Anatomia auricular i anàlisi — Les mesures que localitzen el defecte
Les subunitats i on amaguen les cicatrius, l’antropometria que defineix el normal, els tres angles que decideixen si una orella és prominent, les causes anatòmiques de la prominència i el catàleg de deformitats auriculars.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- L’orella és una sola làmina de cartílag elàstic de 0,5 a 1 mm plegada sobre si mateixa. Gairebé tota la patologia estètica es redueix a un plec que falta o un angle que sobra.
- Les incisions col·locades a les unions entre subunitats de la cara anterior produeixen cicatrius pràcticament imperceptibles. És la raó per la qual el disseny mana més que la tècnica.
- L’angle que decideix és l’auriculocefàlic: el 97 % de les orelles estan entre 25° i 35°, i per sobre de 40-45° l’orella es percep prominent.
- La prominència gairebé mai no té una sola causa: antihèlix desplegat, conquilla hipertròfica i angle escafoconcal obtús solen coexistir, i cal quantificar-los tots tres per separat.
- L’objectiu no és una orella perfecta sinó una orella d’aspecte normal en què no es noti que s’ha operat. Contorns afilats, sobrecorrecció i cicatrius visibles no són resultats acceptables.
Un cartílag que es comporta diferent
El pavelló està format per una pell anterior fina i molt adherida, una pell posterior més gruixuda i laxa amb una mica de teixit areolar entremig, i entre les dues una làmina única de cartílag elàstic recoberta de pericondri. Només el lòbul no té cartílag: és teixit fibrogràs que penja per sota de l’armadura. Aquest cartílag elàstic —el mateix del conducte auditiu, la trompa d’Eustaqui i la laringe supraglòtica— comparteix amb l’hialí el col·lagen tipus II, però hi afegeix una xarxa densa de fibres elàstiques finament ramificades, i d’aquí la seva flexibilitat característica. Dues conseqüències pràctiques. La primera: el cartílag no té vasos ni nervis i es nodreix per difusió, cosa que unida a la seva matriu densa el fa poc antigènic i gairebé ideal com a material de trasplantament. La segona, menys agradable: l’activitat condrogènica del pericondri es limita al període de creixement, així que una lesió en l’adult s’omple de teixit fibrós, no de cartílag.
El pericondri explica l’orella en coliflor
Un hematoma que separa el cartílag del seu aport nutrici produeix, a l’espai virtual creat, un teixit fibrós que pot ser molt dens, i la retracció cicatricial del mateix pericondri distorsiona el contorn. Com que el pericondri està fermament adherit a la cara anterior i lax a la posterior, la deformitat afecta gairebé en exclusiva el contorn anterior: és la clàssica orella en coliflor. La mateixa anatomia explica per què el drenatge precoç i el embenat compressiu ben aplicat no són un detall del postoperatori sinó la maniobra que evita la seqüela. I explica també per què amb l’edat l’armadura es torna menys elàstica: els condròcits s’atrofien, el contingut d’aigua baixa i apareixen cavitats que es calcifiquen. La lectura quirúrgica és directa: en el pacient gran les maniobres sobre el cartílag han de ser més decidides per aconseguir i mantenir el canvi.
Les subunitats i el que aporta cadascuna
| Subunitat | Què és | Per què importa al quiròfan |
|---|---|---|
| Hèlix | La vora enrotllada que arrenca sobre el meat com a arrel de l’hèlix i descendeix en arc fins a la cauda | És la línia que l’ull segueix. Qualsevol osca a la seva vora delata la cirurgia, i el seu plec insuficient fa que l’orella sembli plana |
| Antihèlix | El segon arc: neix a l’antitragus i es divideix en crura superior ampla i crura inferior més marcada, amb la fossa triangular entre totes dues | La seva manca de plec és la causa més freqüent d’orella prominent. I una regla que no es negocia: mai no ha de ser l’estructura més lateral en visió frontal |
| Conquilla | La depressió de l’entrada del conducte, dividida per l’arrel de l’hèlix en cavum inferior i cymba superior. Profunditat mitjana per sota d’1,5 cm | La seva paret vertical actua de contrafort de la resta del pavelló. Quan és alta, el terç mitjà de l’hèlix protrueix |
| Escafa | El solc profund entre la vora helicoïdal i la cara superior de l’antihèlix | És on s’allotja l’excés quan l’orella és gran, i la zona donant de la majoria de les reseccions cartilaginoses |
| Tragus i antitragus | Han de projectar lateralment al voltant d’1 cm des del fons de la conquilla | Són la referència de profunditat concal i, l’antitragus, qui determina juntament amb la cauda la posició del lòbul |
| Lòbul | Teixit fibrogràs sense cartílag. Rodó, pla o triangular, i pendular o no pendular segons s’adhereixi o no a la galta | S’oblida i espatlla resultats: ha de quedar dins del pla de l’escafa. Els no pendulars són més simètrics, més curts i s’allarguen menys amb els anys |
Les mesures que cal tenir al cap
- L’orella proporcionada és un 40-50 % més llarga que ampla: longitud mitjana de 5,5 a 7 cm i amplada de 3 a 4,5 cm.
