Toxina botulínica estètica — Producte, material, marcatge i la tècnica zona per zona
Quin producte i com reconstituir-lo, el material que cal, el registre previ, la tècnica i les dosis a cada zona del rostre, i els errors que produeixen cella caiguda, mirada de sorpresa o somriure asimètric.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- La toxina no esborra arrugues: debilita el múscul que les produeix. Tota la resta —dosi, punt, profunditat— surt de saber quin múscul és i en quina capa és.
- La regla que evita la majoria dels disgustos: punxar sempre a 1,5 cm o més per sobre de la cella. Com més a prop de la cella, més probabilitat que baixi.
- La profunditat no és un detall: superficial són 2 mm i profund són 4 mm, i amb això es canvia de múscul i de resultat.
- La sessió no acaba en injectar: retoc a les dues setmanes si cal, i no repetir tractament abans de tres mesos.
- La dosi total orientativa del terç superior és de 50 unitats en home i 40 en dona, i el patró de punts també canvia amb el sexe.
Triar el producte
Les formulacions disponibles no són intercanviables ni convertibles per una regla de tres: cadascuna té la seva pròpia unitat i la seva pròpia dosificació, de manera que un esquema de dosi només és vàlid per al producte en què es va escriure. A la pràctica es treballa sobretot amb vials de 50 i de 100 unitats, i hi ha una consideració clínica que convé tenir present: en pacients amb antecedents autoimmunes es prefereixen les formulacions amb menor càrrega de proteïnes complexants, per la seva menor immunogenicitat teòrica. En paràlisi facial s’ha descrit una diferència de durada entre formulacions a les quatre setmanes, amb avantatge per a les d’efecte més prolongat; en estètica aquesta diferència importa menys perquè l’interval entre sessions ja és llarg, però és una dada a tenir en compte en pacients que refereixen que "els dura poc".
Reconstitució: dues equivalències que cal saber de memòria
| Vial | Diluent | Concentració resultant |
|---|---|---|
| 100 unitats | 2,5 ml de sèrum fisiològic | 4 unitats per cada 0,1 ml en xeringa d’1 ml |
| 50 unitats | 1 ml de sèrum fisiològic, o de lidocaïna a l’1 % si es vol reduir el dolor | 5 unitats per cada 0,1 ml |
El material
- Xeringa d’1 ml amb tancament luer lock: la de rosca evita que l’agulla es deslligui en injectar contra resistència.
- Agulla de 21 G i 40 mm per carregar, i sèrum fisiològic al 0,9 %.
- Agulla de 30 G i 13 mm per injectar: més barata i amb menys pressió d’injecció. Les de 33 G són més còmodes de manejar i més ràpides.
- Marcador blanc: es pinta, s’esborra i es punxa a sobre sense que quedi rastre.
- Per al dolor, crema anestèsica 30 minuts abans a les zones més sensibles, i gel.
- Per al masseter, agulla més llarga i de 31 G, perquè cal arribar a 13 mm de profunditat.
El registre previ, sempre igual
- Vídeo millor que fotoEl vídeo capta la dinàmica, que és del que tracta tot això. Primer el gest suau i després el forçat
- «Somrigui ensenyant els ullals»Explora l’orbicular i les potes de gall
- «Pugi les celles»Explora el frontal: la seva força, la seva extensió lateral i les asimetries
- «Arrufi el front, enfadi’s»Explora la glabel·la i els corrugadors
- Anotar abans de punxarAlçada de les celles, força del frontal, elasticitat de la pell i asimetries prèvies. El que no s’anota abans, després sembla causat pel tractament
- DesprésRetoc a les dues setmanes si cal. No repetir tractament fins passats tres mesos
Quatre regles de tècnica que apliquen a tot arreu
- Bisell cap enfora, tret de les indicacions on s’especifica el contrari.
- Punxar amb el múscul en contracció: es localitza el ventre que produeix l’arruga, que és exactament on ha d’anar el producte.
- Davant una asimetria, més unitats al costat que treballa de més, no menys al que treballa de menys.
- Superficial són 2 mm i profund són 4 mm. Al front es treballa al voltant de 3 mm.
El front: el punt anti-Mefisto i el traçat en W
El problema del front no és relaxar les arrugues horitzontals, que és fàcil: és relaxar-les sense que la cella caigui i sense que s’aixequi en pic. Per això el marcatge comença localitzant el punt anti-Mefisto, que es busca d’una manera senzilla: pressionant amb el dit sobre la glabel·la i observant on queda l’alçada màxima de la cua de la cella. Des d’aquest punt es traça una W que recorre el front. Dos números que fan la resta de la feina: punxar sempre a 1,5 cm o més per sobre de la cella —acostar-s’hi és fer-la caure— i repartir la dosi en 4 unitats als punts superiors i 2 als inferiors, perquè les fibres baixes del frontal són les que sostenen la cella. La profunditat, al voltant de 3 mm.
Les tres variants del front
En l’home, més dosi —al voltant de 4 unitats per punt— i els punts en línies paral·leles en lloc d’en W, perquè l’objectiu és mantenir l’horitzontalitat de la cella, que és un tret masculí. En fronts curts, baixar a 2 unitats per punt: el marge entre relaxar i fer caure la cella és molt més estret quan hi ha menys distància entre la línia del pèl i la cella. I una tercera situació que apareix a les revisions: si es forma una arruga en coma per sobre de la cua de la cella perquè el frontal lateral compensa, es resol amb 2 unitats molt superficials en aquella zona concreta.
