Lipofilling facial — Processament, pla d’infiltració i territoris contraindicats
Els quatre productes que s’obtenen segons el processament, la línia que separa l’efecte tensor del volumètric, el pla corresponent a cada regió, els dos territoris contraindicats i el fonament biològic de la reabsorció.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- El teixit adipós no constitueix un producte únic: el processament determina quatre preparacions diferents, cadascuna amb el seu pla d’infiltració i la seva indicació.
- El nanofat no té adipòcits viables: aporta la fracció vascular estromal i les seves cèl·lules mare mesenquimals, de manera que el seu efecte és sobre la qualitat de la pell i no volumètric.
- La línia dels lligaments delimita dos efectes oposats: lateral a ella el producte tensa, medial a ella aporta volum.
- Existeixen dos territoris contraindicats: la galta inferior amb els solcs, i la meitat anterior de la basilar mandibular entre la línia de marioneta i el prejowl.
- La reabsorció d’un terç a la meitat del volum als primers 6 a 12 mesos respon al comportament biològic de l’empelt lliure i s’ha d’integrar a la planificació.
El fonament de la indicació
La distribució del volum facial es modifica amb l’edat seguint un patró recognoscible: el contorn juvenil s’aproxima a un triangle de base superior i l’envellit a un triangle de base inferior. Aquest canvi de forma resumeix les troballes que constitueixen l’objecte del tractament: atròfia temporal, descens de la cua de la cella, solc lacrimal i bosses palpebrals, descens del compartiment malar amb accentuació del solc nasolabial i del prejowl, atròfia labial, acumulació submentoniana amb obertura de l’angle cervicomentonià i atròfia preauricular. Davant d’ells existeixen tres eines de mecanisme diferent: el lífting reposiciona, els farciments comercials aporten volum de durada limitada, i l’empelt gras aporta volum autòleg amb capacitat regenerativa.
Una precisió ordena la indicació i evita l’aport innecessari: s’ha documentat mitjançant anàlisi tridimensional que la tracció vertical del SMAS del terç mitjà restitueix per si sola el volum d’aquesta regió, sense necessitat de farciment addicional. La conseqüència és que no tota troballa que s’interpreta com a dèficit volumètric ho és en realitat; part d’ella correspon a desplaçament i es corregeix reposicionant.
La línia que determina l’efecte del producte
La mateixa línia de lligaments que en cirurgia indica on alliberar determina, en medicina estètica, quin efecte produirà el material infiltrat. El seu traçat va de la cresta temporal al cant lateral, segueix el lligament zigomàtic i assoleix el mandibular. Lateral a aquesta línia el producte exerceix efecte tensor; medial a ella, efecte volumètric. D’aquest principi se’n deriven dues contraindicacions. La primera afecta la galta inferior i els solcs nasogenià i melolabial: l’aport en aquest territori produeix una plenitud desproporcionada del terç inferior que altera el contorn facial en el seu conjunt. La segona afecta la meitat anterior de la basilar mandibular, entre la línia de marioneta i el solc prejowl: el volum en aquesta zona masculinitza el terç inferior i accentua el mateix prejowl que es pretenia corregir.
Els quatre productes segons el processament
El calibre dels orificis de la cànula d’aspiració i el tractament posterior de la mostra determinen la mida de la partícula i, amb ella, tant el pla en què pot infiltrar-se com el seu comportament en el temps. La relació és directa: a menor mida de partícula, major superfície de contacte amb el llit receptor i major superficialitat admissible, fins a l’extrem del nanofat, que ja no conté adipòcits.
