent: narines sense sustentació, arrodonides o aplanades. Present al voltant del 20 % de les primàries | Qualitat intrínseca del cartílag, no la seva posició. És una troballa primària, no una seqüela |
| Col·lapse alar | La paret lateral es col·lapsa en la inspiració forçada. Alteració funcional seriosa | Sempre implica dany greu del suport de la punta. Primari per debilitat de la paret, o secundari —inclosa la inhalació crònica de cocaïna— |
Distingir posició de qualitat canvia l’empelt
La diferència entre rima sense sustentació i debilitat de la vora no és acadèmica: determina quin empelt cal. Si el problema és posicional —la vora està per sota d’un cartílag que en si està bé—, n’hi ha prou amb un empelt prerimal o de contorn alar, que s’allotja en una butxaca just per sobre de la vora i la sosté sense necessitat de fixar-lo al cartílag. Si el problema és de qualitat del cartílag, aquest empelt no basta: cal reforçar la mateixa crura amb un empelt en tauleta o en onlay. I en el col·lapse establert pot ser necessari un empelt rígid: os etmoïdal o cartílag costal. L’escala va de sostenir la vora a substituir l’estructura.
Les narines i la base
Les narines són els orificis formats entre les ales i la columel·la, i constitueixen la vàlvula nasal externa. La columel·la la formen les crures medials, habitualment rectilínies, que divergeixen a nivell dels peus i es recolzen a l’espina nasal anterior i al septe caudal. Totes aquestes alteracions s’estudien en la visió basal, i poden ser primàries o seqüela d’una cirurgia prèvia. A la columel·la el que sol fallar és la posició i la mida; a les ales, un arc excessiu que dona narines dilatades, una consistència deficient de la vora o un gruix excessiu; i a la base, excés o engruiximent de les mateixes ales.
Per què la base es tracta al final
El tractament de les narines és l’últim pas de l’acte operatori, i hi ha una raó concreta: en disminuir la projecció de la punta, les narines s’eixamplen i s’arrodoneixen. Decidir abans quanta base resecar és decidir sobre una anatomia que canviarà durant la mateixa cirurgia. Per això la seqüència correcta és acabar la punta, valorar com han quedat les narines i només llavors mesurar. Amb dues precaucions: marcar amb peu de rei abans d’infiltrar, perquè la infiltració deforma, i limitar la resecció a la pell; si cal retirar mucosa, de manera extremadament conservadora, perquè l’estenosi vestibular és molt pitjor que una narina una mica gran.
Base nasal: què resecar i on
Acabada la punta, l’excés és a la base alar o a la base de la narina?
Referències
- 1.Arquero P. Alteraciones nasales: lóbulo, borde alar y narinas. rinoplastia.eu.
- 2.Constantian MB. Four common anatomic variants that predispose to unfavorable rhinoplasty results: a study based on 150 consecutive secondary rhinoplasties. Plast Reconstr Surg. 2000;105(1):316-331.
- 3.Rohrich RJ, Raniere J Jr, Ha RY. The alar contour graft: correction and prevention of alar rim deformities in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2002;109(7):2495-2505.
- 4.Gunter JP, Friedman RM. Lateral crural strut graft: technique and clinical applications in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1997;99(4):943-952.
- 5.Daniel RK, Palhazi P. Rhinoplasty: An Anatomical and Clinical Atlas. Cham: Springer; 2018.
Especialitat relacionada: Rinoplàstia