Zona per zona: punt, profunditat i dosi
| Zona | On i com | Dosi |
|---|---|---|
| Front | Traçat en W des del punt anti-Mefisto, sempre a 1,5 cm o més de la cella. Profunditat 3 mm | 4 U a dalt, 2 U a baix. En home, 4 U per punt en línies paral·leles |
| Corrugador | Entrar perpendicular i profund a la inserció medial; més superficial a la lateral. Comprovar si el corrugador és llarg o curt | 2,5 a 5 U per punt segons la força del múscul |
| Pròcer | Zona central, profund i amb l’agulla dirigida cap amunt | 2,5 a 5 U |
| Potes de gall | Tres punts: a 1 cm per fora del cant extern, 1 cm per dalt tocant el marge orbitari, i 1 cm per baix. Agulla molt superficial, 2 mm, fins a veure l’habó i en paral·lel | 2 U per punt. Si les potes són llargues, afegir dos punts, un extern i un altre intern |
| Bunny lines | Nasal transvers, un punt a cada costat del dors | 2 U per costat. Si el nas s’eixampla en somriure, afegir un punt a la base de la columel·la |
| Somriure gingival | 1 cm per fora del cartílag alar i 1 cm per sobre de la perpendicular a la comissura. Profunditat 3 mm | 2 a 4 U com a màxim |
| Codi de barres | Orbicular de la boca, introduint només el bisell | 2 U per punt |
| Línies de marioneta | Depressor de l’angle, prop de la mandíbula i a més d’1 cm de la comissura | 2,5 U per costat |
| Bandes platismals | Punts al llarg de la banda només on es veu, separats 1 cm, i superficials | 2 U per punt |
Obrir la mirada sense tocar el frontal
És el gest més elegant de tot el tractament del terç superior, i consisteix a no fer el que sembla obvi. Per elevar la cella no s’estimula l’elevador —no es pot— sinó que es bloquegen els depressors: el corrugador i el pròcer ben infiltrats eleven la porció medial, i un punt a la cua de la cella tocant el marge orbitari elimina l’estirada cap avall de l’orbicular lateral. Amb això s’obre la mirada. L’important és la instrucció negativa: no punxar el frontal mentre es fa això, perquè bloquejar alhora l’elevador i els depressors no eleva res i deixa el front immòbil. És també la raó per la qual, si es tracta el front, cal tractar sempre els depressors per compensar.
Tres precaucions que s’obliden
La primera, a les potes de gall: en pacients amb bosses o mala circulació a l’ullera, no carregar de punts la zona. L’orbicular participa en el drenatge limfàtic i bloquejar-lo empitjora la bossa. La segona, a partir del zigomàtic: paralitzar els músculs d’aquesta zona produeix la cara de Joker, de manera que allà es punxa molt superficial i amb poca dosi, i només al ventre que forma l’arruga. La tercera, la més general: injectar a cada ventre muscular que produeix arruga, i no en un punt teòric, perquè les plaques motores del múscul mímic estan repartides per tot el ventre i no agrupades en una banda.
Indicacions que no són estètiques
| Indicació | Tècnica | Dosi |
|---|---|---|
| Bruxisme i síndrome miofascial | Masseter amb agulla més llarga i de 31 G, a 13 mm de profunditat, sempre lateral al marge anterior. Afegir un punt a l’articulació temporomandibular i un altre al temporal, demanant al pacient que mossegui per localitzar-lo | 50 unitats per costat, repartides en els punts del masseter més 0,1 ml a l’articulació i 0,1 ml al temporal |
| Síndrome de Frey | Infiltració intradèrmica de l’àrea afectada, delimitada prèviament | Segons extensió de l’àrea. És una indicació funcional, no estètica |
| Cicatrius de ferides incises | En suturar, infiltrar la musculatura adjacent per reduir la tensió dinàmica sobre la sutura | Dosi baixa. Enllaça amb la nota de revisió de cicatrius: la tensió és el que eixampla i hipertrofia |
El pacient torna a les dues setmanes descontent
Què és exactament el que no li agrada?
El que convé dir abans de començar
- Que l’efecte no és immediat: comença als pocs dies i assoleix el seu màxim entre les quatre i les sis setmanes.
- Que es revisa a les dues setmanes i que aquest retoc forma part del tractament, no és una correcció d’un error.
- Que les línies ja estàtiques no desapareixen: la toxina evita que se segueixin gravant, però la línia establerta necessita superfície o volum.
- Que si a la mateixa sessió hi ha farciment, l’ordre és primer el farciment amb el seu massatge i després la toxina; si són sessions diferents, primer la toxina.
- I que les asimetries que ja existeixen seguiran existint: per això s’assenyalen i s’anoten abans d’injectar.
Referències
- 1.de Maio M, Swift A, Signorini M, Fagien S. Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable hyaluronic acid fillers: focus on the upper face. Plast Reconstr Surg. 2017;140(2):265e-276e.
- 2.de Maio M, DeBoulle K, Swift A, Peng P, Weiner S. Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable hyaluronic acid fillers: focus on the midface. Plast Reconstr Surg. 2017;140(4):540e-550e.
- 3.de Maio M, Wu WTL, Goodman GJ, Monheit G. Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable hyaluronic acid fillers: focus on the lower face. Plast Reconstr Surg. 2017;140(3):393e-404e.
- 4.Happak W, Liu J, Burggasser G, Flowers A, Gruber H, Freilinger G. Human facial muscles: dimensions, motor endplate distribution, and presence of muscle fibers with multiple endplates. Anat Rec. 1997;249(2):276-284.
- 5.Knize DM. An anatomically based study of the mechanism of eyebrow ptosis. Plast Reconstr Surg. 1996;97(7):1321-1333.
Especialitat relacionada: Estètica Facial