Abordatge, elecció de tècnica i desenganxament — Les dues decisions prèvies i el seu cost en suport
L’elecció entre preservació i estructural, el catàleg d’incisions ordenat pel suport que costa cadascuna, quan es justifica l’abordatge extern, el desenganxament pla a pla i la seqüència general de la intervenció.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- Abans de la primera incisió hi ha dues decisions: preservació o estructural, i abordatge obert o tancat. Responen a l’anatomia del cas i no a una preferència d’escola.
- Cada incisió es paga en suport de la punta. La pregunta operativa no és quina via ofereix millor visió, sinó quant suport es sacrifica i com es reposarà.
- L’abordatge extern no constitueix un mètode de rutina: es reserva per a situacions que el requereixen, siguin primàries o secundàries.
- El pla correcte és suprapericòndric sobre cartílag i subperiòstic sobre os. Apartar-se’n produeix irregularitats i alteracions de la cicatrització.
- L’extensió del desenganxament determina el grau de retracció cutània, de manera que s’ajusta al tipus de nas: mínima en nassos petits sense excés cutani, àmplia en nassos grans, descendits o de pell gruixuda.
La primera decisió: preservació o estructural
Completada l’anàlisi facial —desenvolupada a Anàlisi facial: línies, angles i proporcions—, la primera decisió afecta el conjunt de la intervenció. La tècnica estructural reseca la gepa i reconstrueix després el dors, cosa que exigeix reconstituir la vàlvula interna i admet correcció sobre la marxa. La preservació dorsal descendeix el dors conservant la seva superfície, amb menys maniobres reconstructives i menor risc d’irregularitat tardana, a canvi d’un marge de correcció intraoperatòria més estret. L’elecció depèn de l’anatomia i no de la vigència d’una o altra tècnica. Per explicar-la a la consulta pot servir l’article de rinoplàstia de preservació, escrit per a pacients.
Preservació o estructural
La gepa és harmònica, de predomini ossi-cartilaginós i sense deformitat marcada de la punta?
Existeix desviació important, seqüela de cirurgia prèvia o necessitat d’empelts estructurals?
La segona decisió: la incisió i el suport
La incisió és la via d’accés, però escollir-la constitueix ja una decisió quirúrgica sobre la punta. Pot ser interna, a la mucosa, o externa, a la pell, i l’elecció depèn de les regions que s’hagin de tractar. Convé precisar què s’altera amb cadascuna. En estendre una incisió cap al septe membranós per accedir al dors i al septe s’eliminen dos dels mecanismes majors de suport de la punta: l’adhesió de les crures medials a la vora caudal del septe i el suport de les crures medials a l’espina nasal anterior. No es tracta d’un efecte secundari evitable sinó d’una conseqüència inherent a l’accés, de manera que correspon preveure-la al pla i reposar-la amb els empelts i sutures que escaiguin, segons es desenvolupa a Empelts i implants.
Les incisions i el suport que compromet cadascuna
| Incisió | Localització i accés | Cost |
|---|---|---|
| Hemitransfixiant | A la vora inferior del septe membranós, d’un sol costat. Accés al septe caudal, crures medials i espina nasal | No altera el sistema major de suport de la punta. A canvi, dificulta l’accés al costat oposat del septe i pot donar cicatrització asimètrica |
| Transfixiant | La mateixa, unint ambdós costats. Pot estendre’s fins a l’espina nasal, i fins al sòl nasal si es busca major projecció | Elimina el suport de les crures medials sobre septe caudal i espina. Requereix reposició |
| Intercartilaginosa | Entre la vora inferior del triangular i la superior de l’alar, a l’àrea valvular. Dona accés a punta i dors, i als alars de forma retrògrada | Se situa a la vàlvula: la retracció cicatricial pot alterar la seva fisiologia. No s’ha d’unir amb l’entrada de l’osteotomia interna, i cal preservar l’extrem lateral dels alars |
| Transcartilaginosa | Travessa l’alar, paral·lela a la seva vora cefàlica a 3-5 mm segons la resecció prevista. Pot afectar només mucosa o mucosa i cartílag | Menor trauma que la intercartilaginosa i, sobretot, queda caudal a la vàlvula, de manera que no compromet la seva fisiologia. Seccionant només la mucosa i elevant-la a ambdós costats pot comparar-se quant cartílag resecar |
| Marginal o infracartilaginosa | Paral·lela a la vora caudal dels alars, guiada per la transició entre la zona pilosa i la mucosa. Permet retirar teixit fibrogras de la punta i afeblir cartílags | És la que s’empra sempre a l’abordatge obert. Combinada amb la intercartilaginosa permet exposar els alars com a penjall condromucós en nansa de cubell |
| Transcolumel·lar | A la pell de la columel·la, unint ambdues marginals. Se situa a la zona de transició o eixamplament dels peus de les crures medials, i s’estén cap als domus a 2-3 mm de la vora de la pell | Exposa per complet l’esquelet. Situada més pròxima a la cara, exposa a una cicatriu deprimida o visible per absència de cartílag que resisteixi la tensió de la cicatrització |
Alliberar o no alliberar els cartílags alars
Aquesta és la divisió que separa realment els abordatges, més que la denominació d’obert o tancat. Els que no alliberen els alars —intercartilaginosa, transcartilaginosa— treballen sobre ells de forma retrògrada i conserven el suport. Els que sí que alliberen —doble incisió amb mobilització en nansa de cubell, o elevació completa de la coberta— proporcionen visió directa i major control de la simetria, a costa d’alterar els mecanismes majors de suport. La conseqüència pràctica és que l’exposició es justifica quan existeix alguna cosa a analitzar: asimetries, alteracions de forma, de posició o de consistència dels alars. En absència d’aquestes troballes, l’exposició afegeix cost sense afegir informació.
