Blefaroplàstia superior — Marcatge, tècnica i variants
Què defineix una parpella superior jove, com descartar ptosi i cella caiguda abans de marcar, el marcatge mil·límetre a mil·límetre i la seqüència quirúrgica completa amb les seves variants.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- L’objectiu no és una parpella sense pell: és reproduir la parpella jove, amb poca exposició, convexitat lateral i mitjana i una lleu concavitat medial.
- Es reseca pell i, si escau, la bossa medial. No es resequen de rutina ni el múscul ni el greix central: aquest és el camí a l’ull enfonsat.
- Abans de marcar cal descartar dues coses que es confonen amb excés de pell: ptosi palpebral i descens de la cella.
- La mesura que no es negocia: deixar 10 mm de pell entre la incisió superior i el marge orbitari. Per sota d’això apareix el lagoftalmos.
- L’única resecció muscular justificada és la del pacient amb ptosi i orbicular hipertrofiat, i sempre sense travessar el septe.
Anatomia I — Què s’està intentant reproduir
Convé tenir l’objectiu al davant abans d’agafar el retolador, perquè la blefaroplàstia superior és una cirurgia de forma, no de quantitat. La parpella jove té quatre trets constants. Primer, poca exposició de la parpella entre el plec i les pestanyes, més marcada en la dona que en l’home. Segon, convexitat al terç lateral i al central: la parpella jove està plena, no buida. Tercer, una lleu concavitat medial, que és l’única zona on s’admet una mica de buit. I quart, una cua de cella elevada, amb el pic situat entre el limbe lateral i el cantus extern en la dona, mentre que en l’home la cella és més horitzontal i més baixa. D’aquests quatre trets surt tota la indicació: es reseca allò que impedeix veure la convexitat —pell— i es respecta allò que la produeix —múscul i greix central—.
Anatomia II — Les capes i el que hi ha darrere del septe
De superfície a profunditat: pell, múscul orbicular, septe orbitari, greix preaponeuròtic, aponeurosi de l’elevador, múscul de Müller, tars i conjuntiva. El pla subcutani és extremadament prim —la pell palpebral és la més fina del cos—, cosa que obliga a disseccionar amb precisió i explica per què el dibuix es fa per puntillisme i no amb traç continu. Darrere del septe hi ha dos compartiments grassos, no tres com a la parpella inferior: el medial (o nasal), característicament més pàl·lid, blanquinós i fibrós, i el central o preaponeuròtic, més groc pel seu contingut més alt en carotenoides. Aquesta diferència de color és la referència pràctica que els distingeix al camp. I hi ha una dada que governa tota la seguretat d’aquesta cirurgia: l’aponeurosi de l’elevador està immediatament darrere del greix preaponeuròtic. Per això la regla és no travessar el septe llevat que es vagi deliberadament a buscar el greix, i fer-ho amb una incisió petita i controlada.
Exploració: tres diagnòstics que es confonen
El pacient diu «em pesa la parpella», però això pot venir de tres llocs diferents i només un es resol resecant pell. La dermatocalasi és la indicació de blefaroplàstia. La ptosi palpebral és una altra cosa: la vora de la parpella cobreix part de la pupil·la perquè l’elevador ha perdut força o la seva aponeurosi s’ha desinserit, i s’objectiva amb el MRD1 i amb la funció de l’elevador. I el descens de la cella simula excés de pell perquè arrossega el teixit frontal cap avall; es descobreix elevant la cella amb el dit fins a la seva posició correcta i comprovant quanta pell sobra realment aleshores. Operar la parpella quan el que ha caigut és la cella no corregeix el problema i pot empitjorar-lo, perquè en tancar la incisió es tracciona la cua de la cella encara més avall.
Parpella, cella o ptosi?
El MRD1 és menor de 4 mm o la parpella cobreix part de la pupil·la?
En elevar la cella amb el dit a la seva posició correcta, desapareix la major part de l’excés de pell?
El marcatge, mil·límetre a mil·límetre
El dibuix es fa amb el pacient assegut i despert, abans d’infiltrar, i per puntillisme: la pell és tan fina que un traç continu es distorsiona en estirar-la. S’agafa la pell sobrant amb pinça en baioneta o fòrceps de Green. Línia inferior: s’estira la pell cap amunt i es traça una línia paral·lela a la vora palpebral sobre la cresta o plec palpebral, que se situa a 8 mm en l’home i 10 mm en la dona —una parpella superior més ampla resulta més femenina—. Línia superior: s’estira ara la pell sobrant cap avall i es dibuixa una segona línia paral·lela per sobre d’aquest sobrant, deixant sempre 10 mm de pell fins al marge orbitari. La regla del centímetre continua vigent com a referència, adequant-la a cada anatomia. Els dos extrems tenen forma pròpia: medialment ambdues línies s’uneixen en un pic dirigit cap avall, i aquí cal ser especialment parc perquè retirar molt teixit a l’angle intern produeix retracció i brides; lateralment s’uneixen en un pic cap amunt que segueix una arruga estàtica de la ritidosi periorbitària.
Les dues mesures que no es negocien
10 mm de pell entre la incisió superior i el marge orbitari: per sota d’aquesta reserva la parpella no tanca i apareix el lagoftalmos, la correcció del qual exigeix empelt cutani retroauricular. I contenció a l’extrem medial: l’angle intern tolera malament la resecció i respon amb retracció i brides. En ambdós casos l’error es comet en el marcatge, no al quiròfan, i per això el dibuix es revisa amb el pacient assegut i amb els ulls oberts abans d’infiltrar res.