- Es divideix en terços que no contribueixen igual a la longitud: superior 33 %, mitjà 44 %, inferior 23 %. Saber això és el que permet localitzar on és l’excés en una orella gran.
- L’eix de l’orella està inclinat cap enrere uns 20° i el seu pol superior queda a l’altura de la cella. La cara i l’orella es llegeixen juntes: estèticament hi ha macròtia quan el pavelló excedeix els límits del terç mitjà facial, encara que les xifres absolutes siguin normals.
- Creixement: 85 % de la mida adulta als 3 anys, i el 100 % en amplada als 6-7 anys i en longitud als 12-13. És la dada que sosté el calendari quirúrgic habitual.
- I una asimetria que convé documentar abans d’operar, no després: en sèries publicades es descriuen asimetries de mida de l’escafa al voltant del 15 % i diferències d’altura d’implantació al voltant de l’11 %.
Els angles, i què corregeix cadascun
| Angle | Com es mesura | Normal i què significa |
|---|---|---|
| Auriculocefàlic | Entre la tangent al cuir cabellut parietal i la línia que passa pel punt més posterior de l’escafa | 25-35° en el 97 % de les orelles. Per sobre de 40-45° es percep prominent. És l’angle global, la suma dels altres dos |
| Cefaloconcal | Entre la tangent al cuir cabellut i la línia que passa pel punt més posterior de la conquilla | Idealment més gran de 45°. Quan està tancat, el problema és la conquilla i la maniobra correctora hi va sobre: setback o reducció de la paret vertical |
| Escafoconcal | Vèrtex a l’antihèlix, entre la línia del punt més posterior de la conquilla i la del punt més posterior de l’escafa | Idealment no més gran de 90°, perquè la fossa triangular miri lateralment i no cap endavant. Si és obtús, el problema és l’antihèlix |
| Conchomastoïdal | Entre el pla de la conquilla i la superfície mastoide | Al voltant de 25° en l’home i 20° en la dona. Augmentat a les orelles prominents: és l’angle sobre el qual actuen les sutures conchomastoïdals |
La distància hèlix-crani, i l’error de passar-se
La vora helicoïdal ha de projectar de forma simètrica uns 10-12 mm des del cuir cabellut a l’hèlix superior, augmentant progressivament fins a 15-20 mm a la cauda. El punt de màxima protrusió queda en algun lloc entre el pol superior i la meitat de l’orella, no al pol. I aquí hi ha l’error més comú de l’otoplàstia: si aquesta distància es redueix per sota de 10 mm, l’orella adquireix l’aspecte d’enganxada, més delator que la prominència de partida. En visió frontal el terç superior de l’hèlix ha de veure’s 2-5 mm per fora de l’antihèlix; una protrusió relativa del terç mitjà és estèticament acceptable, i una lleugera protrusió del lòbul també, sempre que quedi dins del pla de l’escafa.
Les tres causes de la prominència
L’orella prominent afecta al voltant del 5 % de la població i probablement sigui la deformitat congènita més freqüent de cap i coll —en contrast amb la micròtia, la incidència de la qual ronda 1:20.000—. L’anomalia més freqüent és l’antihèlix insuficientment plegat, sobretot a la seva crura superior: la conquilla flueix directament cap a l’escafa sense una línia de demarcació clara, l’angle escafoconcal perd agudesa i el terç superior es veu aplanat, allargat i desproporcionat. La segona és la conquilla mal conformada amb paret vertical alta, que fa protruir el terç mitjà de l’hèlix. Una sèrie clàssica va atribuir dos terços dels casos a l’angle escafoconcal obtús i un terç a la conquilla, però a la pràctica el que es veu és que gairebé el 90 % dels pacients tenen les dues coses alhora. La tercera, menys freqüent, és el desenvolupament insuficient de la crura inferior de l’antihèlix, que protrueix el pol superior. A això se suma, sovint, la protrusió del lòbul, que agreuja la percepció global encara que no en sigui la causa.
