Reanimació de la paràlisi recent — D’on treure l’impuls motor
Les fonts motores quantitatives i qualitatives i per què cap no basta sola, l’anatomia quirúrgica del nervi masseterí amb les seves referències mil·limètriques, l’anastomosi masseterí-facial i la lògica de la triple innervació.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- Les fonts motores es divideixen en dues famílies amb lògiques oposades: les quantitatives donen molts axons però un estímul aliè a la mímica; les qualitatives donen l’estímul correcte però pocs axons.
- Cap font no ho fa tot: l’hipoglòs dona to en repòs però poc moviment, el masseterí dona moviments potents i somriure però poc to, i el facial contralateral dona qualitat de moviment però poca força i cap to.
- D’aquí la idea de sumar tres entrades en lloc de triar-ne una: és la lògica de la triple innervació, que busca cobrir to, potència i espontaneïtat alhora.
- El nervi masseterí s’ha imposat com a cavall de batalla per tres raons concretes: 1.542 ± 291 axons, un tronc principal d’1,8-2 mm i longitud suficient per arribar a les branques del facial.
- La reanimació no s’esgota en el nervi: tarsorràfia, lipofilling de la parpella superior i suspensió amb fàscia lata són part del mateix pla, no extres.
Dues famílies de fonts motores
Quan el nervi facial ja no pot portar l’impuls, cal buscar-lo en una altra banda, i les opcions disponibles s’ordenen segons el que aporten. Les fonts quantitatives són nervis aliens a la mímica que aporten una càrrega axonal alta: són potents però no donen l’estímul natural, perquè cada contracció es dispara amb un gest que no és el que es vol fer. Les fonts qualitatives són el mateix nervi facial —homolateral quan queda monyó utilitzable, contralateral quan no— i són les úniques que porten l’estímul natural per a la mímica, inclòs el somriure emocional. Aquí hi ha el problema de fons: l’emoció no es transmet pels mateixos nervis que el moviment voluntari. El somriure social i el somriure espontani són coses diferents neurològicament, i una reanimació que només dona moviment voluntari deixa el pacient amb una cara que es mou quan ell vol però no quan s’emociona.
El catàleg de fonts motores
| Font | Tipus i origen històric | Què aporta i què no |
|---|---|---|
| Hipoglòs | Quantitativa. Descrita a principis del segle XX, és la més antiga de les transferències en ús | Dona to en repòs, que és el que sosté la cara quan el pacient no fa res. A canvi, moviments pobres i el cost de la llengua |
| Masseterí | Quantitativa. Proposada a finals dels setanta i consolidada en la pràctica actual des del 2012 | Moviments potents, especialment per al somriure, i reinnervació ràpida. A canvi, poc to en repòs |
| Espinal | Quantitativa. És la més antiga descrita, a finals del segle XIX | Bona càrrega axonal, però el cost sobre el trapezi i l’espatlla ha anat reduint-ne l’ús davant del masseterí |
| Temporal profund i altres | Quantitatives. Temporal profund des de mitjans dels setanta; frènic, glossofaringi, C4 i C7 en sèries petites | Opcions de rescat quan les anteriors no estan disponibles. Cadascuna amb la seva morbiditat específica |
| Facial homolateral | Qualitativa. La reparació directa o amb empelt es remunta als anys vint | És sempre la primera opció quan hi ha monyó proximal utilitzable: és l’estímul correcte per la via correcta |
| Facial contralateral (cross-face) | Qualitativa. Descrita a començaments dels setanta, mitjançant empelt nerviós que creua la cara | L’única font de somriure emocional i espontani. A canvi, poca força i cap to en repòs, i una reinnervació lenta que triga mesos a arribar |
La taula que resumeix la decisió
Posada en tres columnes, l’elecció es torna transparent. Hipoglòs: to en repòs, a costa de moviments pobres. Masseterí: moviments potents, sobretot el somriure, a costa de poc to en repòs. Facial: qualitat del moviment, a costa de poca potència i de cap to en repòs si la font és contralateral. Llegides així, les tres són complementàries en lloc d’alternatives, i la pregunta deixa de ser quina triar per passar a ser quines combinar i en quin ordre. És exactament el raonament del qual neix la triple innervació.
Anatomia quirúrgica del nervi masseterí
- Surt de la base cranial per l’forat oval i discorre sobre el múscul pterigoide lateral abans d’arribar al masseter per la seva cara profunda.
- Es ramifica abans d’entrar al múscul, amb un patró variable: una branca en el 25 %, dues en el 47 % i tres en el 25 %. Però sempre hi ha un tronc principal d’1,8 a 2 mm de diàmetre, i aquest és el que es busca.
- Les referències que el localitzen: 42 mm per davant del tragus, 12 mm per sota de l’arc zigomàtic, 10 mm de profunditat des de la fàscia masseterina, i amb una orientació de 112° respecte a l’arc zigomàtic.
- El recompte axonal és de 1.542 ± 291 axons, i la seva longitud basta per anastomosar-lo directament a branques del facial: s’ha descrit fins i tot l’anastomosi directa sobre el tronc cervicofacial sense empelt interposat.