Seqüència quirúrgica
- 1. PosicióCirurgià a la capçalera del pacient, amb visió simètrica de les dues parpelles
- 2. AnestèsiaPunt d’entrada amb agulla fina i cànula roma de 27 G i 38 mm per pla subcutani, veient-la sota la pell, amb articaïna i adrenalina
- 3. IncisióBisturí elèctric de punta fina seguint el dibuix de lateral a medial; ajudant amb dues gases traccionant en ambdues direccions
- 4. Resecció cutàniaDissecció per pla subcutani, molt prim, coagulant qualsevol vas que sagni en pla profund
- 5. Múscul (opcional)Només si està indicat: fus d’orbicular. Mai travessar el septe en aquest pas
- 6. GreixIncisió petita al septe sobre el compartiment a tractar; ajudant pressionant el globus per exposar la bossa
- 7. HemostàsiaTraccionar la bossa, pinçar amb mosquit, retallar amb tisores i coagular el monyó per sobre de la pinça abans de deixar anar
- 8. TancamentPla muscular amb Vicryl 5/0 cobrint l’obertura septal —el septe no se sutura—; pell amb intradèrmica de prolene 5/0 de medial a lateral
Per què no es resequen de rutina el múscul ni el greix central
Tots dos són els responsables de la convexitat que defineix la parpella jove. Retirar-los produeix l’ull enfonsat: una parpella esqueletitzada, amb el marge orbitari visible, que envelleix la mirada molt més del que l’envellia la pell sobrant. És una complicació difícil de corregir i que exigeix lipofilling amb un resultat menys previsible que la cirurgia original. Per això la resecció de greix es limita a la bossa medial quan protrueix, es fa parcial i mai es buida el compartiment. La resecció muscular queda reservada al pacient que associa ptosi amb orbicular hipertrofiat, i consisteix en un fus, no en una capa completa.
Variants segons la troballa
| Troballa | Què s’afegeix | Advertència |
|---|---|---|
| Xantelasma | Resecció ampliada del fus cutani, o electrocoagulació | És l’únic tractament, però amb risc important de recidiva: cal dir-ho abans |
| Orbicular hipertrofiat amb ptosi | Resecció d’un fus de múscul orbicular | És l’única indicació de resecció muscular. Sense ptosi, no es toca el múscul |
| Risc de caiguda de la cua de cella (típic en dones) | Punt de suspensió lateral: es secciona l’orbicular més lateral i s’ancoren porció tarsal, periosti de l’arc orbitari i porció ciliar amb dos punts de Vicryl 5/0 | Redueix la probabilitat de necessitar després un lifting de cella |
| Cua de cella ja caiguda | Toxina botulínica a l’orbicular lateral, o lifting de cua de cella | Si el component és marcat, resecar pell sense tractar-lo empitjora el resultat |
| Ull enfonsat | Lipofilling autòleg: cànula Tulip de 0,9 mm, 0,5-1 cc, pla supraperiòstic a l’alçada de l’arc orbitari superior | Mai a la parpella, sempre a l’alçada de l’arc orbitari. Massatge posterior per evitar irregularitats |
L’orella de gos lateral i com es resol
En acabar la sutura pot quedar un plec redundant a l’extrem lateral —l’orella de gos—. No s’aplana sol, així que es resol en el mateix acte: s’allarga la cicatriu amb tisores de Converse, Iris o Stevens seguint la mateixa arruga periorbitària que es va fer servir per acabar la incisió. En aquesta extensió lateral convé deixar punts de seguretat amb catgut cròmic ràpid o Vicryl rapid 6/0, perquè és la zona de més tensió. Anticipar-ho en el marcatge —perllongant l’extrem lateral des del principi quan l’excés és evident— estalvia aquest pas.
Pauta postoperatòria
- En acabarMentre s’opera el segon ull, el primer es cobreix amb gasa humida freda. Iode amb tècnica de plomí i tires adhesives
- ExpectativaAdvertir de dolor i deformitat durant dues setmanes: és la fase que pitjor es tolera i la que més trucades genera
- AnalgèsiaParacetamol 1 g + dexketoprofè 25 mg + prednisona 30 mg durant una setmana
- Cura ocularPomada antibiòtica cada 12 h durant una setmana, alternada amb llàgrimes artificials cada 8 h
- SuturesRetirada als 7 dies
Les dues complicacions que cal saber resoldre
Hematoma retroseptal: dolor ocular intens i progressiu, proptosi o pèrdua de visió obliguen a cantotomia lateral amb cantòlisi sense demora, sense esperar proves d’imatge. És el motiu pel qual el pedicle gras es coagula sempre abans de deixar-lo anar. Lagoftalmos per resecció cutània excessiva: la parpella no tanca, la còrnia queda exposada i la solució no és esperar, sinó reposar pell mitjançant empelt cutani retroauricular. Ambdues complicacions es prevenen en passos concrets —l’hemostàsia al pas 7, la reserva de 10 mm al marcatge— i no en l’habilitat general del cirurgià.
Referències
- 1.Demetriades NC, Madnani DD. Periorbital Rejuvenation with Application of Fat Transfer. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2018;26(1):69-75.
- 2.Alghoul M, Codner MA. Retaining Ligaments of the Face. Aesthet Surg J. 2013;33(6):769-782.
- 3.American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course, Section 7: Oculofacial Plastic and Orbital Surgery. San Francisco: AAO; 2023.
- 4.Gurtner GC, Neligan PC, editors. Plastic Surgery. Volume 2: Aesthetic Surgery. 4th ed. Edinburgh: Elsevier; 2018.
Especialitat relacionada: Blefaroplàstia