Lífting de pla profund, pas a pas — Del marcatge al tancament
La seqüència completa del deep plane: marcatge amb el pacient assegut, disseny de les incisions, desenganxament subcutani, elevació del SMAS i alliberament lligamentari, reposició i tancament.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- El marcatge es fa amb el pacient assegut, perquè la posició en decúbit desplaça el teixit i falseja els límits de la dissecció.
- El desenganxament subcutani és deliberadament ampli: com major sigui, més tensió admet el penjall compost sense que recaigui sobre la pell.
- Els lligaments s’alliberen en un ordre concret —orbicular i masseterí primer, zigomàtic el darrer— perquè els dos primers obren l’espai que fa segur l’alliberament del tercer.
- La regla que preveu la majoria de les paresies: el pla correcte és aquell en què les branques nervioses no arriben a veure’s.
- La seqüència de reposició és SMAS, platisma i finalment pell, i la pell es tanca sense tensió: tota la càrrega la sosté el pla profund.
Abans de començar
Aquesta nota desenvolupa l’execució del deep plane i dona per decidides les qüestions que la precedeixen: la capa que es mobilitza, l’orientació del vector i l’adaptació del disseny cervical a la glàndula submaxil·lar, que es tracten a Elecció de la tècnica: plans i vectors. Les referències anatòmiques que se citen al llarg de la seqüència —la línia dels lligaments, els espais profunds i el trajecte de les branques del facial— estan descrites a Compartiments grassos i lligaments de retenció i a Nervis i vascularització.
Marcatge preoperatori amb el pacient assegut
- Zones d’aport volumètricAssenyalar les regions on s’infiltrarà greix: compartiment malar, solc lacrimal, prejowl, solc nasolabial i regió temporal. Els plans i els territoris contraindicats són a Lipofilling facial
- Límits de la disseccióVores anteriors d’ambdós esternoclidomastoïdals i línia mitjana cervical a l’altura del cartílag tiroide
- Referències anatòmiquesLínia dels lligaments, del cant lateral a l’angle mandibular, i línia de Pitanguy, del lòbul auricular a 1,5 cm per sobre de la cua de la cella
- IncisionsIncisió submentoniana i línia mitjana cervical, a més del traçat facial en S. El temps cervical es desenvolupa a Platismoplàstia i contorn cervical
El disseny de les incisions
El traçat difereix entre ambdós sexes per una raó anatòmica: la distribució del pèl terminal. En l’home, una incisió endoaural desplaça pèl de barba cap al conducte auditiu, i l’extensió temporal desdibuixa el contorn de la patilla si no es traça de forma geomètrica. La taula recull el disseny tram per tram.
Disseny de la incisió per trams
| Tram | En la dona | En l’home |
|---|---|---|
| Preauricular | Endoaural, amb traçat geomètric a la cisura intertragal | Preauricular per davant del pèl de la barba, per no desplaçar-lo cap al conducte |
| Extensió cranial | Seguint l’hèlix i la línia d’implantació del cabell | Igual, amb traçat geomètric a l’extensió temporal per preservar el contorn de la patilla |
| Extensió caudal | Pel lòbul i la regió retroauricular, seguint la conca i no el solc | Igual |
| Retroauricular | Per la fossa triangular fins a la línia d’implantació occipital, en M | Igual |
| Submentoniana | 2 cm, situada 2 mm caudal al plec submentonià | Igual |
Dues precisions sobre la incisió
No biselar la fulla a la proximitat de la línia d’implantació del cabell. El fonament és que després del desplaçament s’enfronten pells de característiques diferents, que requereixen contacte vora a vora i sense tensió per cicatritzar de forma imperceptible; el bisell impedeix aquest enfrontament. La segona precisió afecta el disseny: la incisió occipital transversa situada dins del cuir cabellut limita la quantitat de pell cervical resecable, per la qual cosa no es recomana. L’extensió retroauricular en M seguint la línia d’implantació occipital permet retirar l’excés sense comprometre el resultat cervical.
Desenganxament subcutani
- InfiltracióSolució tumescent, amb major volum a la regió infraorbitària i al territori del lligament zigomàtic: desplaça la musculatura contra el pla ossi i facilita la identificació del pla
- SeqüènciaComençar a la regió preauricular i continuar per la cervical. Fulla orientada cap a la superfície per romandre supra-SMAS
- ExtensióLa dissecció supra-SMAS ha de comunicar el coll amb l’espai submentonià, recórrer tota la basilar mandibular alliberant el lligament mandibular, i assolir a la cara la línia dels lligaments
- FonamentEl penjall del pla profund és compost: com major és el desenganxament cutani, major tensió admet el penjall sense que aquesta recaigui sobre la pell
Preservar teixit adipós al penjall cutani
En elevar el penjall cutani cal conservar una capa de teixit adipós adherida a la dermis, sense disecar arran d’aquesta. L’omissió d’aquest detall produeix dues conseqüències: enfosquiment del penjall, per transparència del platisma subjacent, i irregularitats de contorn que es manifesten mesos després. El mateix principi redueix el risc de necrosi, ja que un penjall de gruix suficient conserva el seu plexe subdèrmic. Per idèntic motiu el penjall del tragus ha de quedar redundant i se li retira el SMAS preservant íntegre el teixit hipodèrmic, del qual depèn la seva vascularització.
