Lipofilling facial — Microfat, nanofat i on no s’ha de posar greix
Què s’obté amb cada processament, la línia que separa l’efecte lifting del voluminitzador, el pla de cada zona, les dues regions prohibides i per què es reabsorbeix entre un terç i la meitat.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- El greix no és un producte sinó quatre productes diferents segons com es processi, i cadascun té el seu pla: macrofat, microfat, emulsionat i nanofat.
- El nanofat no conté adipòcits viables: aporta la fracció vascular estromal i les seves cèl·lules mare. No dona volum, millora la qualitat de la pell.
- La línia dels lligaments separa dos efectes oposats: lateral a ella s’aixeca, medial a ella es voluminitza. Confondre’ls és la causa de gairebé tots els mals resultats.
- Hi ha dues zones on no es posa greix: la galta baixa amb els solcs, que dona aspecte simiesc, i la meitat anterior de la basilar entre marioneta i prejowl, que masculinitza i empitjora el solc.
- Es reabsorbeix entre un terç i la meitat els primers 6 a 12 mesos, i això no és una fallada: és la biologia de l’empelt lliure.
D’on surt la indicació
La cara jove és un triangle invertit amb la base a dalt; l’envellida és un triangle de base inferior. Aquest canvi de forma resumeix el que cal corregir: enfonsament temporal, caiguda de la cua de la cella, ulleres i bosses, descens del compartiment malar amb accentuació del solc nasolabial i del prejowl, atròfia labial, aparició de papada amb pèrdua de l’angle mentocervical i enfonsament preauricular. Davant d’això hi ha tres eines i convé no confondre-les: el lifting reposiciona, els farciments comercials afegeixen volum temporal, i l’empelt gras afegeix volum propi amb capacitat regenerativa. Un matís que ordena la indicació: s’ha demostrat que un vector vertical de tracció del SMAS del terç mitjà restaura per si sol el volum d’aquest terç sense necessitat de farciment addicional. És a dir, no tot el que sembla manca de volum ho és.
La línia que decideix l’efecte
La mateixa línia de lligaments que en cirurgia marca on alliberar, en medicina estètica marca quin efecte tindrà el producte. Va de la cresta temporal al cant lateral, segueix el lligament zigomàtic i arriba al mandibular. Lateral a ella, el producte aixeca; medial a ella, voluminitza. D’aquí surten les dues prohibicions. La primera: no injectar medial, a la galta baixa i als solcs nasogenià i melolabial, perquè una sobrecorrecció medial produeix el característic aspecte de simi. La segona: no injectar entre la línia de marioneta i el solc prejowl, la meitat anterior de la basilar mandibular, perquè masculinitza el terç inferior i augmenta el teixit prejowl, que és just el que es volia corregir.
Els quatre productes i per a què serveix cadascun
| Producte | Com s’obté | Per a què |
|---|---|---|
| Macrofat | Cànules amb orificis de 2-3 mm | És el sistema tradicional. Partícula gran i risc d’irregularitats després de la infiltració |
| Microfat | Cànules amb orificis d’1 mm | Volum. És el producte de referència per a tots els plans profunds |
| Emulsionat sense filtrar | Microfat passat unes 30 vegades entre xeringues per un connector, sense filtre | Partícules de greix estructurat de menys de 0,5 mm: més contacte amb el capil·lar, menys reabsorció i sense irregularitats en pla superficial. Agulla de 23 G, pla dèrmic, per a ritidosi gruixuda perioral i glabel·lar |
| Nanofat | Microfat emulsionat i després filtrat. Doble emulsificació, primer amb connector de 2,4 mm i després d’1,2 mm, 40 passades cadascuna | Líquid blanquinós sense adipòcits viables, amb la fracció vascular estromal i les seves cèl·lules mare mesenquimals. Agulla de 27-30 G, pla dèrmic, per a ritidosi fina periocular i perioral i ulleres |
L’obtenció
- Zones donantsFlancs abdominals, cuixa lateral i interna, i en alguns casos la bola de Bichat. Incisió de 5 mm amb fulla de l’11, habitualment a la línia mitjana inferior de la cicatriu umbilical
