Otoplàstia d’orelles prominents — Primer la conquilla, després l’antihèlix

L’abordatge graduat que comença per la conquilla, la seqüència exacta de les sutures conchomastoïdals i de Mustardé amb les seves mesures, les quatre famílies de tècniques i el que diu l’evidència comparativa sobre recidives i complicacions.

Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.

L’essencial

L’ordre importa: es col·loca primer la conquilla i després s’ajusta l’antihèlix a aquesta posició ja fixa. Fer-ho a l’inrevés és la via ràpida a la sobrecorrecció de l’antihèlix i a la infracorrecció concal.
Amb la conquilla ben col·locada, la correcció de l’antihèlix que cal sol ser força menor del que semblava al principi, i en alguns casos innecessària.
Totes les sutures es col·loquen primer i s’anuden després, en el mateix ordre en què es van posar: superior, inferior i per últim la mitjana. És el que evita estrènyer de més el terç mitjà i crear l’orella en telèfon.
La sutura ha d’agafar pericondri anterior i posterior amb el cartílag entremig, però mai la pell. Si és massa superficial s’ulcera; si no enganxa el pericondri anterior, s’esquinça.
Cap família de tècniques no guanya clarament en satisfacció, però el raspat anterior concentra les complicacions greus i les sutures els problemes del fil. És un intercanvi, no una jerarquia.

L’abordatge graduat

La idea que ordena l’otoplàstia moderna és senzilla: començar pel que és reversible i escalar només el necessari. Les tècniques de sutura respecten la integritat de l’armadura cartilaginosa, i això els dona avantatges que no té cap maniobra de tall. Es pot provar la posició d’un punt i canviar-la sense conseqüències, la correcció es controla a diversos nivells abans d’anudar, la simetria entre les dues orelles s’ajusta al final simplement movent un fil, s’eviten les irregularitats de superfície a llarg termini i, si alguna cosa va malament, es pot tornar enrere. En una maniobra de tall no hi ha punt de retorn. La conseqüència pràctica és que la sutura és el cavall de batalla i el debilitament del cartílag es reserva per als casos en què l’armadura no respondrà només a sutures: l’adult amb cartílag rígid, l’orella en copa amb cartílag gruixut. La majoria dels pacients fins a la primera joventut tenen un cartílag prou plàstic per mantenir la correcció només amb fil.

Per què la conquilla va primer

Molts autors consideren l’antihèlix insuficient l’anomalia primària i comencen per ell. És un ordre imprudent: en no estar encara fixada la conquilla, es tendeix a plegar l’antihèlix de més per compensar —sobretot a la crura superior— mentre la conquilla queda infracorregida, i el resultat és l’orella en telèfon invers: pols corregits i terç mitjà desenganxat. A més, quan el component concal és alt, la posició normal del pavelló senzillament no s’assoleix sense tractar la conquilla, per molt que s’estrenyi l’antihèlix. L’ordre raonable és l’invers: primer es fixa la posició vertical i l’angulació de la conquilla respecte al cap, i només després es decideix quant antihèlix cal.

Setback concal: la seqüència

Preparar el llitResecar teixit tou en profunditat al solc retroauricular. La quantitat que es reseca és la que determina quant es pot retroposicionar la conquilla, i en general es reseca més amunt que avall, perquè a dalt cal més correcció
Primera suturaMatalasser horitzontal des de la part més superior del terra de la fossa triangular al periosti mastoide. Es clampa i es deixa sense anudar. Aquest punt porta la conquilla cap enrere i cap amunt, i és el que evita que el cartílag comprimit envaeixi el conducte auditiu
Com donar la mossegadaGruix complet: pericondri posterior, cartílag i pericondri anterior, sense pell. Palpar la pell concal amb el tou del dit o l’ungla per davant ajuda a calibrar la profunditat. Medialment cal enganxar bé el periosti mastoide: l’agulla ha de notar-se sòlida
Segona i terceraA cavum inferior i cymba mitjana, seguint els mateixos vectors. Abans d’anudar, traccionar els punts de prova amb una mica de tensió per comprovar que no llisquen ni s’esquincen
AnudarEn el mateix ordre en què es van posar: superior, inferior i mitjana al final, traccionant la conquilla cap enrere mentre s’estreny. Anudar la mitjana al final permet alinear-la amb les altres dues i evita el telèfon
Si encara no n’hi ha prouRebaixat tangencial de les eminències cartilaginoses posteriors —ponticulus, eminència triangular, eminència concal— amb fulla del 10 o 11, preservant el pericondri anterior. Permet que la conquilla es retrodesplaci més dins del solc aprofundit

Els tres errors del setback

El primer és oblidar el vector superior: si la tracció és només posterior, la conquilla comprimida s’introdueix al conducte auditiu extern. El segon és col·locar el punt massa alt a la paret concal, cosa que desplaça el bol cap endavant i produeix la mateixa compressió per una altra via. El tercer, el més freqüent, és estrènyer de més la sutura mitjana, que és exactament el mecanisme de l’orella en telèfon. El vector importa no només per al desplaçament medial sinó també per a l’angulació i la posició vertical del pavelló, així que convé decidir-lo abans de donar el punt, traccionant la conquilla amb la pinça i mirant el resultat.

