Cirurgia ortofacial — Moure l’esquelet amb un objectiu estètic, no només oclusal
El pas de la cirurgia ortognàtica a l’ortofacial, els tres nivells d’intervenció sobre l’esquelet i els teixits tous, la planificació digital completa, i els procediments que es combinen al mateix acte: rinoplàstia, contorn mandibular, lipofilling i rejoveniment.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- La cirurgia ortognàtica va néixer per corregir l’oclusió i la cara canviava de propina. La cirurgia ortofacial inverteix el plantejament: es dissenya el resultat facial i l’oclusió es resol dins seu.
- El canvi no és de tècnica sinó d’objectiu i de seqüència: els moviments esquelètics que l’oclusió permet són molts, i entre ells es tria el que a més millora la cara.
- La conseqüència lògica és fer en un sol acte el que abans eren tres: bimaxil·lar, rinoplàstia i contorn, perquè l’esquelet que es mou és el que sosté el nas i el contorn.
- La planificació digital completa és el que fa viable aquest plantejament: sense simulació tridimensional de l’esquelet i dels teixits tous, combinar procediments al mateix acte és apostar.
- I el límit honest: això no converteix una cirurgia funcional en estètica a voluntat. Quan l’oclusió no admet el moviment que la cara demanaria, mana l’oclusió.
De l’ortognàtica a l’ortofacial
Durant dècades la cirurgia ortognàtica es va planificar des de l’oclusió: es decidia on havien de quedar les dents i l’esquelet es movia per portar-les-hi; el resultat facial era una conseqüència que s’acceptava, no un objectiu que es dissenyava. El canvi de perspectiva que s’ha anat consolidant parteix d’una observació senzilla: per a una mateixa oclusió final existeixen diverses combinacions de moviments esquelètics, i no totes donen la mateixa cara. Si això és així, l’elecció entre elles pot i ha de fer-se amb criteri estètic. Això és el que designa el terme cirurgia ortofacial: la mateixa caixa d’eines, però planificada a l’inrevés. Es defineix primer com ha de quedar el terç mitjà i el terç inferior de la cara —projecció malar, exposició de l’incisiu, longitud del terç inferior, angle cervicomentonià, angle nasolabial— i després es busca la combinació d’osteotomies que produeix aquesta cara amb una oclusió estable. La diferència pràctica es nota sobretot en els casos límit: el pacient l’oclusió del qual es podria corregir amb una sola arcada però la cara del qual millora clarament movent les dues.
Els nivells d’intervenció
| Nivell | Què es mou | Què canvia a la cara |
|---|---|---|
| Esquelètic major | Osteotomies maxil·lar i mandibular: avançaments, retrocessos, impactacions, descensos i rotacions del pla oclusal | Les proporcions: longitud del terç inferior, projecció del terç mitjà, exposició dentària, angle cervicomentonià i perfil complet |
| Esquelètic de contorn | Genioplàstia, contorn de l’angle i vora mandibular, malarplàstia, resecció o augment de l’eminència malar | La forma dins d’aquestes proporcions: amplada del terç inferior, definició de l’angle, línia mandibular, i amplada i alçada del pòmul |
| Teixits tous | Lipofilling, bitxectomia, resuspensió i, en el pacient de més edat, els gestos del lífting cervicofacial | L’acabat: el que l’esquelet no pot donar, i la correcció de l’excés o el defecte de cobertura que el moviment ossi deixa al descobert |
| Unitat nasolabial | Rinoplàstia, amb o sense preservació dorsal, al mateix acte que la cirurgia maxil·lar | La transició entre nas i llavi, que és on més es nota que la cirurgia es va planificar per parts en lloc de com un conjunt |
Per què el nas i el maxil·lar s’operen junts
Durant molt temps es va considerar temerari fer rinoplàstia i cirurgia maxil·lar al mateix acte, i la pràctica era esperar sis mesos. L’argument a favor de fer-les juntes és anatòmic i difícil de rebatre: l’osteotomia de Le Fort I altera la base sobre la qual es recolza el nas. En avançar o impactar el maxil·lar canvien la posició de l’espina nasal anterior, l’amplada de la base alar, l’angle nasolabial i la projecció de la punta, i tot això passa abans que el cirurgià del nas hagi tocat res. Operar el nas després significa corregir un resultat que ja està condicionat; operar-lo alhora significa dissenyar la unitat nasolabial completa en una sola planificació. Els inconvenients són reals i cal posar-los sobre la taula: més temps quirúrgic, edema sumat que dificulta el judici intraoperatori, i una corba d’aprenentatge que no és la suma de les dues per separat. La conseqüència organitzativa és la de sempre en aquest terreny: exigeix un equip que domini les dues cirurgies o dos equips que planifiquin junts des del principi, no que es passin el pacient.
