Musculatura del terç superior — Un elevador contra quatre depressors
Frontal, corrugador, pròcer, depressor superciliar i orbicular: origen, inserció, capa i innervació de cadascun, l’arruga que produeix, i la traducció exacta a punt, profunditat i dosi.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- Tot el terç superior és un elevador sol contra quatre depressors. El frontal puja; el corrugador, el pròcer, el depressor superciliar i l’orbicular baixen.
- D’aquí la maniobra més rendible de tota la toxina: bloquejar els depressors eleva la cella sense tocar el frontal, i sense deixar el front immòbil.
- El frontal no té origen ossi: neix de la galea. És la raó per la qual el seu to depèn de tot el cuir cabellut i per la qual la cella acompanya el front.
- El corrugador canvia de profunditat al llarg del seu recorregut: profund a l’origen, superficial a la inserció. Un sol múscul, dues profunditats d’agulla.
- Les artèries d’aquesta zona són branques terminals de l’oftàlmica, i per tant de la caròtida interna. Aquest és el motiu anatòmic del risc de ceguesa en injectar farciment.
Els cinc músculs, un a un
| Múscul | D’on a on | Què fa i quina arruga produeix |
|---|---|---|
| Frontal | De la galea —sense origen ossi— a la dermis de la cella, entrellaçant-se amb pròcer, corrugador, depressor superciliar i orbicular. Acaba lateralment a la cresta temporal | Únic elevador. Fibres verticals: produeix les arrugues horitzontals del front |
| Corrugador superciliar | Del marge supraorbitari medial, a l’os, a la dermis del terç mitjà de la cella, travessant frontal i orbicular | Porta la cella cap a medial i avall. Fibres horitzontals i obliqües: produeix les línies verticals de l’entrecella |
| Pròcer | De la fàscia sobre l’os nasal i el cartílag lateral superior a la dermis de la glabel·la | Baixa l’extrem medial de la cella. Fibres verticals: produeix la línia horitzontal de l’arrel nasal |
| Depressor superciliar | Del marge orbitari medial, al costat del sac lacrimal, a la dermis medial de la cella. Molt superficial | Deprimeix selectivament el cap de la cella. S’oblida sovint i és responsable de la cella medial caiguda |
| Orbicular de les parpelles | Tres porcions: orbitària, palpebral —preseptal i pretarsal— i lacrimal. Envolta l’òrbita en anell | La orbitària és tancament voluntari i depressor de la cella lateral: produeix les potes de gall. La palpebral és el parpelleig involuntari |
Capa i innervació de cadascun
| Múscul | Capa | Innervació |
|---|---|---|
| Frontal | Capa 3, entre les dues fulles de la galea | Branca temporal, per la cara profunda |
| Corrugador | Profund a l’origen, superficial a la inserció: travessa les capes | Branca temporal |
| Pròcer | Capa 3, superficial | Descrit clàssicament per la branca temporal, encara que algunes descripcions l’atribueixen a la branca bucal |
| Depressor superciliar | Molt superficial, gairebé subdèrmic | Branca temporal |
| Orbicular | Capa 1, la més superficial de totes | Branca temporal a dalt i zigomàtica a baix |
La conseqüència que el frontal no tingui os
És l’únic múscul elevador de la cara que no s’apuntala en l’esquelet: neix d’una aponeurosi mòbil, la galea, que al seu torn es continua amb l’occipital per darrere i amb la fàscia temporal superficial als costats. D’aquí surten tres coses que s’usen a diari. Una: perquè el frontal elevi amb eficàcia necessita que el cuir cabellut tingui tensió, i per això alliberar àmpliament el scalp en un brow lift no només evita tensió al tancament, també canvia el punt de suport. Dues: com que acaba a la cresta temporal, no arriba a la cua de la cella, que queda sense elevador. Tres: com que s’insereix a la dermis entrellaçant-se amb els depressors, no hi ha una frontera neta entre elevar i deprimir a la mateixa cella, i per això la toxina difon amb tanta facilitat d’un a l’altre.
El complex glabel·lar: quatre músculs que fan el mateix
Pròcer, corrugadors, depressors superciliars i la porció medial de l’orbicular funcionen com un sol grup depressor sobre el cap de la cella, i per això es tracten junts. El que els diferencia és la direcció de la seva estirada, i aquesta direcció es llegeix a l’arruga: el pròcer estira cap avall en vertical i deixa una línia horitzontal a l’arrel; el corrugador estira cap a medial i deixa línies verticals. Entendre el grup com una unitat canvia el plantejament de la consulta: el tractament de l’entrecella va deixar de ser una indicació independent per passar a ser part de l’harmonització de la forma i la posició de la cella.