Quin abordatge escollir
És necessari analitzar i modificar els alars per asimetria, forma, posició o consistència?
És suficient treballar sobre la porció cefàlica dels alars?
El disseny de la incisió transcolumel·lar
- El disseny original era una línia transversal directa. Les formes actuals —en escaló o amb penjall mitjà triangular— faciliten un tancament precís, dissimulen la cicatriu i preveuen la contractura transversal.
- Els punts del traçat es marquen abans d’incidir: la simetria de la cicatriu es decideix en el dibuix, no en la sutura.
- La incisió acaba a la mucosa nasal i no a la pell: és allà on es continua amb la marginal de cada costat.
- L’extensió lateral es realitza amb tisora fina, traccionant ambdues narines en sentit superior amb un retractor doble.
Preparació prèvia a la incisió
- PosicióDecúbit supí amb el cap lleugerament elevat per damunt del nivell del cor, cosa que afavoreix el retorn venós i redueix l’edema
- MarcatgeTinta biològica —blau de metilè, violeta de genciana o retolador dermogràfic— per evitar el tatuatge que produeixen els retoladors convencionals, aplicada amb pal o pinzell fi estèril
- InfiltracióSempre, sigui l’anestèsia general o local amb sedació. Solució anestèsica amb adrenalina: redueix el sagnat i facilita la dissecció anatòmica
- Territoris a infiltrarDors, entrant per la mucosa entre crura lateral i triangular; punta, per damunt de la crura intermèdia en pla subcutani; columel·la i espina nasal anterior; septe, per punció directa a la seva mucosa; àrea marginal, on se situarà la incisió; i cornets inferiors si es preveu turbinoplàstia
El desenganxament: un pla diferent en cada territori
Desenganxar consisteix a separar la pell i els teixits tous, greix i múscul, de l’esquelet sobre el qual es treballarà, i el pla canvia segons la naturalesa del substrat. Sobre cartílag, tant a la punta com al dors, es treballa en pla suprapericòndric, i apartar-se’n produeix irregularitats i alteracions de la cicatrització. Sobre l’esquelet ossi es passa a pla subperiòstic amb el desenganxador de periosti. Convé registrar una objecció documentada a aquest darrer punt: hi ha autors que sostenen que el periosti nasal amb prou feines arriba a elevar-se i que el que en realitat es fa és desplaçar-lo en sentit superior fins a la sutura frontonasal. Tot i així el gest resulta justificat, perquè evita lesionar el periosti amb la raspa, mecanisme descrit d’osteoma postoperatori.
L’extensió del desenganxament la determina la pell
És un dels pocs paràmetres de la rinoplàstia que admet una regla explícita: l’extensió de la dissecció determina el grau de retracció cutània. D’aquí que resulti menor en nassos petits, on no existeix excés cutani a redistribuir, i més àmplia quan sobra pell —nassos grans, llargs o descendits—. Dues situacions addicionals requereixen desenganxament ampli: la punta descendida en què es busca una rotació superior important, perquè la coberta s’ha de redistribuir i retreure durant el postoperatori, i les pells gruixudes, pel mateix mecanisme. I una excepció en sentit contrari: sobre les apòfisis ascendents del maxil·lar convé no desenganxar lateralment, perquè aquest periosti íntegre subjecta els fragments després de l’osteotomia lateral.
