Revisió de cicatrius facials — Tècniques, dermoabrasió i làsers
Quan i com revisar una cicatriu facial: anàlisi, moment, tècniques excisionals i d’irregularització, dermoabrasió pas a pas —inclòs l’ús del motor dental i quina fresa triar— i quin làser està indicat en cada tipus de cicatriu.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- L’objectiu és camuflar, no esborrar. Una cicatriu no es pot eliminar del tot, i el pacient ho ha de saber abans d’acceptar la revisió.
- La primera pregunta no és quina tècnica, sinó quan: la majoria de cicatrius milloren soles durant el primer any de maduració.
- El que no millora amb el temps —la desalineació d’un punt de referència i l’orientació perpendicular a les línies de tensió— justifica intervenir abans.
- La dermoabrasió és el gest que més rendibilitat dona per la seva senzillesa: anivella, canvia la textura i fon la cicatriu amb la pell veïna. Es pot fer amb motor dental i freses de diamant.
- El làser no és un de sol: cada diana demana una longitud d’ona diferent. L’eritema i el relleu responen al colorant polsat; la textura, al fraccionat ablatiu; el pigment, als Q-switched.
El que depèn de nosaltres i el que no
L’aspecte final d’una cicatriu depèn de la seva orientació, la quantitat de teixit perdut, la seva localització a la cara, l’edat del pacient, la seva salut de base, la seva predisposició genètica a cicatritzar malament, la tècnica de tancament i l’aparició de complicacions durant la cicatrització. Convé separar-los en dues columnes: la posició, la pèrdua de teixit, l’edat, la genètica i la salut escapen al cirurgià; la tècnica de tancament i la prevenció de complicacions no. Aquí és on es decideix bona part del resultat, i per això la millor revisió de cicatrius és la que no cal fer.
Què fer a la primera reparació per no haver de revisar després
- Ferida neta: retirar cossos estranys i irrigar amb sèrum salí estèril, que redueix de manera demostrada el recompte bacterià.
- Desbridament conservador: només allò clarament desvitalitzat. En cremades costa saber al principi quin teixit és viable, i el que es treu ja no torna.
- No reorientar la ferida d’entrada. Les irregularitats del traç ajuden a camuflar, i el teixit veí convé conservar-lo per si cal un segon temps.
- Tancament per plans si la lesió passa del subcutani, amb desenganxament suau si cal per afrontar sense tensió: la tensió és el que eixampla i hipertrofia.
- Ambient humit: pomada antibiòtica o apòsit oclusiu sobre la superfície de la ferida.
La cicatriu ideal i les que demanen revisió
La cicatriu ideal és estreta, plana, al mateix nivell que la pell del voltant i del mateix color. És dins o paral·lela a les línies de tensió relaxada de la pell i, si és possible, en una unió entre subunitats estètiques. No tracciona ni plega la pell veïna. A partir d’aquí, la indicació de revisió surt per descart: hipertròfica, eixamplada, deprimida, perpendicular a les línies de tensió, amb brida, amb deformitat en trampeta, que desalinea un punt de referència —cella, vermelló, vora alar— o que interfereix amb la funció. Un cas concret mereix nota a part: la cicatriu estreta, ben orientada, però hipertròfica, pot respondre només amb triamcinolona intralesional, sense cirurgia.
Un gest d’exploració que s’oblida
Abans de planejar res, mirar totes les cicatrius antigues del pacient, no només la que consulta. La tendència a hipertrofiar o a formar queloide sol estar escrita en ferides prèvies —una cesària, una apendicectomia, un pírcing—, i detectar-la canvia el pla: canvia el moment, canvia si s’associa corticoide o pressió des del principi, i de vegades canvia la resposta, que pot ser no operar.
