Angiosomes i perforants — Dissenyar el penjall al voltant del vas
El mapa vascular de Taylor i Palmer, els vasos d’estrangulament que expliquen el fenomen de retard, i com localitzar la perforant amb Doppler per dissenyar el penjall des del vas cap enfora.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- El cos s’organitza en uns 40 angiosomes: blocs tridimensionals de pell i teixit profund irrigats per una artèria font. La pell no s’irriga sola.
- Entre angiosomes veïns hi ha vasos d’estrangulament. Són els que permeten que un penjall sobrevisqui un territori més enllà del seu, i els que expliquen el fenomen de retard.
- El gir conceptual: ja no s’escull un penjall i se’n busca el pedicle, sinó que es localitza la perforant i es dissenya el penjall al seu voltant.
- El Doppler manual de 8 MHz costa poc i canvia el disseny. Es marca abans d’infiltrar: la infiltració desplaça el vas i emmascara el senyal.
- A la cara això importa el doble: els territoris són petits, molt anastomosats i el penjall local ben dissenyat evita haver de portar teixit de lluny.
Què és un angiosoma
Taylor i Palmer van descriure el 1987 el resultat d’injectar i radiografiar cadàvers complets, i el que van trobar va reordenar la cirurgia reconstructiva. El cos es divideix en uns 40 territoris vasculars, cadascun irrigat per una artèria font amb la seva vena acompanyant. L’aportació decisiva no és que existeixin territoris —això ja se sabia— sinó que cada territori és un bloc tridimensional: l’artèria irriga la pell i el teixit subjacent, múscul o os inclosos, formant una unitat composta. D’aquí el nom: angiosoma.
Els vasos d’estrangulament: la clau de tot
Els angiosomes veïns no estan aïllats: es connecten per dos tipus de vas. Les anastomosis veritables, de calibre igual al dels vasos que uneixen, i els vasos d’estrangulament, de calibre menor. Aquesta distinció explica tres coses de cop. Per què un penjall pot estendre’s amb seguretat un angiosoma més enllà del seu i no dos. Per què el fenomen de retard funciona: en seccionar parcialment els pedicles, els vasos d’estrangulament es dilaten i el territori capturat s’amplia. I per què la necrosi distal passa just on passa: a la zona d’estrangulament de l’angiosoma següent, no a l’atzar.
Els angiosomes de la cara i quin penjall surt de cadascun
| Artèria font | Territori | Penjalls que sosté |
|---|---|---|
| Facial | Llavi superior i inferior, galta medial, solc nasogenià, ala nasal | Nasogenià, Abbé-Estlander, Karapandzic, penjalls de perforant de l’artèria facial |
| Temporal superficial | Templa, cuir cabellut lateral, regió preauricular | Fàscia temporoparietal, penjalls auriculars en illa, bilobulat axial, Fricke |
| Oftàlmica | Front medial, glabel·la, dors nasal, parpelles, cantus medial | Paramedià frontal sobre la supratroclear, glabel·lar, dorsal nasal |
| Infraorbitària | Galta medial i parpella inferior | Avançament de galta, contribució al rotatori de Mustardé |
| Occipital i auricular posterior | Cuir cabellut posterior i regió retroauricular | Penjall retroauricular en illa, empelts de pell total de la zona |
Dos tipus de perforant, dos comportaments
La perforant és el vas que travessa des del pla profund fins a la pell, i hi ha dues maneres de fer-ho. Les directes o septocutànies discorren per un envà intermuscular i arriben a la pell sense travessar múscul: són més fàcils de disseccionar i donen pedicles més llargs. Les indirectes o musculocutànies travessen el ventre muscular, cosa que obliga a una dissecció intramuscular meticulosa però permet aixecar el penjall sense sacrificar el múscul. A la cara predominen les primeres i els trajectes són curts, cosa que fa la dissecció més ràpida però deixa menys marge d’error: una perforant seccionada a la cara no té tantes suplents com a la cuixa.
