Anatomia cervical — Les capes i els cinc elements que defineixen el contorn
L’organització per capes del coll, l’anatomia del platisma i les seves variants, els compartiments grassos supra i infraplatismals, i els cinc elements anatòmics que determinen l’angle cervicomentonià.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- El coll reprodueix la mateixa organització en cinc capes que la cara, i el platisma és la continuació cervical de la capa muscular superficial. La dissecció es regeix, per tant, pels mateixos principis.
- La disposició dels ventres del platisma a la línia mitjana és variable, i aquesta variant anatòmica determina si apareixen bandes i si la platismoplàstia s’ha d’abordar per via anterior.
- El greix cervical ocupa dos compartiments separats pel mateix platisma: un de superficial, accessible mitjançant lipoaspiració, i un altre de profund, que només s’assoleix obrint el múscul.
- Cinc elements determinen l’angle cervicomentonià: pell, platisma, greix superficial, greix profund i les estructures submusculars —glàndula submaxil·lar i ventres digàstrics—. Cadascun exigeix un gest diferent i cap no en substitueix un altre.
- La posició de l’hioide és l’únic factor no modificable i condiciona el resultat assolible abans d’escollir la tècnica.
Per què el coll mereix un estudi propi
El coll es tracta quirúrgicament juntament amb la cara i comparteix amb ella l’organització per capes, els plans de dissecció i bona part de les estructures en risc. Tanmateix, la seva anatomia introdueix elements que no tenen equivalent facial: un múscul superficial de disposició variable a la línia mitjana, un compartiment gras situat per sota d’aquest múscul, dues glàndules salivals que poden protruir i un os mòbil la posició del qual fixa el límit del resultat. La conseqüència és que una valoració cervical traslladada de la facial resulta insuficient, i explica per què un coll pot romandre sense corregir després d’un lífting tècnicament correcte.
Les capes cervicals
L’estructura del coll reprodueix la de la cara, de manera que la nomenclatura i els plans són continus entre ambdues regions. De superfície a profunditat es distingeixen: la pell, més fina i mòbil que la facial i amb menys annexos; el greix subcutani, disposat en un pla continu sense la compartimentació estricta de la galta; el platisma, que és la continuació cervical de la capa muscular superficial i es prolonga cap amunt en el SMAS sense solució de continuïtat; la fàscia cervical mitjana, en el gruix de la qual discorre la branca marginal del nervi facial; i per sota d’ella el pla submuscular, ocupat pel greix profund, els ventres anteriors dels digàstrics i les glàndules submaxil·lars. Aquesta correspondència amb la cara és la raó per la qual el principi de seguretat establert per al nervi facial —romandre superficial a la fàscia profunda— s’aplica sense modificació al coll.
El platisma i les seves variants
El platisma és un múscul cutani, prim i ample, que s’origina a la fàscia que recobreix el pectoral major i el deltoide, ascendeix sobre la cara anterolateral del coll i s’insereix a la vora inferior de la mandíbula i al SMAS, entremesclant les seves fibres superiors amb el depressor de l’angle de la boca i el risori. La seva innervació procedeix de la branca cervical del nervi facial. La seva rellevància quirúrgica no rau en la seva funció, escassa, sinó en dos fets: constitueix el pla que separa els dos compartiments grassos del coll i la seva disposició a la línia mitjana condiciona l’aspecte del coll envellit.
La descripció clàssica de de Castro distingeix tres patrons de decussació dels ventres a la línia mitjana, i el seu reconeixement té conseqüència directa sobre la tècnica. Al tipus I, el més freqüent, els ventres s’entrecreuen només als primers centímetres per sota del mentó; per sota d’aquest punt queden separats, i la diàstasi resultant permet que les vores medials es facin visibles com a bandes en contraure’s. Al tipus II la decussació s’estén fins al cartílag tiroide, cosa que confereix a la línia mitjana un suport més ampli. Al tipus III no existeix cap entrecreuament i els ventres discorren paral·lels fins a la mandíbula. La lectura clínica és que les bandes mitjanes no expressen un excés de múscul sinó l’absència de suport a la línia mitjana, i que la correcció consisteix a reconstituir aquesta continuïtat, no a resecar teixit.
Els dos compartiments grassos
El platisma divideix el greix cervical en dos compartiments que es comporten de manera independent i exigeixen gestos diferents. El greix supraplatismal se situa entre la pell i el múscul, és de distribució difusa i respon bé a la lipoaspiració perquè el pla de treball és directament accessible des d’una incisió submentoniana. El greix infraplatismal ocupa l’espai comprès entre la cara profunda del múscul, els ventres anteriors dels digàstrics i el sòl de la boca; per assolir-lo cal obrir el platisma a la línia mitjana, i la seva exèresi s’ha de realitzar sota visió directa. Els estudis cadavèrics de Larson i col·laboradors van confirmar que ambdós compartiments són entitats separades, amb límits propis i volum variable entre individus.