El moment: esperar l’any, tret d’excepcions
Totes les cicatrius tendeixen a millorar espontàniament després d’un període de maduració d’aproximadament un any. El pacient gairebé sempre ho vol abans, així que el criteri el donen les característiques de la cicatriu, no la pressa. Si és recent, estreta, plana, dins les línies de tensió i només eritematosa, convé reavaluar-la madura: l’eritema se’n va sol. Si té trets clarament desfavorables —sobretot desalineació d’un punt de referència, que no es corregeix amb el temps— la revisió precoç sí que compensa. I hi ha un tercer grup: les revisions menors, dermoabrasió i làser, que es poden fer ja a les 8 setmanes de la reparació inicial.
Per què la dermoabrasió precoç té lògica
Hi ha dos arguments i mereixen distingir-se. El primer és teòric: a les 8 setmanes l’activitat fibroblàstica encara és alta i la remodelació la podria aprofitar. El segon és pràctic i més sòlid: en aquest moment la cicatriu encara està eritematosa, i la dermoabrasió produeix per si mateixa un eritema transitori important. Fer-la aviat superposa els dos períodes d’envermelliment en lloc d’encadenar-los, de manera que el pacient passa menys temps total amb la cara vermella.
Algoritme de decisió davant una cicatriu
És hipertròfica o és un queloide?
Està deprimida o contreta?
Està mal posicionada, o desalinea un punt de referència?
Quant fa i com d’ampla és?
Tècniques excisionals: reposicionar, extirpar, extirpar per parts
La reposició aprofita que moltes cicatrius són a prop d’un lloc on es veurien menys. L’exemple clàssic és la cicatriu preauricular visible després d’un lifting o una parotidectomia, que sovint es pot portar al costat del tragus i desapareix. L’excisió fusiforme simple és ideal per a cicatrius curtes o de diàmetre petit; els angles han de quedar entre 30 i 60 graus, perquè per sobre de 60 apareix un con de teixit sobrant que obliga a una M-plàstia o a allargar la ferida. I si l’extrem del fus amenaça d’envair una altra unitat estètica, la M-plàstia escurça l’el·lipse sense sacrificar el tancament.
Excisió seriada: com s’encadena
- QuanQuan la cicatriu o la lesió és massa gran per tancar en un sol temps: cicatrius cobertes amb empelt i seqüeles de cremada
- Primer tempsIncisió dins la cicatriu, en un dels seus marges. Desenganxar vores, extirpar una porció després d’avançar i tancar
- Interval8 a 12 setmanes, el temps que la pell necessita per distendre’s. Repetir el gest amb la incisió de nou dins la vora cicatricial
- Últim tempsExtirpar la cicatriu restant i afrontar pell normal amb pell normal: en línia recta, en W-plàstia o en línia trencada
- Fins on arribaLa capacitat de distensió de la pell és enorme: s’han extirpat en sèrie defectes que cobrien fins a la meitat del front
Les tres formes d’irregularitzar una cicatriu
| Tècnica | Què fa | Quan triar-la |
|---|---|---|
| Z-plàstia | Irregularitza i allarga. Transposa dos triangles al voltant de la cicatriu, que fa de membre central; la nova orientació queda perpendicular a l’original | Cicatriu contreta, brida, trampeta. És l’única que aporta longitud |
| W-plàstia | Irregularitza sense allargar. Extirpa triangles successius a banda i banda i avança cadascun al seu defecte oposat; no hi ha transposició | Cicatriu perpendicular a les línies de tensió, de longitud moderada. En cicatrius llargues és pitjor que el tancament en línia trencada |
| Tancament geomètric en línia trencada | Sèrie de triangles, rectangles, trapezis, semicercles i quadrats alternats a l’atzar en una vora, i la seva imatge especular a l’altra | Cicatriu llarga que travessa una unitat estètica, com la galta. L’ull no pot seguir un patró que no es repeteix |
Números que cal tenir al cap
- Z-plàstia: angles de 30° allarguen un 25 %, de 45° un 50 % i de 60° un 75 %. Són xifres teòriques, però ordenen l’elecció.
- Els membres de la Z han de fer menys d’1 cm perquè la mateixa Z es camufli.
- En el tancament en línia trencada, els braços han de fer menys de 6 mm: per sobre d’això l’ull els segueix.