- TumescentSolució de Klein modificada: 400 ml de sèrum, 1 ampolla d’adrenalina, 90 ml de lidocaïna a l’1 % i 10 ml de bicarbonat al 8,4 %. Esperar 10 minuts
- AspiracióCànula de punta roma amb xeringa de 20 ml, moviments d’entrada i sortida, pinçant el dipòsit gras amb la mà contralateral per tenir control. La cànula d’aspiració és més gran que la d’infiltració i amb orificis tallants
- El plaHipodermis, sempre. Mai el pla dèrmic, pel risc d’irregularitats permanents a la zona donant
- RendimentD’allò aspirat, només un 30 % són adipòcits; la resta és sang, líquid infiltrat i altres cèl·lules. En xifres pràctiques: 120 ml infiltrats donen uns 80 ml extrets i uns 40 ml de microfat útil
Per què el bicarbonat i per què sèrum i no Ringer
Dos detalls de la fórmula que tenen raó de ser. El bicarbonat alcalinitza l’anestèsic d’un pH de 5 a un de 7, més fisiològic, cosa que es tradueix en major efecte analgèsic i força menys dolor a la infiltració. Té una contrapartida: en alcalinitzar, els anestèsics locals tendeixen a precipitar; la bupivacaïna ho fa immediatament —per això no s’associa— i la lidocaïna triga dies, cosa que la fa segura en aquesta mescla. I el sèrum en lloc de Ringer lactat: el Ringer s’usava per reduir l’acidosi metabòlica de l’anestèsic, però ha demostrat més risc d’alcalosi metabòlica amb hipopotassèmia i edema intracel·lular.
Com separar el greix
| Mètode | Com | Valoració |
|---|---|---|
| Centrifugació | Tubs a 1.000 rpm durant 2 minuts | Poc usada: ha demostrat lesionar els adipòcits |
| Lipodiàlisi amb sistema tancat | S’introdueix el greix per un port i es renta amb el mateix volum de solució | Preferible: menys dany a l’adipòcit. Es recupera al voltant del 50 % del succionat |
| Gravetat i gasa | Xeringues en vertical 10 minuts per separar tres capes —oli, greix i líquid—, retirar la inferior i abocar la resta sobre gasa per eliminar l’oli | Bona alternativa si no es disposa de sistema tancat, i no requereix material específic |
Un detall de pressió que es passa per alt
El greix processat es passa de les xeringues de 20 ml a xeringues d’1 ml mitjançant connector, i no és una qüestió de comoditat. Com menor és la xeringa, menor és la pressió que s’exerceix en injectar, i la pressió és precisament el que trenca adipòcits i el que empeny producte dins d’un vas. És el mateix principi que als farciments: el calibre petit obliga a anar a poc a poc, i això protegeix. Per la mateixa raó s’infiltra en retirada, creant traços, i no dipositant bols estàtics.
Pla d’infiltració per zona
| Zona | Pla | Precaució |
|---|---|---|
| Temporal | Entre les dues fulles de la fàscia temporal profunda o intramuscular, per sota d’ella. Es nota un espetec en entrar i la cànula deixa de transparentar-se | Evitar el subcutani: irregularitats i risc d’embòlia dels vasos temporals |
| Parpella superior | Pla retroorbicular sense perforar el septe, preperiòstic, col·locant el greix per sota de l’arc supraorbitari | No perforar el septe orbitari en cap cas |
| Malar | Tots els plans sobre el malar, inclòs el supraperiòstic | Evitar la galta baixa i els solcs: és la zona de l’aspecte simiesc |
| Solc lacrimal | Suborbicular, al compartiment gras suborbitari: es nota que es travessa l’orbicular | Zona d’alt risc d’irregularitat i edema persistent. Poc volum i corregir per defecte |
| Angle i basilar mandibular | Només supraperiòstic | Evitar la meitat anterior de la mandíbula, entre el solc prejowl i la línia de marioneta |
| Mentó | Supraperiòstic per a volum i projecció | Mantenir-se a la línia mitjana per no desviar-lo |
| Llavi | Submucós, en tres temps: primer el vermelló superior a prop del rodet blanc, després la línia humida, després el rodet | El llavi superior té tres tubercles i l’inferior dos: amb nanofat és difícil respectar-los |
| Perioral | Subdèrmic amb tècnica de blanqueig, i làser de CO₂ posterior | Compte amb la sobrecorrecció: aquí es veu de seguida |
Els cinc punts d’entrada
- Lateral al cant lateral: dona accés al tear valley i a l’os malar, i opcionalment a la parpella superior i a la cua de la cella.
