Alteracions del dors nasal — Diagnòstic i plantejament quirúrgic
Geperuda, cifosi i pseudocifosi, nas en sella de muntar, supratip, rinodesviació, V invertida i signe de la destralada: què les causa, com es distingeixen i quin gest corregeix cadascuna.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- Les alteracions del dors són menys nombroses i més senzilles de tractar que les de la punta, però són les més cridaneres: es veuen de lluny.
- Abans de tocar el dors cal buscar tres variants que condicionen el postoperatori: ossos nasals curts, radix baix i vàlvula interna estreta.
- La pseudocifosi no és un excés de dors: és un radix enfonsat. Rebaixar el dors aquí és l’error que deixa un nas curt i esqueletitzat.
- El perfil osteocartilaginós ha de tenir el seu punt més elevat a la unió os-cartílag. Quan no és així apareixen el signe de la destralada i la V invertida.
- En rinoplàstia secundària, la premissa és limitar la correcció al defecte sempre que sigui possible. Reoperar-ho tot multiplica el risc sense millorar el resultat.
Primera bifurcació: sobra o falta dors?
A la vista lateral, el contorn del dors és convex o còncau?
Geperuda, cifosi i pseudocifosi
El pacient en diu «excés de tabic», però convé precisar. Quan el dors convex es presenta com una elevació localitzada parlem de geperuda. Quan és una línia contínua des del radix fins a la punta, de cifosi. En tots dos casos hi ha un excés real d’estructura osteocartilaginosa i l’estudi es fa en la visió lateral.
La pseudocifosi: la trampa més freqüent del dors
Existeix una forma que òpticament imita la cifosi i en què el dors no sobra: la pseudocifosi. La causa no és excés de dors sinó enfonsament de l’arrel nasal. La conseqüència pràctica és directa i cara: si es tracta com una cifosi i es rebaixa el dors, s’obté un nas curt, enfonsat i sense suport, que després exigeix empelts per reconstruir el que no calia treure. El que cal apujar és el radix.
Alteracions del radix
El radix és el punt de la pell on neix el nas i es correspon amb la unió del frontal amb els ossos propis, el nasion. Varia en alçada i en projecció, i influeix tant en la longitud aparent del nas com en la sensació de proximitat o profunditat dels ulls. El punt de referència per jutjar-lo és el plec de la parpella superior: per sobre, radix prominent amb nasion alt; per sota, radix enfonsat amb nasion baix.
Radix: troballa i gest
- Nasion alt (radix prominent)Resecció osteocartilaginosa, amb especial atenció a descendir la inserció dels ossos propis al frontal
- Nasion baix (radix enfonsat)Empelt de cartílag. Comprovar abans si la «geperuda» era en realitat una pseudocifosi
Ossos nasals curts
Reconèixer-los abans d’operar és important perquè la seva fractura pot provocar el col·lapse de la vàlvula superior. En aquests casos pot caldre col·locar empelts expansors de dors per prevenir el col·lapse dels cartílags triangulars, o directament evitar la fractura. És una de les tres variants anatòmiques que cal buscar deliberadament abans de plantejar qualsevol gest sobre el dors.
Nas en sella de muntar
És el defecte contrari: el dors està enfonsat, i pot afectar la porció òssia, la cartilaginosa o totes dues. L’origen congènit és rar; l’habitual és traumàtic, infecciós o quirúrgic —de fet és una de les seqüeles més freqüents de la rinoplàstia—. Sol acompanyar-se de col·lapse del dors i dificultat respiratòria, i això passa tot i que l’angle valvular augmenta per la rotació superior de la punta en perdre el suport dorsal.
Com es produeix una sella de muntar quirúrgica
- Resecció excessiva de la geperuda osteocartilaginosa. La causa més freqüent.
- Enfonsament de l’estructura a la cavitat nasal, més probable si s’ha elevat massa el periosti abans de la fractura.
- Fractura conminuta dels ossos propis.
- Resecció excessiva de la vora anterior del septe.
- Abscés o necrosi septal, que deixa el dors sense suport central.