- Z-plàstia d’angles desiguals: el penjall d’angle menor rota més, i serveix per portar teixit a una zona deficitària.
- La Z-plàstia allarga: cal anticipar cap a on. Una Z sobre una cicatriu vertical de front prop de la cella pot acabar desplaçant la cella.
Dermoabrasió: què fa realment
La dermoabrasió retira l’epidermis i part de la dermis papil·lar, i la superfície es reepitelitza des de l’epiteli del voltant i des dels annexos —fol·licles i glàndules sebàcies— que queden a la dermis. Aquest és el motiu pel qual no es pot baixar indefinidament: si es destrueixen els annexos, no hi ha des d’on reepitelitzar. L’efecte sobre la cicatriu és triple: anivella un relleu, canvia la textura i fon la vora amb la pell veïna. I hi ha un efecte biològic afegit: l’agressió controlada de la dermis papil·lar indueix neocol·lagen i reorientació de les fibres.
Com saber a quina profunditat sóc
| Pla | Què es veu | Què significa |
|---|---|---|
| Epidermis | Superfície blanquinosa, sense sagnat | Encara és poc. Continuar |
| Dermis papil·lar | Sagnat puntiforme, en punts fins i uniformes | És el punt de referència clàssic i l’objectiu mínim |
| Dermis reticular superficial | Sagnat més confluent i fibres de col·lagen paral·leles de color camussa | Profunditat ideal per a una cicatriu. Aquí cal parar |
| Dermis reticular profunda | Fibres blanques desfilagarsades | Massa. A partir d’aquí es cicatritza i es despigmenta |
La dermoabrasió pas a pas
- AbansAnestèsia local o bloqueig; en cara completa, tumescent, sedació o general. Antisèptic segur per a l’ull. Mascareta i pantalla facial per a tot l’equip: l’aerosol és sang
- Marcar i tensarMarcar l’àrea. La pell ha de quedar tensa i ferma, subjectada per un ajudant: sobre pell fluixa la fresa salta i la profunditat es descontrola
- DireccióMoure la peça de mà perpendicular al sentit de gir de la fresa: és el que més control dona. Sobre la cicatriu, aplicar perpendicular i oblic al seu eix
- RecorregutFresa de diamant: vaivé. Raspall de filferro: un sol sentit. Tractar una subunitat cada cop i difuminar les vores
- AturarEn aparèixer sagnat puntiforme confluent i fibres color camussa. Mai fins a les fibres blanques desfilagarsades
- DesprésGasa amb sèrum, pomada oclusiva i cura diària. La reepitelització triga 1 a 2 setmanes; l’eritema, fins a dos mesos
Quina punta usar i a quina velocitat
| Punta | Com agredeix | Velocitat i ús |
|---|---|---|
| Fresa de diamant fina | Fricció amb micropartícules de diamant. Molt controlable | Àrees petites, pell delicada i cicatrius superficials. És la punta amb què començar |
| Fresa de diamant gruixuda | Igual, amb gra més gran: retira més per passada | Cicatrius profundes i cara completa. Evitar-la a la parpella i l’ala nasal |
| Raspall de filferro | Microlaceracions, no fricció. Filferros de 2-3 mm que penetren amb pressió mínima | Més agressiu i menys perdonador. No superar 25.000 rpm. No és la punta per començar |
| Paper de vidre estèril o malla abrasiva | Abrasió manual, enrotllada al dit o en una xeringa | Sense motor. Per a retocs puntuals i per difuminar la vora entre zona tractada i no tractada |
El motor dental com a dermoabrasor
El micromotor quirúrgic dental serveix, i en cirurgia maxil·lofacial ja és al quiròfan. Tres precisions. Primera: freses de diamant, no de carbur de tungstè. Les de carbur tallen, les de diamant abrasionen; usar-ne una de tall sobre la pell és exactament l’error que cal evitar. Segona: la velocitat és molt menor que al dermoabrasor clàssic —s’ha descrit abrasió fina amb fresa de diamant a 2.000-3.000 rpm, davant les 12.000-15.000 rpm habituals d’un dermoabrasor dedicat—; amb menys velocitat cal més pressió, i és aquí on es perd el control si es va de pressa. Tercera: triar la forma segons la lesió —con, cilindre, bala, pera, roda— perquè aquest és justament l’avantatge: hi ha més formes i mides disponibles, són barates i són autoclavables, cosa que permet tractar àrees petites o de contorn difícil sense envair la pell sana del voltant.
