Abordatge, incisions i desenganxament — Què es guanya amb cada via i quin suport es perd
El catàleg d’incisions ordenat pel que costa cadascuna en suport de la punta, quan es justifica l’abordatge extern, i el desenganxament pla a pla amb l’extensió que exigeix cada tipus de nas.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- Cada incisió es paga en suport de la punta. La pregunta no és quina via dona millor visió, sinó quant suport estic disposat a sacrificar i com el reposaré.
- El principi que ordena l’elecció és vell i continua valent: com menys trauma quirúrgic, millor. Les incisions es limiten al que és estrictament necessari per operar amb comoditat i control.
- L’abordatge extern no és un mètode de rutina: es reserva per a situacions que realment ho exigeixen, siguin primàries o secundàries.
- El pla correcte és suprapericòndric sobre cartílag i subperiòstic sobre os. Desviar-se’n és la causa d’irregularitats i de problemes de cicatrització.
- L’extensió del desenganxament decideix quant es retreu la pell, així que s’ajusta al tipus de nas: mínim en nassos petits sense excés cutani, ampli en nassos grans, caiguts o de pell gruixuda.
La incisió com a decisió sobre el suport
La incisió és només la via d’accés, però triar-la ja és una decisió quirúrgica sobre la punta. Pot ser interna, a la mucosa, o externa, a la pell, i l’elecció depèn de les zones a tractar i, de manera gens menor, de l’escola i l’experiència de cada cirurgià. El que convé tenir present és què es trenca amb cadascuna. Quan s’estén una incisió cap al septe membranós per accedir al dors i al septe, s’estan eliminant dos dels mecanismes majors de suport de la punta: l’adhesió de les crures medials a la vora caudal del septe i el suport de les crures medials a l’espina nasal anterior. No és un efecte secundari a evitar, és una conseqüència inevitable de l’accés; el que cal fer és comptar-la al pla i reposar-la després amb els empelts i sutures que correspongui.
Les incisions, ordenades pel que costen
| Incisió | On va i què dona | Què costa |
|---|---|---|
| Hemitransfixiant | A la vora inferior del septe membranós, d’un sol costat. Accés al septe caudal, crures medials i espina nasal | No altera el sistema major de suport de la punta. A canvi, dificulta l’accés al costat oposat del septe i pot donar cicatrització asimètrica |
| Transfixiant | La mateixa, unint els dos costats. Es pot estendre fins a l’espina nasal, i fins al terra nasal si es busca més projecció | Elimina el suport de les crures medials sobre septe caudal i espina. Cal reposar-lo |
| Intercartilaginosa | Entre la vora inferior del triangular i la superior de l’alar, a l’àrea de la vàlvula. Dona accés a punta i dors, i als alars de forma retrògrada | És a la vàlvula: la retracció cicatricial pot alterar-ne la fisiologia. No unir-la amb l’entrada de l’osteotomia interna i preservar l’extrem lateral dels alars |
| Transcartilaginosa | Travessa l’alar, paral·lela a la seva vora cefàlica a 3-5 mm segons el que es resequi. Pot afectar només mucosa o mucosa i cartílag | Menys trauma que la intercartilaginosa i, sobretot, queda caudal a la vàlvula, així que no compromet la seva fisiologia. Si només se secciona mucosa, elevar-la amb cura a banda i banda permet comparar quant cartílag resecar |
| Marginal, rimal o infracartilaginosa | Paral·lela a la vora caudal dels alars, guiada per la transició entre la zona pilosa i la mucosa. Permet retirar teixit fibrogràs de la punta i debilitar cartílags | És la que s’usa sempre a la rinoplàstia oberta. Combinada amb la intercartilaginosa permet exposar els alars com a penjall condromucós en nansa de galleda |
| Transcolumel·lar | A la pell de la columel·la, unint les dues marginals. Se situa a la zona de transició o eixamplament dels peus de les crures medials, i s’estén cap als doms a 2-3 mm de la vora de la pell | Exposa del tot l’esquelet. Si es col·loca més pròxima a la cara, s’arrisca una cicatriu enfonsada o visible per manca de cartílag que resisteixi la tensió de la cicatrització |
Alliberar o no alliberar els cartílags
És la divisió que de debò separa els abordatges, més que l’etiqueta d’obert o tancat. Els que no alliberen els alars —intercartilaginosa, transcartilaginosa— hi treballen de forma retrògrada i conserven el suport; els que sí que alliberen —doble incisió amb mobilització en nansa de galleda, o elevació completa de la pell— donen una visió excel·lent i molta més simetria, però a costa d’alterar en gran mesura els mecanismes majors de suport de la punta. La conseqüència pràctica: l’exposició es justifica quan hi ha alguna cosa a analitzar, és a dir, davant asimetries, alteracions de forma, de posició o de consistència dels alars. Si no hi ha res d’això, l’exposició només suma cost.
