Malposició dels cartílags alars — Punta pinçada, bulbosa i quadrada
L’alteració que cal reconèixer abans d’operar: per què produeix col·lapse valvular, com es veu a la vista frontal i què passa si s’afina una punta sense haver-la diagnosticat.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- És una de les coses més importants a reconèixer abans d’operar: si l’eix de les crures laterals apunta al cantus intern en lloc de a l’extern, hi ha malposició.
- És molt més freqüent del que es pensa: s’ha descrit en dues de cada tres rinoplàsties primàries i en gairebé nou de cada deu secundàries.
- El signe frontal: dues ombres als costats del lòbul, l’anomenada punta en parèntesi.
- Afinar una punta amb malposició no diagnosticada és la via més directa al pinçament alar i al col·lapse de la vàlvula externa.
- La punta pinçada ja no s’accepta. Abans es considerava gairebé normal; avui es considera un defecte que cal corregir.
Què és la malposició primària
En una punta normal, l’eix de les crures laterals es dirigeix cap al cantus extern. En la malposició cefàlica, aquest eix es verticalitza i apunta cap al cantus intern. És una variant anatòmica, no una seqüela: hi és abans que ningú operi. I és determinant perquè un eix mal orientat no pot sostenir la vàlvula nasal externa —formada per la vora alar, la columel·la i el sòl de la narina—, de manera que en la inspiració profunda les parets laterals no ofereixen resistència i tendeixen a col·lapsar-se.
Diagnosticar-la canvia tota l’operació
El signe és a la vista frontal: apareixen dues ombres als costats del lòbul de la punta, el que es coneix com a punta en parèntesi. Trobar-lo obliga a replantejar el pla, perquè el gest que es faria per defecte —afinar la punta resecant cefàlic— és exactament el que l’empitjora. En una punta amb malposició, la resecció convencional produeix pinçament alar i pot acabar en col·lapse valvular. És la raó per la qual aquesta alteració es busca abans de decidir res.
Malposició secundària: el pinçament alar
És un dels problemes més freqüents de la rinoplàstia, i el seu origen habitual és una malposició primària que no es va reconèixer. A la verticalització inicial s’hi suma el descens i la rotació ínfero-interna de la vora caudal de l’alar, que acaba situant-se per sota de la cefàlica. El resultat és una pèrdua de continuïtat entre el lòbul de la punta i l’ala.
Com es veu una punta pinçada
- De front: una ombra o solc anòmal entre el lòbul de la punta i el lòbul alar.
- Les ales perden la seva convexitat natural i la punta sembla continuar-se com un tub cap al dors.
- Des de baix: la punta apareix trilobulada. Com si s’hagués col·locat una pinça al lòbul, entre aquest i les ales.
Els quatre mecanismes que produeixen el pinçament
| Gest | Què provoca |
|---|---|
| Resecció excessiva de la porció cefàlica de les crures laterals | La tira de cartílag que queda és la que resisteix la retracció cutània i cicatricial. Si es rebaixa de més, deixa de resistir i es produeix retracció alar |
| Resecció de mucosa | Crea una retracció cicatricial que altera la posició dels alars des de dins |
| Sutures domals molt estretes | Estrenyen la punta, augmenten la tensió de l’alar i el verticalitzen. Poden deformar el cartílag i deixar la vora alar sense sustentació |
| Apòsit deformant | Modela durant la cicatrització: mal col·locat, fixa el pinçament |
On es reseca canvia cap a on rota
Un detall que decideix el resultat: la resecció de la vora cefàlica pot limitar-se a la porció medial o abastar tota la vora superior. Si es limita a la porció medial, la rotació que es produeix és medial. Si s’estén a tota la vora cefàlica, la rotació és també superior. I el grau de deformitat final depèn de quatre variables: quant es reseca, on, la forma i qualitat dels alars i les característiques de la pell.