Antihelicoplàstia: la seqüència

Quantes suturesDe dues a quatre matalassers horitzontals escafoconcals, els necessaris per aconseguir una curvatura contínua. No hi ha un nombre fix: la simetria es busca al contorn, no al recompte
Primer els extremsLa superior va de l’escafa més alta a la fossa triangular; la inferior, de l’extrem inferior de l’antihèlix a la part més alta del bol concal. Són els punts de partida des dels quals es construeix l’arc intermedi
Després les intermèdiesObliqües i en el nombre que calgui, per aconseguir una curvatura natural i contínua. Començar pel centre de l’antihèlix arrisca crear una osca antinatural per sobretensió o mala posició
Col·locació concèntricaLes sutures han de ser concèntriques respecte al centre de la conquilla: la distància entre els extrems superiors de cada matalasser més gran que la dels inferiors, perquè la línia segueixi l’arc previst de l’antihèlix
Comprovar i anudarMesurar als tres punts de referència bilateralment. Distància auriculocefàlica objectiu a la meitat de l’orella: 15-18 mm intraoperatoris. Anudar en el mateix ordre, la mitjana l’última

Els números de la sutura de Mustardé

Paràmetre	Referència	Què passa si et desvies
Mida de la mossegada	Al voltant de 4-6 mm	Massa petit, el cartílag s’esquinça; massa gran, el cartílag s’abonya
Separació entre sutures	L’escola clàssica proposa uns 2 mm i equidistants	Massa juntes: sobretensió, debilitament del cartílag i osca. Massa separades o molt a prop de l’hèlix: embalum del cartílag intermedi i curvatura insuficient
Distància entre branques del matalasser	Al voltant d’1 cm	És el que reparteix la tensió. Mal repartida, el risc d’esquinç futur puja molt
Distància entre la mossegada externa i la interna	Idealment 16 mm	És la distància que permet crear la curvatura sense osques ni plecs del cartílag intermedi
Sobrecorrecció	Lleugera, i sobretot a la crura superior, que és on més es perd correcció	Al terç mitjà no se sobrecorregeix mai. I si el nombre i la posició de les sutures són correctes, la tensió es reparteix i la sobrecorrecció deixa de ser necessària

El pal vertical i l’efecte de corda d’arc

Dos defectes de forma que depenen enterament de com es col·loquen les sutures. El pal vertical apareix quan l’antihèlix queda com una cresta recta i conspícua en lloc d’una corba que s’estreny suaument cap endavant i avall; es produeix per sutures massa separades o massa pròximes al marge helicoïdal. I una regla que no admet excepció: les sutures de l’antihèlix no s’han d’estrènyer tant que el marge helicoïdal quedi medial al plec; l’hèlix sempre s’ha de veure lateral a l’antihèlix en visió frontal. El segon defecte és tècnic i silenciós: si el fil queda tens sobre la pell retroauricular a la línia d’incisió, es produeix un efecte de corda d’arc que compromet la cicatrització i obre la porta a la dehiscència, al granuloma, a la infecció latent i a l’extrusió tardana de la sutura. En anudar cal tornar l’orella a la seva posició anatòmica i mirar com queden els teixits tous.

Les quatre famílies de tècniques

Família	Principi	Punt fort i punt feble
Només sutura	Matalassers escafoconcals per a l’antihèlix i conchomastoïdals per a la conquilla, sense tocar la integritat del cartílag	Versàtil, ajustable i reversible. A canvi concentra granuloma, extrusió del fil i cicatriu prominent, i en l’adult l’elasticitat del cartílag madur pot estirar la cicatriu i reprotruir
Escarificació anterior	Debilitar la cara anterior del cartílag perquè es plegui cap al costat del pericondri íntegre	Crea un plec estable sense dependre del fil. És la família que concentra les complicacions greus: necrosi de la pell anterior, dolor residual, osques i irregularitats del cartílag
Escarificació + sutura	Debilitar el just per augmentar la flexibilitat, facilitar el plegat i reduir la tensió sobre els matalassers	És el compromís raonable a l’orella rígida de l’adult. En model animal el plec es manté millor quan el pericondri anterior s’ha raspat, pel casquet fibrocartilaginós que es forma sobre la superfície
Tall del cartílag	Seccionar el cartílag al llarg de la línia desitjada de l’antihèlix i resuturar les vores	Correcció enèrgica i definitiva. Sense retorn possible, i a les comparacions directes la recidiva va ser més gran que amb tècniques conservadores del cartílag