El catàleg de deformitats
| Deformitat | Què falla | Implicació quirúrgica |
|---|---|---|
| Orella prominent | Antihèlix desplegat, alçada concal excessiva o angulació lateral. Mida i forma normals | El cas estàndard. Es corregeix creant el plec i ajustant la conquilla, i sovint cal tractar també el lòbul per la protrusió de la cauda |
| Orella lop | Maduració incompleta d’antihèlix, escafa i hèlix: el pol superior cau amb un plec agut cap avall | Sol acompanyar-se de cartílag poc resistent, cosa que agreuja el problema i limita les tècniques basades només en sutura |
| Orella en copa (cup) | Conquilla sobredesenvolupada i molt còncava, amb aspecte concèntricament acopat i alçada vertical total reduïda | El cartílag sol ser gruixut, i això fa que la correcció duradora sigui clarament més difícil que a l’orella lop |
| Orella en conquilla (shell) | Absència d’enrotllament de la vora helicoïdal, de vegades amb angle obtús de l’arrel de l’hèlix contra el cuir cabellut | Dona un terç superior i mitjà aplanats. Crear el plec de l’antihèlix no n’hi ha prou: cal actuar sobre la mateixa vora |
| Orella de sàtir i maquiavèl·lica | Enrotllament incomplet que deixa un contorn helicoïdal punxegut; la maquiavèl·lica hi afegeix una escafa gran i aplanada amb cartílag fi | La forma maquiavèl·lica es pot associar a macròtia veritable, amb l’orella engrandida en totes les dimensions |
| Orella de Stahl | Presència d’una tercera crura antihelical transversal, posterior a les habituals | No es resol amb les maniobres estàndard: cal tractar la crura supernumerària a més de la resta |
| Macròtia | Pavelló que excedeix les dades normatives en longitud o amplada. L’excés és sobretot al terç superior, a nivell de l’escafa | Coexisteix sovint amb la prominència, perquè l’antihèlix desplegat eixampla l’escafa i engrandeix el pavelló. Es tracten juntes o el resultat queda a mitges |
Vascularització, innervació i què impliquen
- L’aport arterial ve de la caròtida externa a través de les artèries temporal superficial i auricular posterior, amb contribució de l’occipital. És una xarxa tan redundant que la secció d’un vas no compromet la viabilitat, i això és precisament el que ha permès que proliferin tècniques de tall del cartílag de tota mena.
- La sensibilitat procedeix de les arrels C2 i C3 del plexe cervical: l’auricular major cobreix bona part de la cara anterior i l’occipital menor la posterior. Hi contribueixen a més l’auriculotemporal (V3) a l’arrel de l’hèlix i el tragus, i el branc auricular del vague, el nervi d’Arnold.
- Aquest repartiment és el que fa possible el bloqueig troncular perimeatal per operar sota anestèsia local, i també el que explica que quedi sempre una zona anterior menys anestesiada si no es completa el bloqueig de l’auriculotemporal.
- L’estabilitat del pavelló la sostenen tres lligaments extrínsecs: anterior des de l’arrel del procés zigomàtic al tragus i l’espina de l’hèlix, posterior des de la mastoide a la paret concal, i un que pontegia el conducte del tragus a l’hèlix. Si el posterior falla o es lesiona, apareix l’orella inestable o «flop».
Exploració: localitzar el defecte abans de triar tècnica
L’angle escafoconcal supera els 90°?
L’angle cefaloconcal està per sota de 45° o la conquilla fa més d’1,5 cm de profunditat?
Queda alguna cosa prominent després de corregir mentalment l’anterior?
Referències
- 1.Farkas LG. Anthropometry of normal and anomalous ears. Clin Plast Surg. 1978;5(3):401-412.
- 2.Wright WK. Otoplasty goals and principles. Arch Otolaryngol. 1970;92(6):568-572.
- 3.Adamson PA, McGraw BL, Tropper GJ. Otoplasty: critical review of clinical results. Laryngoscope. 1991;101(8):883-888.
- 4.Ohlsén L, Vedung S. Reconstructing the antihelix of protruding ears by perichondrioplasty. Plast Reconstr Surg. 1980;65(6):753-762.
- 5.Azaria R, Adler N, Silfen R, Regev D, Hauben DJ. Morphometry of the adult human earlobe: a study of 547 subjects and clinical application. Plast Reconstr Surg. 2003;111(7):2398-2402.
- 6.Janis JE, Rohrich RJ, Gutowski KA. Otoplasty. Plast Reconstr Surg. 2005;115(4):60e-72e.
- 7.Thorne CH, Wilkes G. Ear deformities, otoplasty, and ear reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2012;129(4):701e-716e.
- 8.Pawar SS, Koch CA, Murakami C. Treatment of prominent ears and otoplasty: a contemporary review. JAMA Facial Plast Surg. 2015;17(6):449-454.
- 9.Adamson PA, Litner JA, Thomas JR. Aesthetic Otoplasty. Shelton: People’s Medical Publishing House; 2011.
- 10.Tracy JC, Lee AS, Scott AR, eds. Advanced Cosmetic Otoplasty: Art, Science, and New Clinical Techniques. Berlin: Springer; 2013.
Especialitat relacionada: Estètica Facial