Sella de muntar: què usar segons la gravetat
| Grau | Material | Via |
|---|---|---|
| Lleu | Làmina fina de cartílag matxucat, microempelt de greix amb agulla, o àcid hialurònic com a solució temporal | Transcutània |
| Moderat | Empelt de cartílag septal o auricular. Els empelts expansors poden fer-se més amples per projectar més enllà de la vora del septe i compensar el descens | Intercartilaginosa unilateral |
| Greu | Cartílag costal, en una peça al llarg del dors o apilat en piràmide i fixat amb sutura irreabsorbible | Transcolumel·lar (oberta), per emplaçar i fixar amb seguretat |
Materials que convé evitar
Els empelts ossis —costal, ilíac, tibial, olècranon o calota— tenen un índex de reabsorció molt alt. Els implants de silicona poden emprar-se en dermis molt gruixudes, però en pell fina s’extrudeixen amb facilitat i s’han d’evitar. El cartílag homòleg conservat suma alta reabsorció, risc de contaminació i implicacions legals. I en l’ompliment de dorsos lleus, no usar material irreabsorbible injectable: les alteracions que produeix a la coberta cutània són definitives. Quan falta material propi queden alternatives raonables: empelts condroplaquetaris, una bossa d’aponeurosi temporal plena de fragments de cartílag, o al·loempelts de dermis liofilitzada.
Supratip prominent: el nas en bec de lloro
El nom s’ha assentat per designar l’augment de volum a la intersecció entre punta i dors, que va des d’una simple pèrdua de definició de la punta fins a la deformitat que anomenem nas en bec de lloro. Apareix en nassos no operats, però és molt més freqüent com a seqüela d’una rinoplàstia prèvia, i és especialment probable en pells gruixudes per retracció cutània exagerada, edema persistent o excés de fibrosi.
Supratip prominent: causa i tractament
| Causa | Què fer |
|---|---|
| Edema persistent o fibrosi | Apòsit compressiu localitzat durant més temps de l’habitual. La infiltració de corticoide és una opció de segona línia i amb precaució: la reabsorció pot ser irregular i deixar asimetries, i l’aplicació superficial produeix atròfia cutània |
| Resecció insuficient de la vora anterior del septe o dels triangulars | Reintervenció per via vestibular: descens del septe anteroinferior i resecció de l’excedent de triangulars |
| Tractament deficient del teixit subcutani o muscular | Lipectomia o miectomia mesurada, preservant al màxim la vascularització cutània del lòbul |
| Pèrdua de projecció de la punta (resecció excessiva de geperuda, dom o mucosa; escurçament de columel·la; secció de les crures laterals) | Rinoplàstia oberta per recuperar projecció o definició: empelt en estaca entre les crures medials o empelt de Sheen |
La via importa al supratip
Sempre que sigui possible s’usa una incisió vestibular —transcartilaginosa, intercartilaginosa o marginal—, per preservar al màxim la vascularització cutània del lòbul, que ja està compromesa per la resecció de fibrosi i de teixit subcutani romanent. Aquesta via sol bastar per descendir el septe anteroinferior, resecar l’excedent de triangulars o empeltar cartílag al dors. La rinoplàstia oberta es reserva per quan a més cal modificar la punta.
Supratip enfonsat
L’alteració contrària: enfonsament de la zona d’intersecció punta-dors. La causa habitual és una resecció exagerada del septe anterocaudal combinada amb unes crures medials altes i resistents. També apareix quan a un supratip previ s’hi suma la resecció excessiva de la vora anterior del septe caudal o de la porció cefàlica dels alars. Es corregeix tractant el supratip —usant el propi teixit excedent per omplir el defecte— o, si no n’hi ha, amb empelts de cartílag o de greix.
Rinodesviació: distingir la real de l’òptica
La rinodesviació reflecteix la posició del septe, i el primer és separar el desviament real de l’efecte òptic que produeixen enfonsaments o prominències de les parets laterals. Quan és real, l’origen sol ser la persistència d’un desviament septal o la mobilització asimètrica dels fragments ossis. El tractament és, segons el cas, una septoplàstia correcta o refracturar i reposicionar les parets; en casos lleus n’hi ha prou amb raspar o dissimular amb empelts de cartílag.
Eixamplament del dors i dehiscència òssia
L’amplada es valora a la base de la piràmide i a l’aresta, i totes dues s’influeixen: una base ampla ho sembla més si l’aresta és fina, i a l’inrevés. Després de resecar el dors osteocartilaginós la vora òssia s’eixampla, cosa que obliga a fracturar i aproximar les parets. Però després de la fractura pot produir-se una dehiscència: la separació d’una o ambdues parets òssies. Es reconeix per un signe molt concret —la pèrdua de continuïtat de la línia que va des de la cella fins al dom— i produeix aplanament de la vora anterior del dors.