La seqüència del desenganxament
- Des de la incisió lateralAbordar la cara superficial dels triangulars amb fulla del 15 o tisora fina i desenganxar-los fins a la vora inferior dels ossos propis, unint la dissecció d’ambdós costats
- En abordatge externAscendir per les crures medials fins a l’altura dels domus i, en aquest punt, identificar amb precisió el pla subpericòndric abans d’estendre la dissecció cap a lateral lliscant sobre l’alar. Contratracció amb ganxo fi
- Sobre osCanviar a pla subperiòstic amb el desenganxador de periosti, fins al radix i el cant medial. Un cop palpat l’os, la fulla freda facilita la identificació del pla
- La transicióSeparar els triangulars dels ossos propis recolzant-se sobre els primers, recordant que els triangulars s’introdueixen per sota dels propis a l’àrea keystone
- LateralmentDissecció mínima, limitada al que exigeix la reducció d’alçada prevista, i meticulosa: és el que preveu les adherències de la pell a l’os del dors
El lligament de Pitanguy: una decisió, no una inèrcia
En ascendir per les crures medials a l’abordatge extern apareix el lligament dermocartilaginós, i en el seu tractament existeixen dues posicions documentades amb resultats publicats en ambdós sentits. Uns autors el seccionen, en ocasions lligant-lo juntament amb l’interdomal, perquè la separació dels alars facilita l’abordatge posterior del septe. Altres el preserven de forma sistemàtica i el consideren determinant per al supratip. En absència d’una superioritat establerta, allò pertinent és registrar que s’està prenent una decisió: la seva conservació aporta definició del supratip i la seva secció aporta accés. El que no escau és seccionar-lo sense haver-ho decidit. La seva anatomia es descriu a Anatomia nasal aplicada.
Precaucions durant el desenganxament
- A l’abordatge obert, el desenganxament de la punta exigeix especial cura: la pell que cobreix les crures medials és prima i la continuïtat dels alars s’interromp amb facilitat.
- En cirurgia secundària el pla pot resultar difícil d’identificar pel teixit fibrós i les diseccions prèvies irregulars. Una infiltració abundant i al pla correcte facilita de forma apreciable el desenganxament.
- En despericondritzar els triangulars cap al lligament piriforme apareixen vasos perforants, que s’han de preveure i cauteritzar.
- Quan es realitza turbinoplàstia, la seva posició habitual a la seqüència és després de la septoplàstia i abans de les osteotomies. La secció directa amb tisora incrementa el sagnat respecte a la reducció per radiofreqüència o la luxació simple.
- El cornet compleix una funció de condicionament de l’aire inspirat, i la seva cauterització excessiva s’associa a rinitis seca. És l’argument que sosté la contenció en el seu tractament.
La seqüència general de la intervenció
- 1. Anestèsia i abordatgeInfiltració per territoris, incisió transcolumel·lar en V invertida més incisions marginals, i dissecció fins a identificar el pla subpericòndric
- 2. ExposicióAscens per les crures medials fins al domus, extensió lateral sobre els alars i desperiostització dels ossos propis fins al radix
- 3. Septe i cornetsDespericondrització bilateral, túnels superior i inferior i septoplàstia respectant l’L-strut, amb sutura en zigzag de mucosa i septe. Turbinoplàstia si escau. Vegeu Septoplàstia i vàlvula nasal
- 4. Dors i osteotomiesReducció per components, regularització òssia i osteotomies medial obliqua i lateral. Vegeu Dors i osteotomies
- 5. Vàlvula internaTancament del open roof mitjançant spreader flap o spreader graft. Aquest pas no és opcional després d’intervenir el dors
- 6. PuntaResecció cefàlica de crura lateral, sutures domals i interdomals i suport amb extensió septal o columellar strut. Vegeu La punta
- 7. TancamentReparació lligamentària si escau, tancament cutani amb monofilament 6/0, mucosa amb reabsorbible 5/0, i valoració final de la base alar amb calibrador
Referències
- 1.Arquero P. Preparación. rinoplastia.eu.
- 2.Arquero P. Incisiones. rinoplastia.eu.
- 3.Arquero P. Despegamiento. rinoplastia.eu.
- 4.Pitanguy I. Surgical importance of a dermocartilaginous ligament in bulbous noses. Plast Reconstr Surg. 1965;36(2):247-253.
- 5.Pitanguy I, Salgado F, Radwanski HN, Bushkin SC. The surgical importance of the dermocartilaginous ligament of the nose. Plast Reconstr Surg. 1995;95(5):790-794.
- 6.Gunter JP, Rohrich RJ. External approach for secondary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1987;80(2):161-173.
- 7.Toriumi DM, Mueller RA, Grosch T, Bhattacharyya TK, Larrabee WF. Vascular anatomy of the nose and the external rhinoplasty approach. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;122(1):24-34.
- 8.Saban Y, Andretto Amodeo C, Hammou JC, Polselli R. An anatomical study of the nasal superficial musculoaponeurotic system. Arch Facial Plast Surg. 2008;10(2):109-115.
- 9.Daniel RK, Palhazi P. The nasal ligaments and tip support in rhinoplasty: an anatomical study. Aesthet Surg J. 2018;38(4):357-368.
- 10.Saban Y, Daniel RK, Polselli R, Trapasso M, Palhazi P. Dorsal preservation: the push down technique reassessed. Aesthet Surg J. 2018;38(2):117-131.
Especialitat relacionada: Rinoplàstia