Musculatura del terç mitjà — Els elevadors del llavi i la zona més perillosa de la cara
Nasals, elevadors del llavi, zigomàtics i riorius en els seus quatre plans, el mapa vascular que fa d’aquesta zona la de major risc, i els volums i plans de farciment per regió.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- Aquí la toxina hi pinta poc i el farciment ho és gairebé tot: el terç mitjà és un problema de volum i de suport, no d’arrugues dinàmiques.
- Els elevadors del llavi es reparteixen en els quatre plans musculars, de manera que a la mateixa zona conviuen un múscul a 2 mm i un altre a 10 mm.
- És la regió de major risc vascular de la cara: l’anastomosi entre la nasal dorsal i la supratroclear comunica el territori facial amb l’oftàlmic, i per aquí es perd la vista.
- El punt de màxima projecció del pòmul té coordenades: 10 mm lateral i 15 mm inferior al cant lateral.
- Regla que estalvia disgustos: medial a la línia pupil·lar mitjana i a prop del nas, cànula i no agulla.
Els músculs, un a un
| Múscul | D’on a on | Què fa |
|---|---|---|
| Elevador del llavi superior i de l’ala nasal | Del procés frontal del maxil·lar, al costat de l’òrbita, baixa en dos fascicles: un a l’ala nasal i un altre al llavi superior | Eleva el llavi i dilata la narina. És el responsable del somriure gingival i que es vegin de més les dents superiors |
| Elevador del llavi superior | Del marge infraorbitari al llavi superior, per davant de l’elevador de l’angle | Eleva el llavi superior sense tocar la narina. Contribueix al solc nasogenià |
| Elevador de l’angle de la boca | De la fossa canina del maxil·lar al modíol. És el més profund dels elevadors | Eleva la comissura. Rep el nervi per la seva cara superficial, i eixampla el nas en somriure |
| Zigomàtic major | De l’os zigomàtic al modíol, oblic cap avall i endavant | El múscul del somriure. La seva direcció és la que marca el vector del lifting a 60 graus |
| Zigomàtic menor | Del zigomàtic al llavi superior, medial al major. Capa 1, superficial | Eleva el llavi superior i aprofundeix el solc nasogenià |
| Riorius | De la fàscia massetèrica i del SMAS al modíol, horitzontal. Molt variable, de vegades absent | Estira la comissura cap enfora: és el que eixampla la boca en el somriure forçat |
| Nasal | Porció transversa sobre el dors, porció alar a l’ala | La transversa comprimeix i produeix les bunny lines; l’alar dilata la narina |
| Depressor del septe nasal | De la fossa incisiva del maxil·lar a la base de la columel·la | Baixa la punta nasal en somriure. És la diana de la punta caiguda dinàmica |
Aquí conviuen les quatre capes en pocs mil·límetres
El terç mitjà és la zona on l’esquema de plans deixa de ser teòric. A la mateixa vertical hi ha zigomàtic menor i orbicular a la capa 1, zigomàtic major i elevador del llavi i de l’ala a la capa 2, elevador del llavi superior a la capa 3 i elevador de l’angle i buccinador a la capa 4. Dues conseqüències. En injectar, una diferència de 3 mm canvia de múscul, i sovint d’acció: l’elevador de l’angle i el depressor de l’angle es creuen al modíol fent el contrari. I en cirurgia, els dos músculs més profunds —elevador de l’angle i buccinador— reben el nervi per la seva cara superficial, de manera que aquí no val la regla que un pla superficial és segur.
Com envelleix el terç mitjà
El terç mitjà jove és una convexitat contínua i suau des de la parpella inferior fins al solc nasogenià, amb una unió parpella-galta curta i sense transició visible. El primer que es perd és aquesta continuïtat: apareix una depressió a la unió entre la pell fina de la parpella i la pell més gruixuda de la galta, primer medial i amb el temps també lateral. En paral·lel, el greix es redistribueix —s’acumula per davant i per sota, es perd a dalt i lateralment—, i la convexitat del pòmul s’aplana o s’inverteix. D’aquí surten tres troballes que s’exploren juntes: el solc nasojugal o lacrimal, de dos a tres centímetres cap a inferolateral; la depressió submalar, un triangle invertit limitat pel pòmul a dalt, el solc nasogenià medialment i el masseter lateralment; i el buidatge preauricular per pèrdua de greix lateral.
Què mirar a l’exploració
- Explorar en repòs i somrient: el terç mitjà canvia del tot amb l’animació i molts defectes només hi apareixen.
- Valorar contorn i ombres de la superfície, atròfia dèrmica i dels paquets grassos, línies dinàmiques i estàtiques, i pèrdua de projecció malar i de volum ossi.
- Localitzar el punt de màxima projecció del pòmul: idealment a 10 mm lateral i 15 mm inferior al cant lateral.
- Marcar el forat infraorbitari abans de tocar res. És a 6-8 mm per sota de l’arcus marginalis.
El mapa vascular que cal tenir al cap
L’artèria infraorbitària surt pel seu forat, a 6 a 8 mm sota el marge, i irriga parpella inferior, nas lateral i llavi superior; s’anastomosa amb la transversa facial, l’angular, la bucal i amb branques de l’oftàlmica i de la facial. Al nas, l’aportació ve de la facial, amb dues branques que importen: la nasal lateral i la nasal dorsal. I aquí hi ha el punt crític de tota la cara: la nasal dorsal s’anastomosa amb la supratroclear, és a dir, el territori de la caròtida externa comunica amb el de la interna. Un èmbol injectat a pressió en aquest punt té camí obert fins a la retina. No és un risc teòric ni evitable amb destresa: és una conseqüència de l’anatomia, i és la raó per la qual el nas és zona d’injectors experts.