Elevació del SMAS i alliberament lligamentari
- Punt d’entradaIncisió del SMAS una mica posterior a la línia dels lligaments marcada, traccionant el complex SMAS-cutani en sentit superior per exposar-la
- Ordre d’alliberamentAlliberar primer el lligament orbicular i el masseterí, conservant el múscul al pla profund en ambdós, i el zigomàtic en darrer lloc. Després dels dos primers, l’espai prezigomàtic s’obre de forma roma
- Tècnica de disseccióTisora en posició vertical, recolzada sobre el dit de la mà que retrau i dirigint la força cap al pla profund
- Límit anteriorEl múscul zigomàtic major i l’artèria facial delimiten l’abast anterior de la dissecció
Una precisió sobre el pla profund
La descripció clàssica situa el pla profund immediatament per sobre de la fàscia profunda. Els treballs anatòmics recents han matisat aquesta definició: el pla que s’empra a la pràctica és subplatismal i subcutani profund, i pot incloure part de la làmina més superficial de la fàscia profunda, de manera que l’amplitud del penjall depèn del cirurgià i no d’un límit anatòmic estricte. D’això se’n deriva una regla operativa que preveu la majoria de les paresies: el pla no s’ha de situar immediatament sobre la fàscia, sinó una mica més superficial, en un nivell on les branques nervioses no arribin a exposar-se. La seva visualització indica que la dissecció ha progressat en excés cap a la profunditat.
Seqüència de reposició: SMAS, platisma i pell
- SMAS facialSuspensió amb monofilament reabsorbible 3/0 al SMAS fix parotidi, a 60 graus, amb punt de matalasser sobre el SMAS mòbil per distribuir la tensió. Cinc punts, des del gònion fins al SMAS temporal
- PlatismaSuspensió amb reabsorbible 2/0 al periosti mastoïdal, a 80 graus, igualment amb punt de matalasser. Dos punts de fixació
- PellReposició superoposterior al voltant de 60 graus, propera al vector del SMAS, seguida de resecció passiva de l’excés. El tancament no ha de suportar tensió
- Ordre de suturaPunt de posicionament a la base de l’hèlix → resecció de l’excés anterior → sutura contínua a l’extensió temporal → punt a l’angle entre conca i fossa triangular → resecció de l’excés posterior → contínua cervical → punt al lòbul → resecció del romanent
- Excés residual als extremsDavant un dog ear, prolongar l’extensió corresponent —temporal o cervical— en lloc de forçar el tancament
Detalls del tancament i del postoperatori immediat
- A les zones de major tensió, punts simples de material reabsorbible que s’eliminen espontàniament a les 3-4 setmanes: mantenen el suport durant el període crític sense deixar marca de retirada.
- Punts transfixiants a la regió temporal i submandibular a l’altura del gònion: eliminen l’espai mort, redueixen el risc d’hematoma i seroma, i es retiren al tercer dia.
- L’embenat del primer dia es col·loca sense compressió; aquesta s’afegeix a partir del primer dia postoperatori, un cop retirats els drenatges.
- El cronograma complet del postoperatori i el maneig de les complicacions es desenvolupen a Complicacions del lífting.
Línies d’evolució de la tècnica
- Preservació cutània: limitar la dissecció de la pell i ampliar el penjall compost, en lloc de desenganxar àmpliament per traccionar després.
- Revectorització de l’orbicular: incorporar el múscul orbicular al SMAS mòbil, prolongant la incisió del SMAS sobre l’orbicular lateral com a continuació del penjall.
- La maniobra inclou l’alliberament del lligament retentor de l’orbicular, dissecció suborbicular fins als espais premaxil·lar i prezigomàtic, alliberament del greix suborbitari herniat i resuspensió de l’orbicular en direcció superolateral.
- La paresia de l’orbicular després d’aquestes maniobres és excepcional, perquè el múscul rep innervació de tres branques diferents —temporal, zigomàtica i bucal—, i aquesta redundància el protegeix.
Referències
- 1.Vaquero Martínez P. Cirugía de lifting. En: Manual de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial y de Cabeza y Cuello. SECOM CyC; 2025.
- 2.Hamra ST. The deep-plane rhytidectomy. Plast Reconstr Surg. 1990;86(1):53-61.
- 3.Hamra ST. Composite rhytidectomy. Plast Reconstr Surg. 1992;90(1):1-13.
- 4.Jacono AA, Parikh SS. The minimal access deep plane extended vertical facelift. Aesthet Surg J. 2011;31(8):874-890.
- 5.Talei B. The detailed anatomy of the deep plane of the face and neck with current nomenclature. Facial Plast Surg. 2024;40(6):680-686.
- 6.Minelli L, Yang HM, van der Lei B, Mendelson B. Anatomy of the facial glideplanes, deep plane spaces, and ligaments: implications for surgical and non-surgical facial rejuvenation. Plast Reconstr Surg. 2023;154(1):95-110.
- 7.Pitanguy I, Ramos AS. The frontal branch of the facial nerve: the importance of its variations in face lifting. Plast Reconstr Surg. 1966;38(4):352-356.
- 8.Boyd CJ, Ceradini DJ. Current trends in facelift and necklift procedures. J Clin Med. 2025;14(12):4273.
Especialitat relacionada: Lifting Facial i Rejoveniment