La planificació digital, i què resol de debò
- El flux complet parteix de la fusió de tomografia de feix cònic, escanejat intraoral i fotografia o escanejat facial tridimensional en un mateix model. Sense aquesta fusió, l’esquelet i la cara es planifiquen en móns separats.
- Les fèrules i guies de tall impreses traslladen el pla al quiròfan amb una precisió que la fèrula intermèdia convencional no dona, i sobretot permeten planificar moviments asimètrics, que són els que l’ull no reprodueix bé.
- En l’asimetria facial severa el flux digital permet planificar en un sol temps el que abans eren dos: la correcció esquelètica i el contorn mandibular, amb guies específiques per a cada gest.
- La cautela que convé mantenir: la simulació del teixit tou és orientativa, no predictiva. Serveix per comparar alternatives i per explicar al pacient cap a on va la cara, no per prometre-li una imatge.
- I una conseqüència de consentiment informat que de vegades es passa per alt: ensenyar una simulació crea una expectativa, i convé deixar per escrit que és una eina de planificació i no el resultat compromès.
El pacient adult: esquelet i envelliment alhora
La cirurgia ortognàtica clàssica es va pensar per a pacients joves, tot just acabat el creixement i amb la pell intacta. Cada vegada amb més freqüència el pacient que consulta és un adult de quaranta o cinquanta anys, i allà apareix una interacció que cal anticipar: moure l’esquelet redistribueix una coberta cutània que ja no té l’elasticitat dels vint anys. Un retrocés mandibular o una impactació maxil·lar deixen un excés de teixit tou que en un pacient jove es readapta i en un de gran es despenja; a la inversa, un avançament gran tensa una pell que potser agraïa aquesta tensió. La conseqüència és que en l’adult el pla ha d’incloure des del principi què es fa amb els teixits tous, i que combinar la cirurgia esquelètica amb gestos de rejoveniment —lipofilling, resuspensió, tractament cervical— no és un afegit cosmètic sinó la forma que el resultat esquelètic es vegi. L’elecció concreta depèn del tipus facial: no respon igual una cara llarga i prima que una de curta i ampla, ni al mateix moviment ossi ni al mateix maneig de la coberta.
Els límits, dits amb claredat
Un plantejament estètic de l’esquelet facial té una frontera que convé explicitar abans que l’expliciti un mal resultat. L’oclusió no és negociable: quan el moviment que la cara demanaria deixa una oclusió inestable o traumàtica, mana l’oclusió, i la resta es resol amb gestos de contorn. L’articulació temporomandibular posa un altre límit: els moviments grans, i en particular les rotacions antihoràries del pla oclusal, carreguen el còndil, i en una articulació amb patologia prèvia la recidiva no és una possibilitat remota sinó l’evolució esperable. La via aèria és un tercer límit i va en les dues direccions: hi ha moviments que la milloren de forma substancial i altres que la comprometen, i en el pacient amb trastorn respiratori del son aquest vector pesa més que el perfil. I una última consideració que no és tècnica: quan la indicació es desplaça del funcional a l’estètic, l’avaluació de les expectatives del pacient deixa de ser un tràmit.
Com s’ordena el pla
La cara que es vol exigeix moure l’esquelet o només contornejar-lo?
Quines combinacions de moviment admet l’oclusió?
Què més canvia el moviment previst?
Referències
- 1.Raffaini M, Arcuri F. Preservation rhinoplasty performed simultaneously with bimaxillary orthognathic surgery: last evolution in orthofacial surgery. Aesthetic Plast Surg. 2025;49(22):6280-6289.
- 2.Raffaini M, Arcuri F. Fully digitalized workflow for one-stage mandibular contouring and orthognathic surgery to correct severe facial asymmetry. Aesthetic Plast Surg. 2022;46(6):2905-2911.
- 3.Raffaini M, Magri A, Conti M, Arcuri F. Advanced facial rejuvenation after bimaxillary surgery in three different facial types. Aesthetic Plast Surg. 2022;46(1):183-193.
- 4.Raffaini M, Arcuri F. Simultaneous bimaxillary surgery and rhinoplasty: evolving concepts in orthofacial surgery. In: Orthofacial Surgery. Cham: Springer; 2024:115-125.
- 5.Raffaini M. Simultaneous rhinoplasty and orthognathic double jaw procedures: how to get the nasolabial unit harmony. In: Advanced Aesthetic Rhinoplasty. Berlin: Springer; 2013:819-833.
- 6.Raffaini M, Bianchi B, Arcuri F. Operative protocol for re-do orthognathic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2026.
- 7.Roy T, Steinbacher DM. Ancillary procedures in orthofacial surgery: malarplasty, lipofilling, bichectomy, and jaw angles. In: Orthofacial Surgery. Cham: Springer; 2024:127-137.
- 8.Trauner R, Obwegeser H. The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1957;10(7):677-689.
Especialitat relacionada: Mentoplàstia