Dors ample: causa i correcció
- Osteotomia deficient o incompletaCompletar o repetir l’osteotomia
- Desviament anterior del septe persistentSeptoplàstia adequada: sense corregir el septe, la paret torna a separar-se
- Deformitat del balancíResecar medialment l’excedent ossi abans de fracturar
- Osteotomia massa alta: esglaó lateral visibleRaspat delicat, camuflatge amb empelt de cartílag o greix a les parets laterals, o refractura doble de l’apòfisi ascendent del maxil·lar
Dors en aresta
Parlem de dors en aresta quan la sustentació del dors descansa sobre la vora anterior del septe. És una alteració secundària, provocada per una o diverses d’aquestes tres deficiències: resecció excessiva de la vora anterior dels triangulars, resecció o raspat exagerat de la porció òssia, i resecció insuficient de l’aresta anterior del septe. El tractament depèn de l’objectiu: per separar les parets laterals calen empelts expansors; per descendir la porció mitjana, reduir l’excés de septe anterior; i si la base és ampla, la fractura és imprescindible per equilibrar les dimensions.
V invertida i signe de la destralada
Van gairebé sempre junts i comparteixen mecanisme. El defecte en V invertida és la pèrdua de continuïtat osteocartilaginosa del dors amb estrenyiment de la vàlvula superior, i es deu a la resecció excessiva dels triangulars o a la seva luxació per un raspat poc curós de la porció caudal dels ossos propis: aquest raspat arrenca la delicada unió lligamentosa entre la cara anterior de l’extrem cefàlic dels triangulars i la cara posterior dels ossos propis. El signe de la destralada és una depressió angulada en aquesta mateixa zona de transició, per descens excessiu de la porció caudal dels ossos propis o resecció insuficient de la vora anterocaudal del septe.
La regla que previu totes dues
El perfil osteocartilaginós ha de tenir el seu punt més elevat a la unió entre l’os i el cartílag. Quan aquesta relació es perd —perquè l’os baixa de més o perquè el septe anterocaudal es reseca de menys— apareixen la destralada i la V invertida. I hi ha un escenari que ho fa especialment probable: ossos propis curts amb cartílags alts. En fracturar, els extrems caudals dels triangulars perden sustentació, s’aproximen al septe i poden col·lapsar la vàlvula. En aquests pacients no convé fracturar, o cal col·locar empelts expansors per evitar-ho. Un cop instaurat el problema, si no hi ha alteració funcional sol bastar un empelt de camuflatge; si el pacient respira malament, calen empelts expansors.
Irregularitats del dors
Freqüents en nassos traumàtics i després de rinoplàstia. Les causes són cinc i convé identificar quina abans de tocar: restes òssies, septals o de triangulars; espícules d’os o cartílag; cicatrització òssia alterada en forma d’osteoma o call; fibromes i adherències del teixit subcutani; i empelts mal posicionats o que s’han fet evidents amb el temps. N’hi ha una sisena menys freqüent però important de descartar: la presència d’un cos estrany, siliconomes o vaselinomes. El tractament és l’exèresi, la resecció o el raspat, segons el cas.
En rinoplàstia secundària, el despreniment és diferent
La premissa és que la correcció es limiti al defecte sempre que sigui possible. S’aborda, segons el que calgui, la cara anterior dels triangulars, dels ossos propis o de les apòfisis ascendents del maxil·lar, des de la incisió lateral o sota visió directa si s’obre. I hi ha un detall tècnic que estalvia disgustos: el despreniment és difícil pel teixit cicatricial i es fa preferentment amb bisturí, no amb tisora roma. A més de la fibrosi, cal comptar sempre amb les alteracions de la circulació que va deixar l’operació prèvia.
Referències
- 1.Arquero P. Alteraciones nasales: alteraciones del dorso. rinoplastia.eu.
- 2.Daniel RK, Palhazi P. Rhinoplasty: An Anatomical and Clinical Atlas. Cham: Springer; 2018.
- 3.Piedra Buena IT, Kahn D. Rhinoplasty. In: StatPearls. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2024.
- 4.Saban Y, Daniel RK, Polselli R, Trapasso M, Palhazi P. Dorsal Preservation: The Push Down Technique Reassessed. Aesthet Surg J. 2018;38(2):117-131.
Especialitat relacionada: Rinoplàstia