El corrugador és dos músculs pel que fa a profunditat
Neix a l’os i acaba a la dermis, de manera que puja de pla al llarg del seu recorregut. A l’origen medial és profund i cal entrar amb l’agulla perpendicular i a fons; a la inserció lateral és superficial i n’hi ha prou amb un terç d’agulla. Injectar la porció lateral amb la profunditat de la medial és exactament el gest que diposita producte per sota del septe i produeix ptosi de la parpella. Hi ha a més una variant anatòmica que convé explorar abans: existeix un corrugador curt i un corrugador llarg, i aquest últim arriba molt més lateral del que s’espera, de manera que la línia vertical de l’entrecella pot estar produïda per fibres situades fora del punt habitual.
On entrar, com i quant
| Diana | Tècnica i profunditat | Dosi orientativa |
|---|---|---|
| Frontal | Pinçar la pell fins a veure un habó i inserir l’agulla angulada cap amunt, un terç de la seva longitud | 1-2 U en 5 punts i 0,5-1 U en 2 punts opcionals. Dosi mitjana 10 U, total per sota de 20 U |
| Pròcer | Pinçar i inserir mitja agulla, angulada cap amunt, a la zona central | Forma part de les 5 dosis de 4 U de l’entrecella, total 20 U |
| Corrugador medial | Pinçar i inserir l’agulla completa, angulada lateral i cap amunt | 4 U per punt, un punt a cada costat |
| Corrugador lateral | Un terç d’agulla, angulada lateral i cap amunt: aquí el múscul és més superficial | 4 U per punt, un punt a cada costat |
| Orbicular, potes de gall | Un terç d’agulla o subdèrmic, molt superficial. Ulls tancats, agulla sempre dirigida cap enfora i dit protegint la parpella | 4 U en 3 punts per costat, total 24 U. A la pràctica molts baixen a 2 U per punt |
| Elevació de cella | Punts de l’entrecella més l’orbicular lateral: 3 a 4 punts per costat | 2-3 U per punt, 12 U per costat. Total del conjunt al voltant de 44 U |
| Obertura de la fenedura | Punt únic a l’orbicular, molt superficial | 1-2 U per costat, total 2-4 U |
Regles que eviten la cella caiguda
- No infiltrar el frontal lateral a la línia pupil·lar medial. És la regla que més ptosi de cua de cella evita.
- Més dosi a dalt i menys a baix al front: les fibres inferiors del frontal són les que sostenen la cella.
- Estendre els punts prou lateral per no deixar una porció lateral hiperactiva: és el que produeix la cella en pic.
- Per obrir la mirada: un punt a la cua de la cella tocant el marge orbitari, i treballar el corrugador sense tocar el frontal.
- Si apareix una arruga en coma sobre la cua de la cella per un frontal fort, 2 U molt superficials en aquesta zona la resolen.
- Tractar el frontal obliga a tractar també els depressors de l’entrecella i les línies periorbitàries: si no, la cella baixa.
Diferències per sexe i per front
La cella masculina és recta i sobre el marge; la femenina és arquejada, per sobre del marge i amb el pic cap al limbe lateral. Això canvia el patró de punts: en l’home es busca mantenir l’horitzontalitat, amb punts en línies paral·leles i al voltant de 4 U per punt; en la dona s’usa el patró en W, que respecta l’arc. La dosi total del terç superior ronda les 50 U en home i 40 U en dona. I una excepció per anatomia: en fronts curts convé baixar a 2 U per punt, perquè el marge entre relaxar i deixar caure la cella és molt més estret.
Un detall sobre les potes de gall
La zona és molt vascularitzada i és on més equimosis es produeixen, de manera que convé veure els vasos superficials abans de punxar i entrar en paral·lel i molt superficial, a 1 o 2 mm. Hi ha a més una precaució poc citada: en pacients amb bosses o mala circulació a l’ullera, convé no carregar de punts la pota de gall, perquè l’orbicular participa en el drenatge limfàtic de la zona i el seu bloqueig l’empitjora. I un advertiment que cal donar sempre: el tractament no elimina totes les línies d’aquesta zona, sobretot les que ja són estàtiques.
La vascularització, i per què aquí es pot perdre un ull
Les artèries clau del terç superior són la supraorbitària i la supratroclear, que són branques terminals de l’artèria oftàlmica i per tant pertanyen al territori de la caròtida interna; i la temporal superficial, que és branca terminal de la caròtida externa. La conseqüència és directa: un èmbol de farciment introduït a pressió a la supratroclear o la supraorbitària pot retrocedir fins a l’artèria central de la retina i produir ceguesa. No és una complicació de la tècnica: és una conseqüència de l’anatomia, i per això les precaucions aquí no són opcionals. Els nervis acompanyen les artèries: el supratroclear va amb el corrugador i sota la fàscia del frontal cap al front medial i central, i el supraorbitari surt pel seu forat o escotadura i puja sota la mateixa fàscia cap al front anterolateral i el cuir cabellut.