Tractament segons el grau
- Primària lleu o moderadaEmpelts prerimals o de contorn alar, que tornen suport a la vora sense desmuntar la punta
- Primària accentuadaReconstruir l’estructura de sosteniment: empelts alars en tauleta, col·locats per sota dels alars o per sobre com a onlay
- Secundària (pinçament establert)Restaurar la continuïtat dels alars mitjançant sutures o empelts de cartílag
- Col·lapse alar extremPot ser necessari un empelt rígid: làmina perpendicular de l’etmoide
Reposicionar el cartílag, no només apuntalar-lo
Quan la malposició és el problema de fons, a més de reforçar la vora pot corregir-se l’eix mateix. Sheen va descriure la mobilització i reposició de les crures laterals, i més tard va optar per resecar-les completament i recol·locar-les caudalment com a empelts lliures. Gunter i Friedman van descriure l’empelt en tauleta de crura lateral, amb o sense reposició, i van comunicar un 95,5 % d’èxit en 88 pacients, indicant-lo també per a concavitat alar, retracció i col·lapse. I s’han descrit reposicions per zetaplàstia de cartílag, seccionant la crura lateral i suturant el segment anterior a la vora caudal del posterior.
L’empelt de contrafort alar i on va
L’empelt de contrafort alar serveix tant per a la vàlvula externa com per a la interna. La clau és la col·locació: es llaura una butxaca al punt de màxim col·lapse de la paret lateral, i l’empelt ha d’abastar des de l’obertura piriforme fins a la porció medial de la crura lateral. Col·locat curt no apuntala res; col·locat fora del punt de col·lapse, tampoc. Per això convé marcar el punt de màxim col·lapse abans d’infiltrar, amb el pacient inspirant amb força.
Punta bulbosa o en bola
És una alteració de posició i de forma alhora. Es caracteritza per crures laterals convexes i dures i per un angle de divergència entre les crures intermèdies menor de 60°. L’aspecte és molt recognoscible: les ombres que produeixen les vores laterals dels cartílags s’assemblen a dos parèntesis als costats de la punta, i la seva evidència depèn del gruix de la pell. Un cas particular és la punta amb convexitat lateral dels alars, que dona el mateix aspecte per un altre camí.
Punta quadrada o en caixa
Alteració primària en què els alars es presenten rígids i amb un angle de divergència entre les crures intermèdies major de 60° —és a dir, amb excés de distància entre els doms—. S’aprecia millor en la visió basal: el lòbul de la punta es veu pla i ample. Com en la bulbosa, una pell fina evidencia les vores dels cartílags. Sovint s’acompanya de crures intermèdies molt llargues i doms durs i rígids, i no és rar trobar-la en rinoplàsties secundàries quan no es va corregir a la primera.
Bulbosa i quadrada: l’angle de divergència les separa
| Punta bulbosa | Punta quadrada | |
|---|---|---|
| Angle de divergència | Menor de 60° | Major de 60° |
| Crures laterals | Convexes i dures | Rígides, amb doms durs |
| Vista clau | Frontal: dos parèntesis | Basal: lòbul pla i ample |
| Gest principal | Corregir rigidesa i curvatura | Aproximar els doms |
Tractament de la bulbosa i la quadrada
- Totes dues exigeixen manipulació directa del cartílag: exposició completa dels alars —combinant incisió prerimal i intercartilaginosa— o rinoplàstia oberta. Una pell gruixuda dificulta el tractament.
- En la bulbosa, corregir rigidesa i curvatura. La rigidesa, amb incisions a les vores o aixafament; la curvatura, amb sutures intradomals o empelts alars en tauleta a manera de fèrula.
- Si la convexitat ve de la forma del cartílag: sutures intraalars —lateral crura spanning suture—, sutures intradomals o secció de les crures laterals.
- En ales molt gruixudes que donen convexitat a la punta: aprimament per incisió directa a l’ala o a la base alar.
- En la quadrada: aproximar els doms amb sutures interdomals i, sovint, debilitar també la seva rigidesa.
Referències
- 1.Arquero P. Alteraciones nasales: posición de los alares. rinoplastia.eu.
- 2.Constantian MB. The boxy nasal tip, the ball tip, and alar cartilage malposition: variations on a theme — a study in 200 consecutive primary and secondary rhinoplasty patients. Plast Reconstr Surg. 2005;116(1):268-281.
- 3.Gunter JP, Friedman RM. Lateral crural strut graft: technique and clinical applications in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1997;99(4):943-952.
- 4.Toriumi DM, Josen J, Weinberger M, Tardy ME. Use of alar batten grafts for correction of nasal valve collapse. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;123(8):802-808.
- 5.Daniel RK, Palhazi P. Rhinoplasty: An Anatomical and Clinical Atlas. Cham: Springer; 2018.
Especialitat relacionada: Rinoplàstia