L’anastomosi masseterí-facial, pas a pas
- AbordatgeIncisió preauricular ampliada amb extensió cervical, en el mateix disseny d’un abordatge parotidi. S’identifica i es preserva el nervi auricular major, que pot servir d’empelt si cal
- Exposar el facialEs localitza el tronc del facial a la seva sortida del forat estilomastoïdal i se segueix fins a la bifurcació, identificant la branca que es vol reinnervar segons l’objectiu funcional
- Trobar el masseteríS’aixeca la fàscia masseterina i es disseca el múscul a la finestra definida per les referències: 42 mm davant del tragus i 12 mm sota l’arc, aprofundint uns 10 mm. L’estimulació intraoperatòria confirma la identificació
- Seccionar i girarEs secciona el masseterí el més distalment possible, per guanyar longitud, i es gira cap enrere i amunt fins a la branca del facial escollida. Aquest gir és el que permet prescindir de l’empelt interposat en molts casos
- NeurorràfiaSutura epineural sota microscopi amb monofilament de 9/0 o 10/0, sense tensió: la tensió en una neurorràfia és la causa més previsible del fracàs
La triple innervació
Si cada font aporta una cosa diferent i cap no les aporta totes, la conclusió raonable és no triar. La triple innervació consisteix a aportar simultàniament dues fonts quantitatives i una de qualitativa sobre la mateixa musculatura mímica: masseterí i hipoglòs com a motors de potència i de to, i un empelt cross-face des del facial contralateral com a font del somriure emocional. L’aportació tècnica que ho fa possible són les neurorràfies terminolaterals, que permeten sumar entrades sobre un nervi sense sacrificar-lo: el masseterí s’anastomosa al monyó distal, i les altres dues fonts s’afegeixen lateralment sense interrompre el que ja s’ha construït. A la sèrie original de vint-i-quatre pacients el plantejament es va proposar com a forma de millorar alhora la quantitat i la qualitat de la reanimació en paràlisis recents. Convé ser honest amb el que encara no està resolt: si afegir la font qualitativa aporta prou com per justificar la complexitat és encara objecte de discussió, perquè no tots els autors obtenen el mateix benefici del cross-face.
Els detalls que acompanyen el nervi
- Tarsorràfia lateral per protegir la còrnia mentre arriba la reinnervació. No és una solució definitiva sinó un pont, i cal explicar-ho així.
- Lipofilling de la parpella superior, de l’ordre de 2 ml equivalents a 1,6 g: afegeix pes i volum a la parpella i millora el tancament per gravetat, amb l’avantatge sobre la pesa d’or de ser teixit propi.
- Fàscia lata per suspendre els dos terços inferiors de la cara: aporta des del primer dia la simetria en repòs que la reinnervació trigarà mesos a donar, i descarrega tensió del futur moviment.
- El plantejament és sovint en dos temps: el primer per al treball nerviós, i el segon, mesos després, per potenciar l’eficàcia del cross-face amb neurorràfies terminolaterals addicionals i per afegir cirurgia accessòria —més lipofilling, resuspensió de la fàscia, neurotomies selectives del quadrat del llavi—.
Reanimació immediata en cirurgia oncològica
Hi ha una situació en què la finestra temporal no és un problema sinó una oportunitat: la parotidectomia radical en què se sap per endavant que el facial se sacrificarà. Allà la reconstrucció nerviosa es fa en el mateix acte, sense període de denervació, que és l’escenari ideal. Les opcions descrites inclouen la neurorràfia masseterí-facial directa i la interposició d’un empelt nerviós per reconstruir l’arbre de branques distals. La conseqüència organitzativa és clara i mereix dir-se: la reanimació facial es planifica abans de la resecció, no després, i això exigeix que l’equip que reseca i el que reconstrueix parlin a la mateixa sessió de comitè.
Triar la font motora
Queda monyó proximal del facial utilitzable?
Què falta sobretot en aquesta cara?
Referències
- 1.Biglioli F, Frigerio A, Colombo V, Colletti G, Rabbiosi D, Mortini P, et al. Masseteric-facial nerve anastomosis for early facial reanimation. J Craniomaxillofac Surg. 2012;40(2):149-155.
- 2.Biglioli F, Colombo V, Rabbiosi D, Tarabbia F, Giovanditto F, Lozza A, et al. Masseteric-facial nerve neurorrhaphy: results of a case series. J Neurosurg. 2017;126(1):312-318.
- 3.Biglioli F, Allevi F, Rabbiosi D, Cupello S, Battista VMA, Saibene AM, Colletti G. Triple innervation for re-animation of recent facial paralysis. J Craniomaxillofac Surg. 2018;46(5):851-857.
- 4.Biglioli F, Bolognesi F, Allevi F, Rabbiosi D, Cupello S, Previtera A, et al. Mixed facial reanimation technique to treat paralysis in medium-term cases. J Craniomaxillofac Surg. 2018;46(5):868-874.
- 5.Biglioli F, Tarabbia F, Allevi F, Colombo V, Giovanditto F, Latiff M, et al. Immediate facial reanimation in oncological parotid surgery with neurorrhaphy of the masseteric-thoracodorsal-facial nerve. Br J Oral Maxillofac Surg. 2016;54(5):520-525.
- 6.Biglioli F. Facial reanimations: part I—recent paralyses. Br J Oral Maxillofac Surg. 2015;53(10):901-906.
- 7.Allevi F, Beretta A, Bolognesi F, Tarabbia F, Battista V, Biglioli F. Evolution of the triple innervation technique in the treatment of facial paralysis. Microsurgery. 2025;45(6):e70111.
- 8.Scaramella LF, Tobias E. Facial nerve anastomosis. Laryngoscope. 1973;83(11):1834-1840.
- 9.Tzou CHJ, Rodríguez-Lorenzo A, eds. Facial Palsy: Techniques for Reanimation of the Paralyzed Face. Cham: Springer; 2021.
Especialitat relacionada: Paràlisi Facial