Errors que es paguen cars
Les esponges i compreses, lluny de la fresa en marxa: si una gasa s’enganxa, s’enrotlla a l’eix i arrossega la pell amb ella. Pell fina, amb fresa fina o amb res: a la regió periorbitària les puntes gruixudes o de filferro tenen risc real d’abrasió profunda o de gruix complet. Compte a les zones de pell fluixa: parpella, llavi i ala nasal, on no es pot tensar bé. I els refrigerants cutanis ja no s’usen a la majoria de consultes des que es va prohibir el freó, així que la fermesa ha de venir de la tracció, no del congelat.
A qui no abrasionar, i com preparar la resta
- Herpes simple actiu: contraindicació. Ha de portar 6-8 setmanes inactiu. Amb antecedent, profilaxi antiviral des de 2 dies abans fins a 2 setmanes després; hi ha qui la dona a tots els pacients.
- Isotretinoïna: clàssicament s’exigia un any lliure abans d’una dermoabrasió mecànica profunda, per atròfia del fol·licle pilosebaci i risc de cicatriu atípica. La revisió sistemàtica amb consens del 2017 va relaxar el criteri i admet que l’abrasió manual o la microdermoabrasió poden ser segures; convé decidir-ho cas a cas.
- Fototip: és més segura en Fitzpatrick I i II. Del III endavant puja el risc d’hiper i hipopigmentació, i cal sospesar-ho amb el benefici esperable.
- Preparació de la pell: fotoprotecció estricta dos mesos abans, hidroquinona al 4 % durant 2-4 setmanes per reduir la discromia, i retinoide tòpic des d’un mes abans per accelerar la reepitelització.
- Acne actiu: contraindicació relativa, per risc d’infecció postoperatòria.
Quin làser per a quin problema
| Problema | Làser | Per què |
|---|---|---|
| Cicatriu vermella, hipertròfica, que pica o crema | Colorant polsat (585-595 nm) | Diana vascular: redueix l’eritema i també el gruix, i alleuja la pruïja i l’ardor. Es pot començar precoçment |
| Cicatriu hiperpigmentada o fosca | Q-switched | Diana melànica: fragmenta el pigment sense ablacionar la superfície |
| Textura irregular, relleu, cicatriu deprimida | CO₂ o erbi, avui sobretot en mode fraccionat | Resurfacing ablatiu. Se li atribueix major reorganització del col·lagen que a l’abrasió mecànica; els patrons d’escàner permeten ablacionar selectivament al voltant d’una depressió per anivellar-la |
| Cicatriu de cremada, hipertròfica i extensa | Combinació de colorant polsat i fraccionat ablatiu | Les revisions sistemàtiques recents troben que tots dos per separat funcionen de manera equivalent, i que la combinació aconsegueix la major magnitud d’efecte i en menys sessions |
Làser o dermoabrasió: el matís que decideix
L’argument a favor del làser és la reorganització del col·lagen. L’argument en contra és el dany tèrmic: afegeix una variable que fa la profunditat de penetració menys predictible que en l’abrasió mecànica, on la profunditat es llegeix directament en el color del llit. Les tecnologies d’escàner han fet el resultat força més consistent, però el matís continua sent vàlid, i explica per què la dermoabrasió no ha desaparegut: en un cirurgià amb la mà feta, un llit que es llegeix és més fiable que un paràmetre que es programa.
