Empelts i implants — D’on treure el material i què fa cadascun
La jerarquia de zones donants i què es pot fer amb cada cartílag, com es prepara un empelt perquè no es distorsioni, el catàleg per funció, el cartílag picat i la fàscia, i el terreny relliscós dels materials al·loplàstics.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- El cartílag septal és sempre la primera opció: resistent, flexible, fi, de gruix variable segons la zona, i permet donar resistència sense afegir volum.
- Cada cartílag fa bé una cosa i malament una altra: l’auricular té curvatura i serveix per a doms i dors, però no dona fragments llargs, rectes ni resistents; el costal sí, però es distorsiona.
- La pell mana sobre la forma de l’empelt: en pell gruixuda gairebé no es veuen les vores; en pell fina qualsevol aresta es transparenta, i allà l’indicat és matxucat o picat, mai una vora viva.
- Dues regles de col·locació que eviten la majoria dels problemes: la butxaca s’ajusta a les dimensions de l’empelt, i l’empelt es fixa sempre, amb fil reabsorbible o amb punts transcutanis temporals.
- El teixit autòleg és sempre el millor material d’implant. Els al·loplàstics tenen indicacions concretes i limitades, i els injectables permanents no en tenen cap al nas.
Per què el cartílag autòleg continua manant
El cartílag autòleg reuneix unes propietats que cap substitut no ha igualat del tot: flexibilitat i fermesa en la proporció adequada per modelar el nas, absència de reacció indesitjable als teixits tous locals, obtenció senzilla amb mínima morbiditat i, sobretot, persistència de forma i mida després d’anys, amb reabsorció molt infreqüent. Aquesta última característica és la que el separa de gairebé tota la resta i la que justifica que s’accepti la morbiditat d’una zona donant abans que recórrer a un material inert. En rinoplàstia s’usa per aportar estructura de suport, volum, cobertura o forma segons la seva consistència, i bona part de l’art està a no confondre aquestes quatre funcions: un empelt pensat per suportar ha de ser rígid i estar ancorat; un de pensat per donar volum ha de ser tou i no transmetre vores.
Les zones donants, per ordre
| Origen | Què dona | Què no dona |
|---|---|---|
| Septal | Fragments rectes, resistents i fins. El gruix varia segons la zona, cosa que permet triar: la part de la unió amb la cresta maxil·lar és la més gruixuda i dona els millors expansors | Quantitat. La regla de la L limita molt el disponible, i en secundàries o després de septoplàstia prèvia sol no quedar res |
| Auricular (conquilla) | Curvatura natural, molt útil per reconstruir l’àrea dels doms i el dors. Abordatge retroauricular amb cicatriu al plec | Fragments llargs, rectes ni resistents: és més fràgil, tou i gruixut que el septal. Per a columel·la cal doblegar-lo o enrotllar-lo, amb el volum conseqüent |
| Costal | Quantitat i resistència. S’usa la porció cartilaginosa de la 8a o 9a costella; les puntes cartilaginoses de la 10a i 11a són especialment adequades per a estaques columel·lars | Comoditat. Més morbiditat, dolor i cicatriu, tendència a la distorsió, i en pacients grans un grau d’ossificació que dificulta el modelatge |
| Excedents alars | En puntes amples amb gran excés d’alars, la porció cefàlica resecada és cartílag propi ja corbat i a mà: serveix d’empelt interdomal, creuat i superposat, suturat a doms i crures intermèdies | Estructura. És un recurs de forma, no de suport |
| Ossi: làmina perpendicular i gepa | Quan no queda cartílag septal, un fragment de la làmina perpendicular de l’etmoide serveix per a una estaca columel·lar o per corregir un col·lapse alar. La gepa òssia resecada es pot aprofitar en hipotròfies lleus de mentó o maxil·la | Flexibilitat. L’os no perdona errors de talla i no s’adapta |
Per què es distorsiona el cartílag, i com evitar-ho
El cartílag té forces internes en equilibri: quan se secciona, la cara que conserva més pericondri i més fibres es contreu i el fragment es corba. És el fenomen que van descriure Gibson i Davis a mitjan segle passat i que continua explicant el 90 % dels empelts costals que es torcen. D’aquí surten les regles pràctiques. Tallar de forma equilibrada, respectant la simetria del fragment respecte a l’eix del cartílag, és la primera i la més important. Esperar 20-30 minuts abans de col·locar-lo permet que la distorsió es manifesti a la taula i no al nas. En els fragments llargs i rectes, una agulla de Kirschner al seu interior neutralitza la tendència a corbar-se. I si el cartílag està angulat i cal aprimar-lo, la resecció es fa sobre la cara còncava, no sobre la convexa: són les fibres d’aquesta cara les que mantenen l’angulació, i treure-les és el que redreça.
