Toxina botulínica en la paràlisi facial — Simetritzar debilitant, no estimulant
Per què debilitar el costat sa millora la cara paralitzada, com es valora abans d’injectar, quin múscul tractar a cada costat amb quina dosi i a quina profunditat, i què aporta la guia amb electromiografia o ecografia.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- La cara paralitzada no és una cara quieta: és una cara desequilibrada. Per això el tractament més eficaç sol ser debilitar el costat sa, no intentar moure el malalt.
- Hi ha tres problemes diferents que exigeixen tres respostes diferents: asimetria estàtica i dinàmica, hipercinèsia del costat sa i sincinèsies del costat afectat.
- La regla d’or del pla: començar amb dosis per sota del que és habitual i retocar a les dues setmanes. Sobretractar aquí no és un efecte estètic menor, és empitjorar temporalment una cara ja asimètrica.
- El benefici sobreviu a la farmacologia: combinada amb reeducació neuromuscular, la millora persisteix més enllà dels 3 a 6 mesos d’efecte de la toxina.
- És reversible, i això la converteix en la millor prova prèvia a la cirurgia de reanimació: permet al pacient assajar el resultat abans de decidir.
El raonament: per què funciona debilitar
La mímica és un equilibri entre parelles antagonistes. Quan un costat deixa d’estirar, l’altre continua estirant igual, i el resultat que es veu no és una hemicara immòbil sinó una cara traccionada cap al costat sa, tant en repòs com en gesticular. La toxina produeix una denervació química reversible que bloqueja l’alliberament presinàptic d’acetilcolina durant 3 a 6 mesos, i això permet una cosa que cap altra eina ofereix: debilitar selectivament el que sobra sense tocar el poc que funciona. S’aplica en dues direccions diferents, i convé no barrejar-les: al costat sa, contra la hipercinèsia; al costat afectat, contra les sincinèsies d’una reinnervació aberrant.
Tres problemes, tres dianes
| Problema | Què es veu | On s’injecta |
|---|---|---|
| Asimetria en repòs | Cella, solc nasogenià i comissura a diferent alçada sense fer cap gest | Costat sa: frontal i depressors, per baixar el to basal a l’alçada del malalt |
| Hipercinèsia contralateral | En somriure, la boca es desvia marcadament cap al costat sa i es veuen de més les dents d’aquest costat | Costat sa: zigomàtics, elevadors del llavi, riorius, depressor de l’angle i depressor del llavi inferior |
| Sincinèsies | L’ull es tanca en somriure, o la boca es mou en tancar l’ull. És reinnervació aberrant | Costat afectat: orbicular de les parpelles, platisma, depressor de l’angle i mentonià són les dianes més freqüents |
Agut i crònic: on és el tall i per què es discuteix
La divisió clàssica posa la frontera en els 18 a 24 mesos des de l’inici, i continua sent útil per orientar-se. Però és un criteri temporal aplicat a un problema biològic, i per això s’està substituint per un de millor: l’electromiografia, que distingeix si el múscul continua sent viable per la presència de fibril·lacions. Un múscul que fibril·la conserva potencial de reinnervació, tingui el temps que tingui; un que no, ja no. Aquesta distinció canvia l’objectiu del tractament: mentre hi hagi múscul viable, la prioritat és protegir la finestra de recuperació; quan ja no n’hi ha, la prioritat passa a ser la simetria.
Tractar el costat sa pot accelerar la recuperació del malalt
És la troballa menys intuïtiva i la més útil. En fase aguda, la indicació clàssica de la toxina era purament simetritzadora: reduir l’impacte estètic i social mentre el nervi es recupera. Però diversos treballs de rehabilitació apunten a alguna cosa més: reduir la sobreactivitat del costat sa millora i accelera la recuperació motora del costat paralitzat, en disminuir el feedback inhibitori i facilitar la reeducació neuromuscular. En la mateixa línia, s’ha proposat que la denervació química indueix una reorganització funcional de les xarxes corticals, cosa que explicaria per què la millora persisteix quan el fàrmac ja no hi és. Amb l’evidència disponible convé presentar-ho com una hipòtesi ben fonamentada, no com un fet establert, però és raó suficient per no endarrerir el tractament per sistema.