Processament, característiques i aplicació
| Producte | Obtenció | Aplicació |
|---|---|---|
| Macrofat | Cànules amb orificis de 2-3 mm | Procediment tradicional. La mida de partícula comporta risc d’irregularitat després de la infiltració |
| Microfat | Cànules amb orificis d’1 mm | Aport volumètric. És la preparació de referència per a tots els plans profunds |
| Emulsionat sense filtrar | Microfat transferit unes 30 vegades entre xeringues a través d’un connector, sense filtre | Partícules estructurades de menys de 0,5 mm, amb major contacte capil·lar, menor reabsorció i sense irregularitat en pla superficial. Agulla de 23 G, pla dèrmic, per a ritidosi gruixuda perioral i glabel·lar |
| Nanofat | Microfat emulsionat i posteriorment filtrat, amb doble emulsificació mitjançant connector de 2,4 mm i després d’1,2 mm, 40 passades en cadascuna | Suspensió blanquinosa sense adipòcits viables, amb fracció vascular estromal i cèl·lules mare mesenquimals. Agulla de 27-30 G, pla dèrmic, per a ritidosi fina periocular i perioral i per al solc lacrimal |
Obtenció de l’empelt
- Zones donantsFlancs abdominals, cara lateral i interna de la cuixa i, en casos seleccionats, la bola adiposa de Bichat. Incisió de 5 mm amb fulla de l’11, habitualment a la línia mitjana inferior a la cicatriu umbilical
- Solució tumescentSolució de Klein modificada: 400 ml de sèrum fisiològic, 1 ampolla d’adrenalina, 90 ml de lidocaïna a l’1 % i 10 ml de bicarbonat al 8,4 %. Temps d’espera de 10 minuts
- AspiracióCànula de punta roma acoblada a xeringa de 20 ml, amb moviments d’entrada i sortida, pinçant el dipòsit adipós amb la mà contralateral per controlar la profunditat. La cànula d’aspiració és de major calibre que la d’infiltració i disposa d’orificis tallants
- Pla d’aspiracióHipodermis en tots els casos. El pla dèrmic està contraindicat pel risc d’irregularitat permanent a la zona donant
- RendimentNomés un 30 % de l’aspirat correspon a adipòcits; la resta és sang, solució infiltrada i altres elements cel·lulars. En termes pràctics, 120 ml infiltrats produeixen uns 80 ml aspirats i al voltant de 40 ml de microfat utilitzable
Fonament de dos components de la solució
Dos elements de la fórmula tenen justificació específica. El bicarbonat alcalinitza l’anestèsic des d’un pH de 5 fins a un pròxim a 7, més fisiològic, cosa que es tradueix en major efecte analgèsic i en una reducció apreciable del dolor durant la infiltració. Té una contrapartida: l’alcalinització afavoreix la precipitació dels anestèsics locals; la bupivacaïna precipita immediatament, motiu pel qual no s’associa, mentre que la lidocaïna triga dies, cosa que la fa segura en aquesta mescla. Quant a l’ús de sèrum fisiològic en lloc de Ringer lactat, aquest darrer s’utilitzava per atenuar l’acidosi metabòlica derivada de l’anestèsic, però s’ha associat a major risc d’alcalosi metabòlica amb hipopotassèmia i edema intracel·lular.
Mètodes de separació de l’aspirat
| Mètode | Procediment | Valoració |
|---|---|---|
| Centrifugació | Tubs a 1.000 rpm durant 2 minuts | D’ús decreixent: s’ha demostrat que lesiona els adipòcits |
| Lipodiàlisi en sistema tancat | El greix s’introdueix per un port i es renta amb un volum equivalent de solució | D’elecció pel menor dany a l’adipòcit. Es recupera al voltant del 50 % de l’aspirat |
| Decantació i gasa | Xeringues en posició vertical durant 10 minuts per separar tres fases —oli, greix i líquid—, retirada de la inferior i abocament de la resta sobre gasa per eliminar l’oli | Alternativa vàlida quan no es disposa de sistema tancat, sense requerir material específic |
Pressió d’infiltració i calibre de la xeringa
El greix processat es transfereix de les xeringues de 20 ml a xeringues d’1 ml mitjançant connector, i la raó és hemodinàmica i no de maneig. A menor volum de la xeringa, menor pressió exercida durant la infiltració, i és precisament la pressió la que produeix ruptura d’adipòcits i la que pot desplaçar material cap a l’interior d’un vas. El mateix fonament s’aplica als farciments comercials. Per idèntic motiu la infiltració es realitza en retirada i en traços lineals, en lloc de dipositar bols estàtics.
Pla d’infiltració per regió
| Regió | Pla | Precaució |
|---|---|---|
| Temporal | Entre les dues làmines de la fàscia temporal profunda o intramuscular, per sota d’ella. L’entrada es percep com un espetec i la cànula deixa de transparentar-se | Evitar el pla subcutani: produeix irregularitat i exposa a l’embolització dels vasos temporals |
| Parpella superior | Pla retroorbicular sense perforar el septe, preperiòstic, dipositant el material per sota de l’arc supraorbitari | No perforar el septe orbitari en cap cas |
| Malar | Tots els plans sobre l’eminència malar, inclòs el supraperiòstic | Evitar la galta inferior i els solcs, territori contraindicat |
| Solc lacrimal | Suborbicular, al compartiment gras suborbitari: es percep el pas a través del múscul orbicular | Regió d’alt risc d’irregularitat i edema persistent. Volum reduït i correcció per defecte |
| Angle i basilar mandibular | Exclusivament supraperiòstic | Evitar la meitat anterior de la mandíbula, entre el solc prejowl i la línia de marioneta |
| Mentó | Supraperiòstic, per a volum i projecció | Mantenir la línia mitjana per no generar desviació |
| Llavi | Submucós, en tres temps: vermelló superior pròxim al rodet blanc, línia humida i finalment el rodet | El llavi superior presenta tres tubercles i l’inferior dos; la seva preservació és difícil amb nanofat |
| Perioral | Subdèrmic amb tècnica de blanqueig, associat a làser de CO₂ posterior | La sobrecorrecció en aquesta regió resulta visible de forma precoç |
Els cinc punts d’entrada
- Lateral al cant lateral: accés al solc lacrimal i a l’eminència malar, i de forma opcional a la parpella superior i a la cua de la cella.