El gir: del penjall al vas, o del vas al penjall
Durant dècades el raonament va ser: trio un penjall descrit, i vaig a buscar el seu pedicle on el llibre diu que és. El concepte de penjall d’estil lliure, formulat per Wei i Mardini el 2004, inverteix l’ordre: es localitza primer una perforant, i el penjall es dissenya al seu voltant. La conseqüència és alliberadora: qualsevol zona amb una perforant identificable pot ser zona donant, i el disseny s’adapta al defecte en lloc del revés. Aplicat a la cara, això és el que ha convertit els penjalls locals en una cosa més precisa que un repertori de figures geomètriques.
Localitzar la perforant amb Doppler: com es fa
- 1. QuanAbans d’infiltrar i amb el pacient en la posició en què s’operarà. La infiltració desplaça el vas i el vasoconstrictor apaga el senyal
- 2. SondaDoppler manual de 8 MHz per a vasos superficials. Gel abundant i pressió mínima: prémer col·lapsa la perforant i la fa desaparèixer
- 3. EscombratgeRecórrer la zona donant en dues direccions perpendiculars i marcar cada senyal amb un punt, no amb una creu gran
- 4. DiscriminarDistingir la perforant del vas axial profund que discorre per sota: la perforant dona un senyal puntual i breu; el vas axial, un senyal continu al llarg d’un trajecte
- 5. DissenyarSituar la perforant al punt de pivot, no al centre del penjall, i comprovar que l’arc de rotació arriba al defecte sense tensió ni acodament
- 6. Pla BMarcar més d’una perforant abans de començar. Si l’escollida no serveix en obrir, es canvia de disseny sense haver perdut la zona donant
El que el Doppler manual no diu
Convé conèixer els seus límits per no confiar-hi de més. El Doppler manual detecta flux, no calibre: un senyal fort no garanteix una perforant de mida útil, i dona falsos positius per vasos axials profunds que discorren per sota. Tampoc informa de la direcció del flux ni del trajecte intramuscular. El dúplex color sí que aporta calibre, velocitat i recorregut, i l’angio-TC un mapa complet, però per a la majoria de penjalls locals facials el manual n’hi ha prou si se’n coneixen les limitacions. La regla pràctica: el Doppler orienta el disseny, la dissecció el confirma, i per això es marca sempre una alternativa.
Què canvia en el penjall local facial
Aplicat a la cara, el raonament per perforants modifica tres coses concretes. Primer, el punt de pivot deixa de triar-se per geometria i passa a triar-se per vascularització: un rotatori el pivot del qual coincideix amb una perforant identificada tolera arcs que d’altra manera serien temeraris. Segon, permet penjalls en hèlix sobre una perforant única, que roten fins a 180° i tanquen defectes amb pell de color i gruix idèntics sense necessitat de dos temps. I tercer, justifica aprimar: si l’aportació entra per un punt conegut, la resta del penjall pot afinar-se perquè encaixi en una parpella o en una ala nasal sense comprometre la viabilitat.
Regles que es dedueixen del mapa vascular
- Un angiosoma més, no dos. Estendre el penjall un territori adjacent és raonablement segur; dos, és on apareix la necrosi distal.
- Creuar una línia d’estrangulament es paga. Si el disseny hi obliga, valorar un retard quirúrgic previ.
- El retard no és una antigalla: és la manipulació deliberada dels vasos d’estrangulament, i continua sent la manera més fiable d’ampliar un territori en teixit compromès.
- En el fumador i en l’irradiat, el mapa no val igual. La microvasculopatia redueix la capacitat de dilatació dels vasos d’estrangulament, i el territori real és menor que l’anatòmic.
- Reconstruir subunitat, no defecte, continua sent el principi estètic; el mapa vascular diu des d’on es pot fer sense arriscar el penjall.
Referències
- 1.Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. Br J Plast Surg. 1987;40(2):113-141.
- 2.Houseman ND, Taylor GI, Pan WR. The angiosomes of the head and neck: anatomic study and clinical applications. Plast Reconstr Surg. 2000;105(7):2287-2313.
- 3.Wei FC, Mardini S. Free-style free flaps. Plast Reconstr Surg. 2004;114(4):910-916.
- 4.Hallock GG. Doppler sonography and color duplex imaging for planning a perforator flap. Clin Plast Surg. 2003;30(3):347-357.
- 5.Papel ID, ed. Facial Plastic and Reconstructive Surgery. 4th ed. New York: Thieme; 2016.
Especialitat relacionada: Reconstrucció Facial Complexa