Farciments: el que aporten i el que no
Els farciments dèrmics —àcid hialurònic, col·lagen— eleven una cicatriu deprimida injectats sota seu. La seva virtut és que són immediats i reversibles; el seu límit, que són temporals: l’efecte dura de l’ordre de 2 a 6 mesos. Serveixen bé com a prova diagnòstica —ensenyar al pacient quin aspecte tindria corregit el defecte— i com a solució de manteniment, però no substitueixen un empelt dermogràs quan el que cal és volum estable. L’empelt dermogràs, pres d’abdomen o regió supraclavicular, dona millor longevitat i previsibilitat que l’empelt de greix lliure sol, i es pot col·locar amb o sense extirpar la cicatriu suprajacent.
Postoperatori i vigilància
- Primera setmanaPomada antibiòtica sobre la sutura o la superfície abrasionada. Després de làser, apòsit oclusiu o semioclusiu —la mateixa pomada o la vaselina serveixen
- Retirada de puntsA la setmana, tret de cicatrització compromesa
- 48-72 horesVigilar infecció: crosta melicèrica suggereix estafilococ; dolor desproporcionat, herpes
- Dia 5-7Retard de cicatrització amb exsudat, edema o picor: pensar en Candida
- Dia 10Teixit de granulació persistent = senyal d’alarma. Buscar infecció, dermatitis de contacte o causa sistèmica
- Setmanes següentsSi apareixen signes d’hipertròfia: triamcinolona 10 mg/mL intradèrmica, pressió mecànica o làmines de gel de silicona. El làser precoç també ajuda
La seqüència que més rendeix
La dermoabrasió no competeix amb la cirurgia: la completa. L’esquema amb millor rendiment és fer primer la revisió que reorienta o irregularitza —Z-plàstia, W-plàstia, tancament en línia trencada— i afegir dermoabrasió a les 8 setmanes com a segon temps, per anivellar el relleu residual i fondre les vores. Pensar-la des del principi com a part del pla, i no com a rescat quan el resultat no convenç, canvia força el que es pot oferir al pacient.
Referències
- 1.Kokoska MS, Thomas JR. Scar revision. En: Papel ID, ed. Facial Plastic and Reconstructive Surgery. 4.ª ed. Nueva York: Thieme; 2016. p. 19-24.
- 2.Thomas JR, Somenek M. Scar revision review. Arch Facial Plast Surg. 2012;14(3):162-174.
- 3.Bedford L, Hemmerich C, Daveluy S. Skin resurfacing dermabrasion. StatPearls. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2023.
- 4.Gupta S, Jangra RS, Gupta S, Mahendra A. Precision dermabrasion of small areas of vitiliginous skin using dental diamond burs. J Cutan Aesthet Surg. 2021;14(2):220-222.
- 5.Nelson BR, Metz RD, Majmudar G, et al. A comparison of wire brush and diamond fraise superficial dermabrasion for photoaged skin. J Am Acad Dermatol. 1996;34(2):235-243.
- 6.Zisser M, Kaplan B, Moy RL. Surgical pearl: manual dermabrasion. J Am Acad Dermatol. 1995;33(1):105-106.
- 7.Spring LK, Krakowski AC, Alam M, et al. Isotretinoin and timing of procedural interventions: a systematic review with consensus recommendations. JAMA Dermatol. 2017;153(8):802-809.
- 8.Oliaei S, Nelson JS, Fitzpatrick R, Wong BJF. Laser treatment of scars. Facial Plast Surg. 2012;28(5):518-524.
- 9.Sobanko JF, Alster TS. Laser treatment for improvement and minimization of facial scars. Facial Plast Surg Clin North Am. 2011;19(3):527-542.
- 10.Li P, Zhang Q, Tao C, Liang H. Pulsed dye laser, fractional CO2 laser, or combination for burn scar treatment: a systematic review. Lasers Med Sci. 2025;40(1).
- 11.Ghassemi M, Mireshghollah P, Jafarzadeh A, et al. Evaluating the combination and comparison of ablative fractional lasers with pulsed dye laser for treating hypertrophic scars: a systematic review. Lasers Med Sci. 2025;40(1).
Especialitat relacionada: Reconstrucció Facial Complexa