La finestra d’oportunitat
El concepte ordena tot el tractament. Mentre la toxina manté interrompuda la transmissió neuromuscular anòmala, desapareixen les contraccions involuntàries simultànies, i durant aquest període el pacient pot entrenar un patró de moviment correcte que abans li resultava impossible perquè el gest correcte i el paràsit sortien junts. Aquest entrenament —exercicis amb biofeedback, treball davant d’un mig mirall— és el que converteix un efecte farmacològic de mesos en una millora que persisteix. Dit d’una altra manera: la toxina obre la finestra i la rehabilitació és la que hi entra. Injectar sense associar reeducació desaprofita la meitat del tractament.
La valoració abans d’injectar
- HistòriaCausa, data d’inici, evolució, tractaments previs i si hi va haver recuperació parcial. La reinnervació aberrant només apareix si hi va haver recuperació
- To en repòsValorar la cara global i quieta abans de demanar cap gest: és on es veu l’asimetria estàtica que es corregeix amb dosis basals
- Bateria de gestosUna seqüència sempre la mateixa: elevar celles, arrufar, tancar els ulls suau i forçat, arrugar el nas, somriure petit, somriure ampli amb dents, protruir els llavis, xiular, i baixar el llavi inferior
- PerfilAfegir una vista de perfil amb contracció del platisma: és el múscul que més s’oblida i el que més rendiment dona
- DocumentarFoto i vídeo de tota la seqüència a cada visita. El vídeo capta la sincinèsia molt millor que la foto, perquè és un fenomen de moviment
- PuntuarAplicar sempre la mateixa escala i anotar-la. Sense puntuació basal no hi ha manera de saber si la sessió següent ha millorat res
Quina escala usar
| Escala | Què mesura | Quan usar-la |
|---|---|---|
| House-Brackmann | Sis graus, de normal a paràlisi total. Valoració global: aspecte, simetria en repòs i moviment en front, ull i boca | Gradació ràpida a consulta general i urgències. No detecta canvis petits ni valora la sincinèsia per separat |
| Sunnybrook | Puntuació composta de 0 a 100 amb tres dimensions: simetria en repòs, excursió del moviment voluntari en cinc gestos, i sincinèsia | La de referència en una consulta dedicada: molt més sensible al canvi i permet valorar cada terç per separat |
| Qüestionari de sincinèsia | La càrrega de sincinèsia segons el mateix pacient | Complementa les anteriors, que no recullen res percebut pel pacient |
Els límits de les escales
Convé conèixer-los per no sobreinterpretar una xifra. L’escala de House-Brackmann és simple però no distingeix canvis petits ni separa la sincinèsia, que és just el que s’està tractant. La de Sunnybrook resol això, però la seva fiabilitat interobservador és només moderada, i el subapartat que més varia entre observadors és precisament el de sincinèsia. Cap de les dues inclou mesures referides pel pacient, de manera que la millora en qualitat de vida i en relació social no queda registrada. El pràctic: triar una escala i aplicar-la sempre igual, afegir un qüestionari de sincinèsia, i no comparar puntuacions preses per observadors diferents.