La conseqüència de tractar un sol compartiment
Un coll amb predomini de greix profund no millora amb lipoaspiració, per completa que sigui, perquè el volum responsable queda per sota del pla tractat. La distinció clínica es realitza mitjançant palpació bimanual amb el pacient en contracció del platisma: el greix que es mobilitza entre els dits amb el múscul contret és supraplatismal; el que roman fix i ocupa el triangle submentonià en profunditat és infraplatismal. Convé afegir que la resecció de greix profund té un límit: una exèresi excessiva deixa un contorn còncau i exposa els ventres digàstrics, deformitat de correcció difícil.
El pla submuscular
Per sota del platisma i del greix profund es troben dues estructures que poden condicionar el contorn amb independència del teixit tou que les recobreix. Els ventres anteriors dels digàstrics delimiten el triangle submentonià i, quan són hipertròfics, produeixen una plenitud paramediana que persisteix després d’una lipectomia correcta. La glàndula submaxil·lar ocupa el triangle del mateix nom i, amb la laxitud de la fàscia que la conté, pot descendir i fer-se visible com una prominència per sota de la vora mandibular. Mendelson i Tutino van descriure el seu tractament en cirurgia estètica cervical i van establir que la resecció parcial del pol superficial és preferible a la suspensió, que tendeix a recidivar.
L’hioide i el límit del resultat
L’os hioide constitueix el suport del sòl de la boca i determina la profunditat de l’angle cervicomentonià. Ellenbogen i Karlin van establir els criteris visuals del coll juvenil i van situar l’angle ideal entre 105 i 120 graus, amb l’hioide en posició alta i posterior. Quan l’hioide és baix o anterior, l’angle resulta obtús per raons esquelètiques, i cap maniobra sobre el teixit tou no el modifica. És l’única de les variables cervicals que no admet correcció, i per això s’ha d’explorar abans de plantejar la tècnica: informa del resultat assolible i evita indicar una intervenció que no pot complir l’expectativa del pacient.
Els cinc elements del contorn cervical
| Element | Com s’explora | Gest que li correspon |
|---|---|---|
| Pell | Pinçament i recuperació elàstica; valorar l’excés amb el coll en extensió i en flexió | Redrapatge i resecció des de l’abordatge lateral del lífting |
| Platisma | Contracció voluntària: identifica bandes mitjanes i la seva extensió craniocaudal | Platismoplàstia medial per reconstituir la línia mitjana; suspensió lateral per al vector |
| Greix supraplatismal | Pinçament bidigital amb el múscul relaxat | Lipoaspiració submentoniana |
| Greix infraplatismal | Plenitud submentoniana que persisteix amb el platisma contret | Lipectomia oberta sota visió directa, amb resecció conservadora |
| Estructures submusculars | Palpació dels digàstrics i del pol glandular amb el coll en lleugera extensió | Miectomia parcial del digàstric; resecció del pol superficial de la glàndula submaxil·lar |
La lectura conjunta de la taula és la que ordena la indicació: cada element es corregeix amb el seu gest i cap no compensa el defecte d’un altre. Un coll pot requerir un de sol o els cinc, i l’exploració preoperatòria consisteix precisament a decidir quins intervenen en aquest pacient. El desenvolupament tècnic de cadascun d’aquests gestos, així com l’elecció entre abordatge lateral i anterior, es tracta a la nota de platismoplàstia i contorn cervical.
Referències
- 1.de Castro CC. The anatomy of the platysma muscle. Plast Reconstr Surg. 1980;66(5):680-683.
- 2.Vistnes LM, Souther SG. The anatomical basis for common cosmetic anterior neck deformities. Ann Plast Surg. 1979;2(5):381-388.
- 3.Ellenbogen R, Karlin JV. Visual criteria for success in restoring the youthful neck. Plast Reconstr Surg. 1980;66(6):826-837.
- 4.Feldman JJ. Corset platysmaplasty. Plast Reconstr Surg. 1990;85(3):333-343.
- 5.Larson JD, Tierney WS, Ozturk CN, Zins JE. Defining the fat compartments in the neck: a cadaver study. Aesthet Surg J. 2014;34(4):499-506.
- 6.Mendelson BC, Tutino R. Submandibular gland reduction in aesthetic surgery of the neck. Plast Reconstr Surg. 2015;136(3):463-471.
- 7.Marten T, Elyassnia D. Deep neck lift: defining anatomical problems and choosing appropriate treatment strategies. Facial Plast Surg. 2022;38(6):630-649.
- 8.Fogli AL. Skin and platysma muscle anchoring to the mastoid fascia. Aesthetic Plast Surg. 2008;32(3):531-541.
Especialitat relacionada: Lifting Facial i Rejoveniment