Preparar l’empelt abans de col·locar-lo
- ModelatgeLa forma, la mida i la curvatura s’han d’adaptar al defecte, no a l’inrevés. Una safata-tallador ajuda a aconseguir gruixos uniformes —de l’ordre d’1,5 mm per a expansors—
- VoresBisellar o debilitar les vores és el que evita que es dibuixin sota la pell. En pell fina, el bisell no basta: cal matxucar
- CurvaturaIncisions de relaxament a la superfície per redreçar, o per crear una curvatura controlada. Es fan del costat que es vol allargar
- ButxacaSempre que sigui possible, limitada i ajustada a les dimensions de l’empelt. Una butxaca àmplia és un empelt que es mourà
- FixacióInterna amb reabsorbible de 5/0 o 6/0, o externa amb punts transcutanis de monofilament de 4/0 que es deixen sense nuar i es retiren als 2-3 dies
El catàleg, pel que fa cadascun
| Empelt | Funció | Detall pràctic |
|---|---|---|
| Expansor (spreader) | Obre la vàlvula interna i tanca el sostre obert | Uns 25 × 2,5 mm, 1,5 mm de gruix, de la zona més gruixuda del septe. El més resistent, al costat desviat |
| Estaca columel·lar | Unifica el complex de la punta i dona forma i consistència a la columel·la | De l’ordre de 30 × 3 mm. Es fixa només a les crures medials: no controla per si mateixa projecció ni rotació |
| Extensió septal caudal | Controla projecció i rotació amb suport real | Se sutura en continuïtat amb el septe i es reforça amb dos mini-expansors a la zona columel·lar. Es pot tallar sobre un motlle de plàstic per encertar la forma |
| Estructural alar (batten) | Corregeix el col·lapse de la vàlvula externa i la retracció de l’ala amb exposició narinària excessiva | 10 × 2 mm de septe o conquilla, en butxaca subcutània. En retracció moderada se sutura només a la pell; en depressió severa, a l’alar per cefàlic i a la pell per caudal. Si és massa llarg deforma la punta: es retalla el cefàlic |
| De contorn alar (rim graft) | Prevé i corregeix la retracció de la vora alar i l’aspecte pessigat | Tira fina en butxaca just per sota de la vora, no ancorada a l’alar. És un empelt de prevenció barat: es col·loca abans que aparegui el problema |
| De definició de la punta (escut i derivats) | Aporten definició i lluminositat a la punta | Es col·loquen al final, abans del tancament. En pell fina, cartílag matxucat o cobert de pericondri. I la regla d’or: si queden dubtes sobre el seu efecte, retirar-lo |
L’obtenció de costella, pas a pas
- Incisió submamària, que deixa la cicatriu amagada al solc. Calen de l’ordre de 4-5 cm de cartílag.
- Es travessen pell i subcutani fins a la fàscia del recte abdominal, que convé reservar: és material de cobertura excel·lent per al dors.
- Les fibres musculars s’obren verticalment, seguint la seva anatomia, no se seccionen transversalment.
- La dissecció del cartílag és subperiòstica, i el periosti també es pot recollir. S’incideix a banda i banda del segment i s’aixeca en aquest pla.
- Tancament per plans. Val la pena comprovar l’absència de pneumotòrax abans de tancar, omplint el camp de sèrum i demanant una inspiració sostinguda.
Cartílag picat, matxucat i embolicat
Quan el que cal és volum i no estructura, el cartílag es pot picar en fragments de menys d’1 mm i usar-lo com un farciment modelable. És la solució per al dors irregular, el radix baix i les depressions del terç mitjà, i evita el problema clàssic de l’empelt en bloc: la vora visible. El picat solt tendeix a dispersar-se, així que s’embolica: l’embolcall original va ser de material al·loplàstic, però aviat es va substituir per fàscia temporal profunda o del recte abdominal, que és autòloga, no dona reacció i permet modelar el conjunt com un cilindre que es col·loca i s’ajusta amb els dits. En la mateixa línia hi ha l’empelt condroplaquetari, que aprofita els fragments de cartílag que queden barrejant-los amb plasma ric en plaquetes perquè el coàgul els mantingui cohesionats: és especialment útil en secundàries amb poc material disponible. I per a les pells molt fines, el recurs més elegant continua sent el pericondri —del mateix septe, tot i que la seva retirada no és senzilla, o del cartílag auricular o costal— col·locat com una capa de protecció sobre les estructures treballades.
