Les capes de la cara — Organització, continuïtats i pla de treball
La disposició concèntrica en cinc capes i la seva constància en tot el territori cervicofacial, el comportament diferencial del SMAS fix i mòbil, la revisió anatòmica de les capes profundes i el pla de dissecció que se’n deriva.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- El territori cervicofacial manté una organització constant en cinc capes concèntriques. Cada capa canvia de denominació segons la regió, però no de posició relativa.
- Les capes llisquen entre si allà on el teixit arreolar ho permet, i queden unides allà on els lligaments de retenció les fixen. Distingir ambdues situacions és la base de tota la cirurgia de rejoveniment.
- El SMAS presenta dues porcions amb comportament diferent: una de fixa sobre la glàndula paròtide, que tendeix a l’atròfia, i una altra de mòbil per davant, que descendeix i es desplaça medialment.
- Els estudis anatòmics recents han modificat la descripció de les capes profundes: no formen una làmina, sinó una fàscia tridimensional de naturalesa fibrograssa, pel gruix de la qual discorren les estructures nervioses.
- D’aquesta disposició es dedueix el pla de treball: immediatament profund a la capa 3 i superficial a la fàscia profunda, sense buscar plans en el gruix d’aquesta última.
Una disposició constant
La cara i el coll s’organitzen en cinc capes concèntriques disposades de la superfície a la profunditat. El seu interès quirúrgic no rau en la descripció en si, sinó en una propietat notable: l’ordre es manté en tot el territori cervicofacial. Una mateixa capa rep noms diferents segons la regió que s’examini —galea al front, fàscia temporoparietal a la templa, SMAS a la galta, platisma al coll—, però ocupa sempre la mateixa posició relativa respecte a les altres. Aquesta constància permet reconèixer en quin pla s’està treballant en qualsevol punt de la dissecció, sense dependre de la profunditat estimada.
Les cinc capes
La capa 1 comprèn la pell i el teixit cel·lular subcutani. La capa 2 correspon a la hipodermis, travessada pels lligaments de retenció i organitzada en compartiments grassos superficials. La capa 3 és la capa musculoaponeuròtica: el SMAS i els músculs de la mímica que en formen part, entre ells l’orbicular de les parpelles i el platisma. La capa 4 està constituïda per teixit arreolar lax i allotja els compartiments grassos profunds. La capa 5 és la fàscia profunda i el periosti subjacent. Convé retenir des d’ara una asimetria entre elles: les capes 1 a 3 es mobilitzen a la cirurgia; les capes 4 i 5 constitueixen el terra sobre el qual es treballa i allotgen les estructures que cal preservar.
Funció de cada capa i la seva involució amb l’edat
| Capa | Funció | Involució amb l’edat |
|---|---|---|
| 1. Pell i subcutani | Cobertura, color i textura de la superfície | Elastosi solar i arrugues estàtiques. La pèrdua d’elasticitat limita el redrapatge que es pot obtenir |
| 2. Hipodermis i compartiments superficials | Confereix forma a la superfície i transmet a la pell el moviment muscular a través dels seus septes | Desplaçament medial i acumulació per sobre dels lligaments, mecanisme del qual deriven els solcs facials |
| 3. SMAS i músculs de la mímica | Suport estructural i transmissió del moviment. És la capa que es mobilitza i es reposiciona | Pèrdua de suport: la porció fixa s’atrofia i la mòbil descendeix |
| 4. Teixit arreolar i compartiments profunds | Aporta volum i permet el lliscament de la musculatura sobre el pla profund | Atròfia del contingut gras, responsable directa del buidament del pòmul i de la regió periorbitària |
| 5. Fàscia profunda i periosti | Conté i protegeix nervis, vasos i glàndules. Constitueix el límit profund de la dissecció | Reabsorció de l’esquelet subjacent, amb pèrdua del suport sobre el qual es recolzen les capes superficials |
La lectura clínica de la taula anterior és que l’envelliment facial no obeeix a un mecanisme únic. La capa 1 perd qualitat, la capa 2 es desplaça, la capa 3 perd suport, la capa 4 s’atrofia i la capa 5 es reabsorbeix. Un procediment que actuï sobre una sola d’elles corregirà únicament el component que li correspon, cosa que explica per què la reposició de volum i el reposicionament de teixits són gestos complementaris i no alternatius.
El SMAS: límits i continuïtats
El sistema musculoaponeuròtic superficial recobreix la glàndula paròtide i la musculatura facial, i constitueix la capa 3 a la regió de la galta. Les seves continuïtats defineixen la seva extensió real: en sentit cranial es prolonga amb la fàscia temporal superficial i amb la galea aponeuròtica; en sentit caudal, amb el platisma; i en sentit anterior, amb els compartiments grassos profunds. Els seus límits anteriors estan ben establerts: per dalt, el múscul zigomàtic major i el lligament zigomàtic; per baix, el lligament mandibular, ja en territori platismal. Aquesta continuïtat craniocaudal ininterrompuda és la que permet elevar un penjall compost únic des de la regió temporal fins al coll, i la que explica que una tracció correctament aplicada sobre la galta es transmeti a l’angle cervicomentonià.