Costat afectat: terç superior i òrbita
| Múscul | Dosi per sessió | Pla i profunditat |
|---|---|---|
| Pròcer | 4-8 U | Intramuscular, 6-8 mm |
| Corrugador | 4-10 U | Intramuscular, 6-8 mm a l’origen i 2 mm a la inserció |
| Depressor superciliar | 1-2 U | Subdèrmic, superficial |
| Frontal | 1,5-18 U, el rang més ampli de tots | Intramuscular o intracutani, 2-4 mm |
| Orbicular de les parpelles | 2,5-10 U | Intracutani, 2-3 mm |
| Orbicular, porció endopalpebral | 2-4 U | Intracutani molt superficial, 1 mm |
| Nasal, porció transversa | 2-4 U | Intramuscular, 3-4 mm |
Costat afectat: terç mitjà, inferior i coll
| Múscul | Dosi per sessió | Pla i profunditat |
|---|---|---|
| Zigomàtic major | 1-5 U | Intramuscular a l’origen del múscul, 8-10 mm |
| Zigomàtic menor | 2 U | Intramuscular superficial, 5 mm |
| Riorius | 1-3 U | Intramuscular, 4 mm |
| Elevador del llavi superior i de l’ala nasal | 2-7,5 U | Intramuscular, 4-8 mm |
| Elevador del llavi superior | 1-2 U | Intramuscular, 4-8 mm |
| Buccinador | 2-20 U | Via endobucal, perpendicular a la mucosa |
| Orbicular de la boca | 1-6 U | Superficial o intradèrmic, 1-2 mm |
| Depressor de l’angle de la boca | 0,5-10 U | Intramuscular profund a l’origen ossi, en 1 a 3 punts al llarg de la seva línia |
| Depressor del llavi inferior | 1-3 U | Intramuscular, 2-3 mm |
| Mentonià | 2,5-10 U | Intramuscular profund, 6-10 mm |
| Platisma, porcions lateral i anterior | 10-60 U: és de bon tros el múscul que més dosi consumeix | Intracutani o intramuscular superficial, 1-2 mm |
Costat sa: on i quant
| Múscul | Dosi per sessió | Pla i profunditat |
|---|---|---|
| Corrugador | 2-4 U | Intramuscular, 6-8 mm a origen i 2 mm a inserció |
| Frontal | 2-10 U | Intramuscular o intracutani, 2-4 mm |
| Orbicular de les parpelles | 4-10 U | Intracutani, 2-3 mm |
| Elevador del llavi superior i de l’ala nasal | 2,5-7,5 U | Intramuscular, 4-8 mm. Perquè no es vegin tant les dents de dalt |
| Depressor del llavi inferior | 2,5-5 U | Intramuscular, 2-3 mm. Perquè no es vegin tant les dents de baix |
| Platisma | 20-34 U | Intracutani, 1-2 mm |
| Mentonià | 3-5 U | Intramuscular, 6-10 mm a origen i 2 mm a inserció |
Com llegir aquestes dosis
Tres advertiments abans d’usar-les. Primera: són orientació pràctica, no un estàndard basat en evidència. No existeixen guies internacionals validades per a la toxina en paràlisi facial; aquests rangs procedeixen de sèries i d’experiència publicada. Segona: les unitats són d’onabotulinumtoxina i els rangs d’altres publicacions s’han convertit a aquesta equivalència, així que cal refer la conversió si s’usa una altra formulació. Tercera: el frontal del costat afectat té el rang més ampli per una raó concreta —d’1,5 a 18 unitats—: depèn de si el pacient presenta hipotonia flàccida, cas en què es tracta el costat sa per igualar, o hipercinèsia paradoxal, cas en què es tracta el mateix costat afectat.
L’estratègia de dosificació
- Començar per sota de la dosi habitual i controlar a les dues setmanes per decidir si cal afegir. És el contrari del que es fa en estètica.
- Les primeres dianes solen ser dues: l’orbicular, per l’estrenyiment de la fenedura en gesticular, i el platisma amb el depressor de l’angle, per la desviació de la comissura cap avall.
- Al depressor de l’angle i al platisma se’ls pot tractar de forma decidida, però pujant a poc a poc: revisant cada dues setmanes fins a trobar el mapa de dosis d’aquell pacient.
- L’objectiu no és la simetria perfecta sinó la major simetria possible sense congelar l’expressió: una cara immòbil i simètrica no és un bon resultat.
- Aprofitar la sessió per tractar també músculs amb indicació purament estètica: millora la satisfacció global sense cost afegit.
Guia instrumental: quan compensa
La injecció per referències anatòmiques dona bons resultats en mans expertes i no necessita cap equipament, però la seva precisió cau en músculs petits o profunds. Aquí entren les dues eines disponibles, que aporten coses diferents. L’electromiografia identifica directament quina porció muscular es contreu de forma anòmala, cosa que en sincinèsies és exactament la pregunta; es fa amb agulles que registren el senyal i permeten injectar en el mateix gest. L’ecografia no diu què es contreu, sinó on són les estructures en temps real, i serveix per evitar difusions responsables de ptosi, diplopia, lagoftalmos o disfonia. En models cadavèrics, la guia ecogràfica millora tant la localització com la dosi lliurada davant la tècnica per referències. El raonable a la pràctica: referències anatòmiques amb mapes estandarditzats i sessions de retoc sistemàtiques com a base, i reservar la guia instrumental per als casos complexos.