El disseny de la incisió transcolumel·lar
- L’original era una línia transversal directa. Les formes actuals —en escaló o amb penjall mig triangular— faciliten un tancament precís, dissimulen la cicatriu i prevenen la contractura transversal.
- Convé marcar els punts del traçat abans d’incidir: la simetria de la cicatriu es decideix al dibuix, no a la sutura.
- La incisió acaba a la mucosa nasal, no a la pell: allà és on es continua amb la marginal de cada costat.
- L’extensió lateral es fa amb tisora fina, traccionant d’ambdues narines cap amunt amb un retractor doble.
Abans de la incisió
- PosicióDecúbit supí amb el cap lleugerament elevat per sobre del nivell del cor: facilita el retorn venós i redueix l’edema
- MarcatgeTinta biològica —blau de metilè, violeta de genciana o retolador dermogràfic— per evitar el tatuatge dels retoladors convencionals, aplicada amb bastonet o pinzell fi estèril
- InfiltracióSempre, sigui general o local amb sedació. Solució anestèsica amb adrenalina: evita el sagnat i facilita la dissecció anatòmica de les estructures
- On infiltrarDors entrant per la mucosa entre crura lateral i triangular; punta per sobre de la crura intermèdia en pla subcutani; columel·la i espina nasal anterior; septe per punció directa a la seva mucosa; àrea marginal on anirà la incisió; i cornets inferiors si es farà turbinoplàstia
El desenganxament: un pla diferent a cada territori
Desenganxar és separar la pell i els teixits tous —greix i múscul— de l’esquelet sobre el qual es treballarà, i el pla canvia segons s’estigui sobre cartílag o sobre os. Sobre cartílag, tant a la punta com al dors, es treballa en el pla suprapericòndric, i aquí la regla és no desviar-se: sortir-ne produeix irregularitats i alteracions de la cicatrització. Sobre l’esquelet ossi es passa a pla subperiòstic amb el desenganxador de periosti. Hi ha un matís honest sobre aquest últim punt, i és que hi ha qui objecta que el periosti nasal amb prou feines s’eleva; a la pràctica el que es fa és empènyer-lo superiorment fins a la sutura frontonasal. Tot i així el gest val la pena, perquè evita danyar el periosti amb la raspa, que és una de les causes descrites d’osteoma postoperatori.
Quant desenganxar depèn de la pell, no del gust
És dels pocs paràmetres de la rinoplàstia que té una regla clara: l’extensió de la dissecció determina el grau de retracció de la pell. D’aquí que sigui menor en nassos petits, on no hi ha excés cutani a redistribuir, i més àmplia quan sobra pell —nassos grans, llargs o caiguts—. Hi ha dues situacions més que demanen desenganxament ampli: la punta caiguda en què es busca una rotació superior important, perquè la pell s’ha de repartir i retreure al postoperatori; i les pells gruixudes, per la mateixa raó. I una excepció en sentit contrari: lateralment, sobre les apòfisis ascendents del maxil·lar, convé no desenganxar, perquè aquest periosti íntegre serveix de subjecció als fragments després de la fractura lateral.