Dues porcions amb comportament diferent
El SMAS no es comporta de manera homogènia en tota la seva extensió, i aquesta heterogeneïtat té conseqüències directes sobre la tècnica. La porció fixa és la que descansa sobre la glàndula paròtide, fermament adherida a la fàscia parotídia. La porció mòbil és la situada medial a la glàndula, que s’estén fins al múscul zigomàtic major i queda retinguda pels lligaments orbicular, zigomàtic, masseterí i mandibular. Ambdues envelleixen de forma diferent i produeixen signes clínics diferents, com resumeix la taula següent.
| SMAS fix | SMAS mòbil | |
|---|---|---|
| Localització | Sobre la glàndula paròtide | Medial a la glàndula, fins al múscul zigomàtic major |
| Sistema de fixació | La fàscia parotídia | Els lligaments orbicular, zigomàtic, masseterí i mandibular |
| Involució | Atròfia progressiva, amb aparició d’una concavitat lateral | Desplaçament medial juntament amb els compartiments grassos superficials |
| Traducció clínica | Buidament lateral de la galta | Els solcs facials, per detenció del lliscament contra els lligaments |
La conseqüència tècnica
Si el signe que motiva la consulta —el solc— s’origina a la porció mòbil retinguda pels seus lligaments, la dissecció i la tracció de la porció fixa no el corregeixen mentre aquests lligaments romanguin íntegres: es mobilitza el segment que no constituïa el problema i roman ancorat el que sí. D’aquí que la seqüència sigui invariable: primer s’alliberen els lligaments, després es tracciona. Del mateix principi es dedueix per què la plicatura simple del SMAS sobre si mateix, sense obertura ni alliberament previ, ofereix resultats acceptables a curt termini i no els manté a llarg: la tensió recau sobre la pell, l’elasticitat de la qual acaba cedint.
La revisió de les capes profundes
La descripció clàssica presenta la capa 4 com a teixit arreolar lax i la capa 5 com una làmina fascial seguida del periosti, i suggereix per tant l’existència d’un pla de clivatge entre ambdues. Els estudis anatòmics recents no confirmen aquesta separació: capa 4 i capa 5 no són dissociables histològicament i constitueixen en realitat una única estructura, una fàscia profunda tridimensional de naturalesa fibrograssa, organitzada en fulls superficials i profunds que inclouen el full superficial pròpiament dit, la fàscia muscular, la càpsula glandular i la beina caròtida.
Per què aquesta revisió importa al quiròfan
La conseqüència es deriva d’un sol fet anatòmic: les estructures nervioses discorren en el gruix d’aquesta fàscia, no per sota d’ella. Buscar un pla dins la fàscia profunda no constitueix una dissecció més profunda i per tant més segura, sinó exactament el gest que exposa el nervi facial a la lesió. D’això es dedueix el límit del pla de treball: immediatament profund a la capa 3 i superficial a la fàscia, sense progressar cap al seu gruix. Convé afegir un matís sobre els compartiments grassos profunds, que la descripció clàssica atribuïa al SMAS: amb l’excepció de la bola adiposa de Bichat, formen part d’aquesta fàscia profunda i no constitueixen una continuació de la capa 3.
El gruix de la fàscia profunda varia per regions
Un cop establert que la fàscia profunda constitueix el terra de la dissecció, importa saber que no ofereix la mateixa referència en tot el camp quirúrgic. A les regions posteriors —sobre el múscul esternoclidomastoïdal, sobre la càpsula parotídia i a la porció frontal superior— és prima, i el pla superficial a ella resulta fàcil de trobar i de mantenir. A les regions intermèdies —fàscia temporal profunda i fàscia masseterina— assoleix el seu major gruix i constitueix una làmina identificable que serveix de referència fiable de profunditat. A les regions anteriors, on el SMAS ja no existeix com a tal, la fàscia superficial contacta directament amb la profunda i ambdues només es distingeixen per l’orientació de les seves fibres. És, en conseqüència, la zona on amb més facilitat es perd el pla correcte.
Els músculs de la mímica dins l’esquema
Els músculs de l’expressió facial presenten una particularitat que els distingeix de la resta de la musculatura estriada: s’insereixen a la dermis en lloc de fer-ho entre dues estructures òssies. D’aquí que la seva contracció desplaci la pell, i que el seu to, la seva atròfia o la seva denervació es tradueixin de forma immediata a la superfície. Per al cirurgià, la conseqüència rellevant és que la seva innervació arriba a cada múscul per la cara profunda, de manera que una dissecció que es mantingui superficial a la capa 3 no compromet la funció mímica. Un penjall elevat per sobre del SMAS conserva els músculs amb la seva innervació intacta; un d’elevat per sota els mobilitza en bloc, cosa que resulta desitjable quan es busca reposicionar-los i exigeix més precaució en el pla de dissecció. L’estudi detallat de cada múscul, la seva capa i la seva branca nerviosa s’aborda a la secció d’anatomia de la mímica facial.
Què es dedueix d’aquesta anatomia
Les decisions tècniques del lífting —el pla de dissecció, el vector de tracció, els lligaments que cal alliberar i el punt on convé aturar-se— no són opcions independents entre si, sinó conseqüències de la disposició descrita. Reconèixer el pla per l’aspecte del teixit, i no per la profunditat estimada, és el que permet anticipar per què una maniobra segura a la galta deixa de ser-ho un centímetre més endavant. Les notes següents desenvolupen els elements que aquesta introdueix: els compartiments grassos i els lligaments de retenció, que expliquen la formació dels solcs, i el trajecte del nervi facial i de l’auricular major, que delimiten les zones de risc.
Referències
- 1.Mitz V, Peyronie M. The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr Surg. 1976;58(1):80-88.
- 2.Mendelson BC, Wong CH. Surgical anatomy of the middle premasseter space and its application in sub-SMAS face lift surgery. Plast Reconstr Surg. 2013;132(1):57-64.
- 3.Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007;119(7):2219-2227.
- 4.Talei B. The deep plane facelift: anatomy and technique. Facial Plast Surg Clin North Am. 2024.
- 5.Sinclair NR, Coombs DM, Kwiecien G, Zins JE. How to prevent and treat complications in facial aesthetic surgery. Aesthet Surg J Open Forum. 2021;3(1):ojab007.
Especialitat relacionada: Lifting Facial i Rejoveniment