Complicacions i com s’eviten
La complicació més rellevant és l’asimetria iatrogènica per sobredebilitar el múscul tractat, i és més probable com més gran és la dosi inicial: durant unes setmanes la cara pot quedar pitjor que abans. La debilitat perioral produeix dificultat transitòria per beure, menjar, articular o arrufar els llavis, sobretot després d’injectar orbicular de la boca, orbicular de les parpelles i platisma. I hi ha riscos específics segons la diana: tractar la sincinèsia oro-ocular pot empitjorar la ptosi palpebral, el lagoftalmos i la diplopia, i el sobretractament pot produir alteració del gest —somriure distorsionat, cella caiguda— o pèrdua franca de funció. L’avantatge davant la cirurgia és que tot això és autolimitat i es resol dins la finestra farmacològica; el deure és advertir-ho abans, perquè durant aquestes setmanes el malestar del pacient és real.
Toxina i cirurgia de reanimació no competeixen
La toxina té tres papers diferents al voltant de la microcirurgia funcional, i val la pena separar-los. Abans: com a tractament inicial i, sobretot, com a simulació reversible del resultat quirúrgic; el pacient experimenta què se sent amb menys sincinèsia i decideix amb coneixement si vol passar pel quiròfan. Durant el procés: en empelts de nervi creuat facial amb microcoaptacions secundàries, redueix les cocontraccions aberrants i millora l’entorn en què el múscul reinnervat ha d’aprendre a moure’s. Després: quan la funció motora ja ha tornat però els moviments són descoordinats durant el recreixement de les fibres, serveix per afinar i corregir aquest resultat. En pacients ja operats, la debilitació de la hipercinèsia contralateral pot a més millorar la funcionalitat del múscul reanimat, que deixa de treballar contra un antagonista sobreactiu.
Les tres formulacions no duren el mateix
| Formulació | A les 1-2 setmanes | A les 4 setmanes |
|---|---|---|
| Onabotulinumtoxina | Millora similar a les altres dues | Millora del 41 % |
| Abobotulinumtoxina | Millora similar | Millora del 42 % |
| Incobotulinumtoxina | Millora similar | Millora del 17 %: pot necessitar més dosi o intervals més curts |
Què es pot dir i què no
L’evidència en aquest camp és consistent en direcció però feble en qualitat: predominen sèries retrospectives i cohorts petites, amb molt pocs assajos aleatoritzats, mesures de resultat heterogènies, seguiments curts i notificació incompleta d’efectes adversos. No existeixen guies oficials publicades. Les preguntes obertes continuen sent tres: quan començar, si la guia instrumental supera les referències anatòmiques i quin paper juga la formulació en la durada de l’efecte. És honest explicar-ho al pacient en aquests termes: el tractament és reversible, segur en mans entrenades i amb alta satisfacció documentada, però l’esquema de dosis és individualitzat i empíric, no un protocol validat.
El que es pot esperar, amb xifres
- El pic d’efecte se situa entre els 28 i els 42 dies, i l’efecte clínicament rellevant dura de l’ordre de 150 a 180 dies.
- En pacients ja operats de reanimació, la reducció mitjana de l’asimetria va ser del 48,8 % al mes i en quedava un 16,8 % als sis mesos.
- Aquest romanent tardà incloïa un augment del 18 % en la puntuació del costat paralitzat: debilitar el costat sa millora la funció del reanimat.
- La satisfacció del pacient persisteix sovint més enllà dels 3 a 6 mesos d’efecte farmacològic, sobretot si s’hi va associar rehabilitació.
Referències
- 1.Renga M, D’Emilio R, Salti G, Mogavero S, Papagni M, Biglioli F, Lozza A. Facial paralysis treatment and facial symmetrization with botulinum neurotoxin: a narrative review with illustrative clinical cases. Toxins. 2026;18(6):253.
- 2.House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg. 1985;93(2):146-147.
- 3.Ross BG, Fradet G, Nedzelski JM. Development of a sensitive clinical facial grading system. Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;114(3):380-386.
- 4.Freilinger G, Gruber H, Happak W, Pechmann U. Surgical anatomy of the mimic muscle system and the facial nerve: importance for reconstructive and aesthetic surgery. Plast Reconstr Surg. 1987;80(5):686-690.
Especialitat relacionada: Paràlisi Facial