Compartiments grassos i lligaments de retenció — L’origen anatòmic dels solcs
La compartimentació del greix facial i el sistema lligamentari que la delimita, el mecanisme pel qual ambdós generen els solcs, la línia de dissecció que dibuixen els lligaments i la reclassificació recent del lligament mandibular.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- El greix facial no constitueix una capa contínua, sinó un conjunt de compartiments delimitats per septes fibrosos vascularitzats, que envelleixen de forma independent els uns dels altres.
- Els lligaments de retenció fixen les capes superficials al pla profund. Els septes que separen els compartiments són l’expressió superficial d’aquest mateix sistema.
- De la interacció entre ambdós neix el solc: un compartiment que descendeix i es detura contra un lligament que roman fix. Tot solc facial té, per tant, un compartiment i un lligament identificables.
- Els quatre lligaments que cal alliberar s’alineen sobre una línia que va del cant lateral a l’angle mandibular. Aquesta línia defineix on alliberar i, en medicina estètica, separa el territori d’efecte tensor del d’efecte volumètric.
- El lligament mandibular ha estat reclassificat: no és un lligament osteocutani veritable, i d’això se’n deriva una indicació quirúrgica concreta sobre la seva porció supraplatismal.
El greix facial està compartimentat
Durant molt temps el greix subcutani de la cara es va considerar un mantell homogeni que es desplaçava en bloc amb l’envelliment. Els estudis d’injecció i dissecció anatòmica han demostrat que la seva organització és una altra: està dividit en compartiments independents, separats per septes fibrosos que s’estenen des de la fàscia profunda fins a la dermis. Aquests septes no són envans inerts; contenen els vasos perforants que comuniquen el plexe profund amb el subdèrmic, cosa que explica que constitueixin alhora límits anatòmics i eixos de vascularització.
La compartimentació té dues conseqüències que convé tenir presents abans de descriure cada compartiment. La primera és que l’envelliment no afecta tots per igual: uns s’atrofien, altres descendeixen i altres conserven el seu volum, de manera que el relleu facial s’altera per la pèrdua de continuïtat entre ells i no per un descens global. La segona és quirúrgica: en desenganxar el pla subcutani se seccionen aquests septes i amb ells les perforants que contenen, cosa que situa la vascularització del penjall en dependència de l’aport que queda fora de l’àrea desenganxada.
Els lligaments de retenció
El sistema lligamentari de retenció és el conjunt d’estructures fibroses que fixen les capes superficials de la cara al pla profund, i que impedeixen que el conjunt de pell, hipodermis i SMAS es desplaci lliurement sobre l’esquelet. Es distingeixen dos tipus segons el seu origen. Els lligaments osteocutanis neixen directament del periosti i arriben al subcutani ramificant-se de forma arborescent. Els lligaments fasciocutanis s’originen a la fàscia de recobriment facial, no a l’os, i la seva fixació és menys ferma. La distinció importa perquè determina què produeixen: els primers ancoren punts concrets i són l’origen dels solcs; els segons no creen solcs, però dificulten la identificació del pla correcte durant la dissecció.
Els lligaments, un a un
| Lligament | Tipus i situació | Rellevància clínica |
|---|---|---|
| Retenidor de l’orbicular | Osteocutani. Des de la vora orbitària fins a la cara profunda del múscul orbicular | Defineix el límit entre parpella i galta. La seva persistència manté el solc palpebromalar i limita la correcció del terç mitjà |
| Zigomàtic | Osteocutani. Del cos del malar al subcutani, amb un contingent dens conegut com a taca de McGregor | El seu alliberament és imprescindible per mobilitzar el terç mitjà. És a més el punt de sagnat més previsible de la dissecció |
| Maxil·lar | Osteocutani. Del maxil·lar al subcutani, al límit medial del compartiment nasolabial | És el responsable directe del solc nasolabial: atura el descens del compartiment nasolabial i en marca la vora |
| Mandibular | Clàssicament osteocutani, avui reclassificat. Situat al terç anterior del cos mandibular | Delimita per davant la papada i participa en el solc prejowl. La seva naturalesa real condiciona què s’ha i què no s’ha de seccionar |
| Parotidi-masseterí | Fasciocutani. Entre la fàscia parotídia i masseterina i el subcutani | No genera solc, però dificulta trobar el pla a la zona on el nervi facial abandona la protecció glandular |
| Cervical (platisma-auricular) | Fasciocutani. Entre el platisma i la regió auricular | Reté l’angle cervical. El seu alliberament és el que permet que la tracció facial es transmeti al coll |
Com es forma un solc
Amb els dos sistemes descrits, el mecanisme del solc pot enunciar-se amb precisió. El compartiment gras descendeix i es desplaça medialment; el lligament roman fix; el teixit s’acumula per sobre del punt d’ancoratge i s’aprima per sota. La depressió que el pacient percep no és, per tant, una arruga cutània ni una pèrdua de volum aïllada, sinó l’escaló que es forma entre un teixit que s’ha mogut i un altre que no. D’aquí se’n deriva la conseqüència terapèutica: omplir el solc sense alliberar el lligament corregeix el defecte de volum però no l’ancoratge, i l’escaló reapareix amb el gest muscular.