La seqüència del desenganxament
- Des de la incisió lateralAbordar la cara superficial dels triangulars amb fulla del 15 o tisora fina i desenganxar-los fins a la vora inferior dels ossos propis, unint la dissecció d’ambdós costats
- En abordatge externPujar per les crures medials fins a l’altura dels doms i, allà, buscar bé el pla subpericòndric abans d’estendre la dissecció cap a lateral lliscant sobre l’alar. Contratracció amb ganxo fi
- Sobre osCanviar a subperiòstic amb el desenganxador de periosti, fins al radix i el cant medial. Hi ha qui, un cop palpa os, usa la fulla freda per trobar millor el pla
- La transicióSeparar els triangulars dels ossos propis recolzant-se sobre els primers, recordant que els triangulars s’introdueixen per sota dels propis
- LateralmentDissecció mínima, només la necessària per a la reducció d’alçada del dors prevista, i meticulosa: és el que evita adherències de la pell a l’os del dors
El lligament de Pitanguy: la decisió que separa escoles
En pujar per les crures medials a l’abordatge extern apareix el lligament dermocartilaginós, i aquí hi ha una bifurcació real entre cirurgians amb bons resultats a banda i banda. Uns el seccionen —de vegades lligant-lo, juntament amb l’interdomal— perquè separar així els alars facilita l’abordatge posterior del septe. Altres el preserven sempre, i el consideren clau per aconseguir el supratip de la punta. No hi ha un guanyador clar, així que el raonable és saber que s’està prenent una decisió i no seccionar-lo per inèrcia: qui el conserva guanya definició de supratip, qui el secciona guanya accés. El que no hauria de passar és tallar-lo sense haver-ho decidit.
Detalls que estalvien problemes
- A la rinoplàstia oberta el desenganxament de la punta ha de ser especialment acurat: la pell que cobreix les crures medials és delicada i la continuïtat dels alars es trenca amb facilitat.
- En rinoplàsties secundàries pot ser extremadament difícil pel teixit fibrós i les disseccions prèvies irregulars. Una infiltració abundant i en el pla correcte facilita molt el desenganxament.
- En despericondritzar els triangulars cap al lligament piriforme apareixen vasos perforants: convé comptar-hi i cauteritzar-los.
- Si es fa turbinoplàstia, la majoria la situa després de la septoplàstia i abans de les osteotomies. La secció directa amb tisora augmenta el sagnat davant la reducció amb radiofreqüència o la simple luxació.
- I un argument a favor de la contenció amb el cornet: compleix una funció d’escalfar l’aire, i cauteritzar-lo en excés s’associa a més rinitis seques.
Quin abordatge triar
Cal analitzar i modificar els alars per asimetria, forma, posició o consistència?
N’hi ha prou amb treballar la porció cefàlica dels alars?
Referències
- 1.Arquero P. Preparación. rinoplastia.eu.
- 2.Arquero P. Incisiones. rinoplastia.eu.
- 3.Arquero P. Despegamiento. rinoplastia.eu.
- 4.Pitanguy I. Surgical importance of a dermocartilaginous ligament in bulbous noses. Plast Reconstr Surg. 1965;36(2):247-253.
- 5.Pitanguy I, Salgado F, Radwanski HN, Bushkin SC. The surgical importance of the dermocartilaginous ligament of the nose. Plast Reconstr Surg. 1995;95(5):790-794.
- 6.Gunter JP, Rohrich RJ. External approach for secondary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1987;80(2):161-173.
- 7.Toriumi DM, Mueller RA, Grosch T, Bhattacharyya TK, Larrabee WF. Vascular anatomy of the nose and the external rhinoplasty approach. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;122(1):24-34.
- 8.Saban Y, Andretto Amodeo C, Hammou JC, Polselli R. An anatomical study of the nasal superficial musculoaponeurotic system. Arch Facial Plast Surg. 2008;10(2):109-115.
- 9.Daniel RK, Palhazi P. The nasal ligaments and tip support in rhinoplasty: an anatomical study. Aesthet Surg J. 2018;38(4):357-368.
Especialitat relacionada: Rinoplàstia