Els teixits tous: fàscia, greix i compostos
- Fàscia i aponeurosi —del SMAS, temporal o fàscia lata— es reabsorbeixen mínimament i serveixen per a seqüeles de la piràmide, sobretot en adherències cutànies amb deteriorament de la qualitat de la pell. El seu inconvenient és la retracció cicatricial, que pot donar irregularitats.
- L’empelt compost condrocutani de la cara anterior de la conquilla aporta consistència i cobertura alhora: és la solució de la retracció alar severa i de part de la reconstrucció nasal. La zona donant es pot tancar amb empelt cutani retroauricular.
- El greix —en bloc, dermogràs o com a lipoempelt— dona volum on falten teixits tous, sobretot amb cicatrius deprimides i pells danyades. La clau tècnica és repartir-lo en múltiples túnels fins a diferents nivells, evitant acúmuls de més de 2-3 mm, que es necrosen pel centre.
- El plasma ric en plaquetes té aquí tres papers diferents: coàgul protector sobre les estructures del dors en pells molt fines, adherent dels empelts matxucats, i fibrolític injectat de forma intradèrmica en secundàries amb pell retreta.
Els implants: on és la línia
La posició raonable és clara: el teixit autòleg sempre es considera primer, i l’al·loplàstic s’indica només quan no es disposa de material propi o quan la seva obtenció seria més cruenta sense millorar el resultat. Amb aquesta condició hi ha indicacions legítimes: per corregir estructures òssies com maxil·la o mentó s’usen sovint pròtesis de silicona sòlida o plaques de politetrafluoroetilè expandit, ambdues definitives i d’extracció senzilla; en la hipotròfia de maxil·la, que limita el resultat de la rinoplàstia perquè deixa la punta amb els fonaments baixos, una placa tallada en triangle sota les ales nasals, introduïda per la incisió transfixiant o pel fre labial, resol el problema amb poca agressió. Per a petits defectes de parts toves i irregularitats caben farciments reabsorbibles —àcid hialurònic, hidroxiapatita—, i de vegades la seva finalitat real no és omplir sinó distendre la fibrosi cicatricial que està adherint la pell a l’os i provocant l’efecte òptic de nas desviat. On no hi ha discussió raonable és en els injectables permanents o no reabsorbibles: desplaçament, infecció, reacció a cos estrany, fibrosi, granulomes amb alteració de la coberta cutània. No tenen indicació al nas.
D’on trec el cartílag
Queda cartílag septal després de respectar el suport en L?
El que cal és suport estructural o forma i volum?
Referències
- 1.Arquero P. Injertos. rinoplastia.eu.
- 2.Arquero P. Implantes. rinoplastia.eu.
- 3.Gibson T, Davis WB. The distortion of autogenous cartilage grafts: its cause and prevention. Br J Plast Surg. 1957;10:257-274.
- 4.Daniel RK. Diced cartilage grafts in rhinoplasty surgery: current techniques and applications. Plast Reconstr Surg. 2008;122(6):1883-1891.
- 5.Erol ÖO. The Turkish delight: a pliable graft for rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2000;105(6):2229-2241.
- 6.Toriumi DM, Josen J, Weinberger M, Tardy ME. Use of alar batten grafts for correction of nasal valve collapse. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;123(8):802-808.
- 7.Rohrich RJ, Raniere J Jr, Ha RY. The alar contour graft: correction and prevention of alar rim deformities in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2002;109(7):2495-2505.
- 8.Kridel RWH, Ashoori F, Liu ES, Hart CG. Long-term use and follow-up of irradiated homologous costal cartilage grafts in the nose. Arch Facial Plast Surg. 2009;11(6):378-394.
- 9.Byrd HS, Andochick S, Copit S, Walton KG. Septal extension grafts: a method of controlling tip projection shape. Plast Reconstr Surg. 1997;100(4):999-1010.
- 10.Daniel RK, Palhazi P. Rhinoplasty: An Anatomical and Clinical Atlas. Cham: Springer; 2018.
Especialitat relacionada: Rinoplàstia