El que diu l’evidència comparativa

No hi ha assajos aleatoritzats en otoplàstia i probablement no n’hi haurà, pel seu caràcter electiu. El que existeix són comparacions no aleatoritzades i revisions, i convé llegir-les sabent-ho.
En una sèrie de 203 pacients comparant escarificació anterior, sutura posterior i sutura amb penjall fascial retroauricular, les recidives van ser de l’11 %, 8 % i 4,8 % i les reintervencions del 8,8 %, 6 % i 3,6 %: el penjall fascial va sortir millor a les tres mesures.
En una revisió sistemàtica de la literatura publicada entre 1977 i 2002, només 12 de 149 articles complien criteris mínims. La insatisfacció va ser del 7,1 % amb sutura sola, 4,8 % amb raspat sol, 4 % amb raspat i sutura i 5,2 % amb tall, sense diferències estadísticament significatives.
La lectura raonable no és que una tècnica sigui superior sinó que el perfil de complicacions canvia: qui tria escarificació assumeix risc cutani i de contorn, qui tria sutura assumeix problemes del fil. I la reintervenció obligada ronda el 2 % de les otoplàsties, una xifra bona comparada amb altres procediments facials estètics.

Maniobres complementàries, al final

Pol superior encara acopat: sutura de la fossa triangular a la fàscia temporal. En una revisió de 62 otoplàsties consecutives va caldre en el 13 % dels casos.
Pol inferior prominent: sutura de la cauda de l’hèlix a la mastoide, necessària en el 9,7 % a la mateixa sèrie. I la protrusió del lòbul millora de vegades amb un únic matalasser cauda-concal.
Tubercle de Darwin: escissió directa per una incisió camuflada a la corba lateral de l’hèlix, amb una el·lipse petita de pell redundant. Convé una incisió llarga en lloc de curta, per tancar sense con de teixit.
Un hèlix desplegat amb escafa alta dona la vora angulada característica. Si hi ha prou estoc cartilaginós, l’escarificació basta; si el cartílag és feble, calen matalassers escafo-helicoïdals radials per evitar inestabilitat, i en els casos extrems tascons de gruix complet o empelt.

L’efecte Gibson, aplicat a l’hèlix

El mateix principi que explica per què es torça un empelt costal serveix aquí a favor: el cartílag es doblega cap al costat en què el pericondri queda íntegre. D’aquí que unes incisions de gruix parcial a la superfície posterior de la vora helicoïdal afavoreixin l’enrotllament anterior, sense necessitat de sutures ni de reseccions. La correcció s’assegura amb un bolster transfixiant temporal durant set dies. És un exemple petit però representatiu de com es treballa el cartílag auricular: no forçant-lo, sinó desequilibrant de forma controlada les forces que el mantenen pla.

Triar la tècnica

El cartílag és prou plàstic per mantenir la correcció només amb sutura?

Sí, és un nen o un joveNomés sutura, amb abordatge graduat: conchomastoïdals primer, escafoconcals després, i complementàries només si cal. És el que resol la gran majoria.

No, és rígidSeguir al punt següent.

On és la rigidesa que impedeix el plegat?

A l’antihèlixEscarificació de la superfície anterior de l’antihèlix per túnel, el just per facilitar el plegat i descarregar tensió dels matalassers. No escarificar l’escafa: predisposa que l’antihèlix es desplegui més.

A la conquilla, que continua profundaRebaixat de les illes cartilaginoses posteriors amb fulla freda, preservant el pericondri anterior. En una sèrie de 62 casos només va caldre en 3.

A tota l’armaduraFamília de tall del cartílag, assumint que no hi ha marxa enrere i que la recidiva descrita és més gran. Considerar a més el penjall fascial retroauricular, que a la comparació directa va reduir recidives i complicacions primerenques i tardanes.

Sutures conchomastoïdals: el matalasser agafa pericondri lateral i medial amb el cartílag entremig, mai la pell anterior, i el vector de tracció és posterior i superior.

Matalassers escafoconcals de Mustardé vistos per darrere, amb la col·locació concèntrica respecte al centre de la conquilla que produeix l’arc natural de l’antihèlix.

Referències

Especialitat relacionada: Estètica Facial

Totes les notes quirúrgiques