Quin compartiment i quin lligament hi ha darrere de cada solc
| Solc | Compartiments implicats | Lligament que l’atura |
|---|---|---|
| Nasolabial | Compartiment nasolabial i compartiments medial i mitjà de la galta | Maxil·lar |
| Melolabial | Compartiment nasolabial i porció superior del greix de la papada | Mandibular |
| Prejowl | Porció inferior del greix de la papada, desplaçada per davant de l’ancoratge | Mandibular |
| Palpebromalar i solc lacrimal | Compartiments malars superficials sobre el greix suborbicular | Retenidor de l’orbicular |
El lligament mandibular, revisat
El treball anatòmic recent ha modificat la descripció clàssica d’aquest lligament, i la modificació té una traducció quirúrgica immediata. No es tracta d’un lligament osteocutani veritable: no està format per fibres que ascendeixin del periosti fins a la dermis, sinó per una condensació de teixit connectiu a la zona d’inserció del depressor de l’angle de la boca i del depressor del llavi inferior sobre la cara superficial del platisma. Aquestes fibres no es prolonguen pel subcutani fins a arribar a la pell. A la mateixa revisió s’ha establert que el greix prejowl no constitueix un compartiment propi, sinó la continuació del pla subcutani i del greix hipodèrmic.
La conseqüència sobre la tècnica
Si el lligament no arriba a la pell, seccionar la seva porció supraplatismal no allibera res i sí desestabilitza la inserció dels depressors. La indicació que se’n deriva és no resecar-la. El solc prejowl, per la seva banda, obeeix a dos mecanismes simultanis i no a un: un de mecànic, per acumulació de teixit subcutani i hipodèrmic per sobre i de teixit platismal per sota, sobre un pla muscular fermament unit a l’os en aquesta regió; i un altre d’atròfic, per aprimament del greix superficial en una zona sotmesa a tracció muscular permanent, que a més enfosqueix el relleu. Tractar només un dels dos deixa el solc parcialment corregit. El plantejament que cobreix ambdós consisteix a omplir amb fins a 1 ml de microfat en pla subcutani —al mateix solc i, sobretot, a la indentació de la basilar mandibular— i reservar l’alliberament subcutani del lligament per als casos en què l’ompliment resulti insuficient.
Els lligaments dibuixen una línia
Els quatre lligaments que cal alliberar per mobilitzar el SMAS —orbicular, zigomàtic, masseterí i cervical— no es distribueixen a l’atzar sobre la cara: es disposen sobre una línia que discorre des del cant lateral fins a l’angle mandibular. Aquesta alineació té una utilitat pràctica immediata, perquè converteix un conjunt de punts anatòmics en una referència contínua: la línia dels lligaments és la línia d’alliberament, i marca fins a on ha d’avançar la dissecció perquè el segment mòbil quedi realment lliure.
La mateixa línia, aplicada al farciment
La utilitat d’aquesta referència transcendeix la cirurgia. Atès que la línia separa el territori ancorat del territori mòbil, un farciment col·locat lateral a ella actua sobre teixit fix i produeix un efecte de sosteniment; col·locat medial a ella actua sobre teixit mòbil i produeix un efecte volumètric. És l’explicació anatòmica de per què dues infiltracions d’igual volum donen resultats diferents segons el punt d’entrada, i per què l’efecte tensor que es busca al terç mitjà depèn més d’on es diposita el material que de quant se’n diposita.
Per què la pell sola no sosté el resultat
L’anatomia descrita explica una observació clínica consolidada. Durant dècades el lífting va consistir a desenganxar el pla subcutani i reposicionar únicament la pell, i el resultat es deteriorava de forma previsible per dues raons: l’elasticitat cutània retornava el teixit a la seva posició inicial en pocs mesos, i la tensió aplicada sobre la pell augmentava el risc de necrosi del penjall i de cicatriu hipertròfica. El fonament anatòmic és que la pell roman unida al SMAS pels septes fibrosos ja descrits, de manera que traccionar-la no mobilitza el pla que sosté el relleu. Seccionar els lligaments no constitueix per tant un pas opcional: és el que permet reposicionar el segment mòbil i, en fer-ho, descarregar de tensió la coberta cutània.
Referències
- 1.Furnas DW. The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr Surg. 1989;83(1):11-16.
- 2.Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL. The relationship of the superficial and deep facial fascias: relevance to rhytidectomy and aging. Plast Reconstr Surg. 1992;89(3):441-449.
- 3.Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007;119(7):2219-2227.
- 4.Rohrich RJ, Pessa JE. The retaining system of the face: histologic evaluation of the septal boundaries of the subcutaneous fat compartments. Plast Reconstr Surg. 2008;121(5):1804-1809.
- 5.Schaverien MV, Pessa JE, Rohrich RJ. Vascularized membranes determine the anatomical boundaries of the subcutaneous fat compartments. Plast Reconstr Surg. 2009;123(2):695-700.
- 6.Gierloff M, Stöhring C, Buder T, Gassling V, Açil Y, Wiltfang J. Aging changes of the midfacial fat compartments: a computed tomographic study. Plast Reconstr Surg. 2012;129(1):263-273.
- 7.Stuzin JM, Rohrich RJ, Dayan E. The facial fat compartments revisited: clinical relevance to subcutaneous dissection and facial deflation in face lift. Plast Reconstr Surg. 2019;144(5):1070-1078.
- 8.Mendelson BC, Jacobson SR. Surgical anatomy of the midcheek: facial layers, spaces, and the midcheek segments. Clin Plast Surg. 2008;35(3):395-404.
- 9.Seo YS, Song JK, Oh TS, Kwon SI, Tansatit T, Lee JH. Review of the nomenclature of the retaining ligaments of the cheek: frequently confused terminology. Arch Plast Surg. 2017;44(4):266-275.
Especialitat relacionada: Lifting Facial i Rejoveniment