Farciment del terç superior: on i en quin pla
| Zona | Tècnica | Volum i precaució |
|---|---|---|
| Templa | Entrada 1 cm per sobre del marge orbitari lateral i 1 cm lateral a la cresta temporal. Agulla perpendicular fins a l’os, aspirar, bol supraperiòstic molt lent | 0,5-1 ml per costat, fins a 2 ml si el dèficit és greu. Evitar l’artèria i vena temporals superficials, subcutànies. No injectar profund a la fossa baixa o posterior sobre l’arc: hi ha branques de la maxil·lar interna i risc de necrosi del paladar |
| Cella | Dos punts supraperiòstics, començant per l’extrem lateral. Palpar el marge i protegir amb el dit perquè el producte no migri a la parpella | 0,1 ml per punt. Serveix quan la toxina no ha elevat prou la cua. Evitar el forat supraorbitari i no sobrecorregir: dona cella prominent i edema palpebral |
| Front | Sis punts, tres per costat, sempre a més de 2 cm de la cella. La punta ha de recolzar en os, per sota de la galea: aquest és el pla avascular. Aspirar abans de cada punt i massatjar al final | Fins a 0,1 ml per punt. Evitar els paquets supraorbitari i supratroclear i les branques frontals de la temporal superficial. El massatge no és opcional: és el que dona un contorn uniforme |
Precaucions que apliquen a qualsevol injecció aquí
- AbansRetirar el maquillatge, asèpsia amb clorhexidina, povidona o alcohol, i no tractar sobre pell irritada, amb acne actiu o infecció
- AgullaCanviar-la amb freqüència: una agulla roma fa més mal i contamina més. Les de menor calibre entren en vasos més petits, però obliguen a injectar més a poc a poc, que és el que protegeix
- InjectarLent, suau i metòdic, sempre. Aspirar abans de cada bol: no garanteix ser fora del vas, però descarta molts casos
- Si hi ha dubtesEn zones d’anatomia difícil, cànula roma en lloc d’agulla: redueix la injecció intravascular inadvertida
- Si emblanqueixCompromís vascular: hialuronidasa a la zona immediatament, massatge enèrgic i compreses calentes
- OrdreSi es fan en sessions diferents, primer la toxina i després el farciment. Si es fan el mateix dia, primer el farciment amb el seu massatge i després la toxina
Una cella baixa: de qui és el problema?
Està baixa tota la cella o només la cua?
El que aquesta anatomia explica del brow lift
Les tres decisions de la cirurgia de cella surten directament d’aquí. Per què la cua cau primer: perquè el frontal acaba a la cresta temporal i allà només queda l’orbicular, que deprimeix. Per què cal desinserir abans de traccionar: perquè el corrugador i el depressor superciliar ancoren la cella medial a l’os, i una tracció que no els solti els posa en tensió. Per què en l’home cal ser prudent: perquè una cella recta sobre el marge és un tret masculí i elevar-la feminitza. Qui té clar el mapa muscular indica millor, i sobretot sap quan el problema es resol amb una xeringa i quan no.
Com documentar la sessió
- Vídeo abans que foto: és més dinàmic i capta el que la foto perd. Primer gest suau, després forçat.
- Tres ordres que exploren els tres grups: «somrigui ensenyant els ullals» per a l’orbicular, «pugi les celles» per al frontal, «arrufi el front» per a l’entrecella.
- Retoc a les dues setmanes si cal, i no repetir tractament fins passats tres mesos.
- Comprovar i anotar abans d’injectar: alçada de les celles, força del frontal, elasticitat de la pell i asimetries prèvies.
Referències
- 1.de Maio M, Swift A, Signorini M, Fagien S. Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable hyaluronic acid fillers: focus on the upper face. Plast Reconstr Surg. 2017;140(2):265e-276e.
- 2.Freilinger G, Gruber H, Happak W, Pechmann U. Surgical anatomy of the mimic muscle system and the facial nerve: importance for reconstructive and aesthetic surgery. Plast Reconstr Surg. 1987;80(5):686-690.
- 3.Knize DM. An anatomically based study of the mechanism of eyebrow ptosis. Plast Reconstr Surg. 1996;97(7):1321-1333.
- 4.Janis JE, Ghavami A, Lemmon JA, Leedy JE, Rohrich RJ. Anatomy of the corrugator supercilii muscle: part I. Corrugator topography. Plast Reconstr Surg. 2007;120(6):1647-1653.
- 5.Janis JE, Ghavami A, Lemmon JA, Leedy JE, Rohrich RJ. The anatomy of the corrugator supercilii muscle: part II. Supraorbital nerve branching patterns. Plast Reconstr Surg. 2008;121(1):233-240.
- 6.Knize DM. Transpalpebral approach to the corrugator supercilii and procerus muscles. Plast Reconstr Surg. 1995;95(1):52-60.
- 7.Khan TT, Colon-Acevedo B, Mettu P, DeLorenzi C, Woodward JA. An anatomical analysis of the supratrochlear artery: considerations in facial filler injections and preventing vision loss. Aesthet Surg J. 2017;37(2):203-208.
Especialitat relacionada: Estètica Facial