- Sobre l’eminència malar, a la intersecció de la línia ala-tragus amb la línia cant lateral-comissura: accés al solc lacrimal.
- Lateral a la comissura labial: accés al solc nasolabial i a l’eminència malar, i de forma opcional als llavis i al solc melolabial.
- Angle mandibular: accés a la basilar mandibular i a la regió preauricular.
- Intersecció de la línia d’implantació del cabell amb l’arc zigomàtic: accés a la regió temporal.
Seqüència respecte al lífting
Existeix un argument anatòmic a favor de realitzar el lipofilling abans de la ritidectomia: amb els plans íntegres, la infiltració respecta els espais anatòmics i la resposta inflamatòria és menor, cosa que permet una col·locació més precisa del material. D’això se’n deriva a més una excepció a la contraindicació descrita: la regió compresa entre el solc melolabial i la línia de marioneta està contraindicada per a l’àcid hialurònic perquè accentua el prejowl, però amb empelt gras i prèviament a un lífting sí que admet aport volumètric a la basilar, atès que la tracció posterior redistribueix el material infiltrat. És una excepció delimitada a aquesta seqüència concreta.
El fonament biològic de la reabsorció
La reabsorció esperable és d’un terç a la meitat del material als primers 6 a 12 mesos, i respon a un mecanisme descrit amb precisió. Després de la infiltració l’empelt s’organitza en tres zones segons la seva distància als vasos del llit receptor: a la superficial sobreviuen tant els adipòcits com les cèl·lules mare; a la intermèdia els adipòcits moren i les cèl·lules mare els regeneren; i a la profunda no sobreviu cap de les dues poblacions. D’aquest model se’n deriven les recomanacions tècniques: traços fins i àmpliament distribuïts maximitzen la superfície de contacte amb el llit, cosa que explica la menor reabsorció del preparat emulsionat en partícules inferiors a mig mil·límetre. En pacients oncològics amb llit irradiat, la vascularització deficient incrementa la reabsorció global, per la qual cosa resulta preferible infiltrar un volum menor i repetir el procediment als sis mesos.
Cures postoperatòries i informació al pacient
- Zona donant: embenat compressiu durant 48 hores i, a continuació, faixa o mitja elàstica una setmana de forma contínua i una segona setmana nocturna.
- Zona receptora: pauta d’antibiòtic i antiinflamatori, amb fred local durant les primeres 48 hores.
- Informar de la tumefacció, l’hematoma i les irregularitats transitòries com a troballes esperables del postoperatori.
- Establir que el resultat es valora als sis mesos: el volum immediat inclou edema i una fracció del material que es reabsorbirà.
Referències
- 1.Coleman SR. Structural fat grafting: more than a permanent filler. Plast Reconstr Surg. 2006;118(3 Suppl):108S-120S.
- 2.Tonnard P, Verpaele A, Peeters G, Hamdi M, Cornelissen M, Declercq H. Nanofat grafting: basic research and clinical applications. Plast Reconstr Surg. 2013;132(4):1017-1026.
- 3.Eto H, Kato H, Suga H, et al. The fate of adipocytes after nonvascularized fat grafting: evidence of early death and replacement of adipocytes. Plast Reconstr Surg. 2012;129(5):1081-1092.
- 4.Suga H, Eto H, Aoi N, et al. Adipose tissue remodeling under ischemia: death of adipocytes and activation of stem/progenitor cells. Plast Reconstr Surg. 2010;126(6):1911-1923.
- 5.Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007;119(7):2219-2227.
- 6.Jacono AA, Malone MH, Talei B. Three-dimensional analysis of long-term midface volume change after vertical vector deep-plane rhytidectomy. Aesthet Surg J. 2015;35(5):491-503.
- 7.Klein JA. Tumescent technique chronicles: local anesthesia, liposuction, and beyond. Dermatol Surg. 1995;21(5):449-457.
Especialitat relacionada: Lifting Facial i Rejoveniment