- Sobre l’os malar, a l’encreuament de la línia ala-tragus amb la línia cant lateral-comissura: dona accés al solc lacrimal.
- Lateral a la comissura labial: dona accés al solc nasolabial, a l’os malar i opcionalment a llavis i solc melolabial.
- Angle mandibular: dona accés a la basilar i a la zona preauricular.
- Línia del pèl amb l’arc zigomàtic: dona accés a la zona temporal.
Abans o després del lifting
Hi ha un argument sòlid a favor de fer el lipofilling abans, i mereix conèixer-se: amb els plans encara intactes, la infiltració respecta millor els espais anatòmics i la inflamació és menor, de manera que es pot col·locar el producte amb més precisió. Hi ha a més una conseqüència pràctica que trenca una regla: la zona entre el solc melolabial i la línia de marioneta està prohibida per a l’àcid hialurònic perquè accentua el prejowl, però amb greix i abans d’un lifting sí que permet guanyar volum a la basilar, perquè la tracció posterior redistribueix el col·locat. És una excepció concreta, no una llicència general.
Per què es reabsorbeix, i quant
La reabsorció esperable és d’un terç a la meitat del material els primers 6 a 12 mesos, i té una explicació biològica ordenada. Després de la infiltració, l’empelt s’organitza en tres zones segons la seva distància als vasos del llit receptor: a la superficial sobreviuen tant els adipòcits com les cèl·lules mare; a la intermèdia els adipòcits moren però les cèl·lules mare els regeneren; i a la profunda moren tots dos. D’aquí surt tota la pràctica: traços fins i ben repartits maximitzen la superfície de contacte amb el llit, i per això l’emulsionat en partícules de menys de mig mil·límetre reabsorbeix menys. I una conseqüència que convé tenir present en pacients oncològics irradiats: amb un llit pitjor vascularitzat la reabsorció global és major, així que és preferible injectar menys i repetir als sis mesos.
Cures i què advertir
- Zona donant: embenat compressiu 48 hores, i després faixa o mitja elàstica una setmana dia i nit i una altra només de nit.
- Zona receptora: antibiòtic i antiinflamatori, i fred local les primeres 48 hores.
- Advertir sempre de tumefacció, hematoma i irregularitats: els tres són esperables i els tres alarmen si no s’han anunciat.
- I advertir del resultat als sis mesos, no de l’immediat: el que es veu en acabar inclou edema i una part del volum que no es quedarà.
Referències
- 1.Coleman SR. Structural fat grafting: more than a permanent filler. Plast Reconstr Surg. 2006;118(3 Suppl):108S-120S.
- 2.Tonnard P, Verpaele A, Peeters G, Hamdi M, Cornelissen M, Declercq H. Nanofat grafting: basic research and clinical applications. Plast Reconstr Surg. 2013;132(4):1017-1026.
- 3.Eto H, Kato H, Suga H, et al. The fate of adipocytes after nonvascularized fat grafting: evidence of early death and replacement of adipocytes. Plast Reconstr Surg. 2012;129(5):1081-1092.
- 4.Suga H, Eto H, Aoi N, et al. Adipose tissue remodeling under ischemia: death of adipocytes and activation of stem/progenitor cells. Plast Reconstr Surg. 2010;126(6):1911-1923.
- 5.Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007;119(7):2219-2227.
- 6.Jacono AA, Malone MH, Talei B. Three-dimensional analysis of long-term midface volume change after vertical vector deep-plane rhytidectomy. Aesthet Surg J. 2015;35(5):491-503.
- 7.Klein JA. Tumescent technique chronicles: local anesthesia, liposuction, and beyond. Dermatol Surg. 1995;21(5):449-457.
Especialitat relacionada: Estètica Facial