Pòmul i unió parpella-galta: on, quant i què evitar
| Zona | Pla i volum | Què evitar |
|---|---|---|
| Pòmul lateral | Bol petit supraperiòstic. 0,1-0,3 ml per punt, total 0,3-0,5 ml per costat; si calen 0,5 ml, repartir en dos bols | Vasos i nervis zigomàtico-facials. Bloquejar amb el dit perquè el producte no pugi a la templa |
| Pòmul anterior | Bol petit subcutani profund, o supraperiòstic si falta projecció òssia. Fins a 0,3 ml per punt, 0,5 ml per costat | Artèria i vena infraorbitàries. Injectar sempre per sota del marge i amb el dit protegint la parpella |
| Pòmul medial | Supraperiòstic o subcutani profund, sempre lateral a la línia pupil·lar mitjana. Fins a 0,3 ml per punt | Artèries angular i infraorbitària. Medial a aquesta línia i a prop del nas, microcànula roma de 25 G i no agulla |
| Unió parpella-galta | Bols molt petits supraperiòstics en dos o tres punts per regió. Fins a 0,1 ml per punt i 0,5-0,6 ml per costat | Només per a injectors experimentats. Entrar 1-2 mm per sota del marge, ulls tancats. Risc d’edema palpebral persistent, embolització, bonys i diplopia |
| Submalar | Subcutani: quatre bols per costat, o un punt medial amb tècnica de ventall. Fins a 0,25 ml per punt, màxim 1 ml per costat | Artèria i vena facials, conducte de Stenon i branques bucals del facial. Pinçar la pell, aspirar i massatjar també per via intraoral |
| Preauricular | Bols petits subcutanis superficials en tres a cinc punts per costat. 0,1-0,2 ml per punt, fins a 1 ml per costat | Paròtida i artèria i vena transverses facials: el pla subcutani és obligatori. Zona propensa a irregularitats: bol petit, massatge, i repetir |
Dos errors de criteri, no de tècnica
El primer: sobrevolumitzar el pòmul per esborrar el solc nasogenià. No funciona i deixa una galta artificial que es delata en somriure; el solc es tracta directament. La comprovació és senzilla: el volum s’ha de veure natural en repòs i en animació, i molts resultats que convencen a la foto en repòs no aguanten el somriure. El segon: corregir del tot amb un producte molt hidròfil a la unió parpella-galta. Allà convé quedar-se al voltant del 50 % de la correcció si el producte atrau molta aigua, perquè l’edema tardà apareix setmanes després i és de les coses més difícils de resoldre.
El nas: quatre punts i una regla comuna
| Objectiu | On i com | Volum i cautela |
|---|---|---|
| Angle frontonasal | Un sol bol supraperiòstic a la línia mitjana, tocant os. Pinçar la pell i mantenir els dits perquè no es desplaci lateral | 0,1-0,2 ml, i 0,2-0,3 ml en pacients asiàtics. Compte amb les anastomosis periorbitàries subcutànies |
| Dors ossi | Una injecció supraperiòstica en retrògrad lineal o en bol petit | 0,1-0,2 ml. Evitar l’artèria i vena nasals dorsals |
| Dors cartilaginós | Una injecció per sobre del cartílag, retrògrad lineal | 0,1-0,2 ml. Evitar la nasal dorsal, la nasal externa, el nervi nasal extern i la nasal lateral al solc alar. Compte a deformar el supratip |
| Angle nasolabial i columel·la | Bol supraperiòstic a l’espina nasal anterior per a l’angle; retrògrad lineal al septe cartilaginós anterior per a la columel·la | 0,1-0,3 ml i 0,1-0,2 ml respectivament. No injectar al cartílag septal, evitar les branques columel·lars de la labial superior, i vigilar no allargar el llavi superior ni eixamplar la columel·la |
La regla comuna a tot el nas
És sempre la mateixa i convé automatitzar-la: pinçar la pell, tocar os o cartílag, aspirar, mantenir-se a la línia mitjana, i injectar molt lent i a baixa pressió. La pressió és tan important com la profunditat: un èmbol es produeix quan se supera la pressió arterial local, i això depèn de la velocitat d’injecció. I una regla d’aturada que no admet matisos: davant un canvi de color de la pell o dolor intens, aturar la injecció en aquell mateix moment. Dos advertiments més. En pacients amb cirurgia nasal prèvia el risc de complicació augmenta de forma important i el raonable és no tractar-los, o que ho faci qui els va operar. I en nassos molt plans la microcànula roma ajuda, però no elimina el risc de ceguesa ni de necrosi.
El poc que fa la toxina aquí
| Indicació | Diana i tècnica | Dosi |
|---|---|---|
| Bunny lines | Porció transversa del nasal, dos punts laterals i en alguns pacients un tercer medial. Agulla a un terç de profunditat | 2 U per punt, total 4-6 U |
| Elevació de la punta nasal | Depressor del septe nasal, a la base de la columel·la | 2-4 U |
| Nas que s’eixampla en somriure | Es corregeix amb els punts de les bunny lines més un punt a la base de la columel·la: el responsable és l’elevador de l’angle | Al voltant de 2,5 U |
Les bunny lines que apareixen després
És un efecte que convé anticipar a la consulta i no descobrir a la revisió. En alguns pacients les bunny lines no existien abans del tractament i apareixen després d’infiltrar l’entrecella o les potes de gall, si no es va bloquejar també el nasal: el múscul assumeix la feina que ja no fan els seus veïns. No és una fallada de tècnica, és compensació, i es resol afegint els dos punts del nasal transvers. Avisar-ho abans converteix una trucada de queixa en una revisió prevista.
Un solc nasogenià marcat: d’on ve?
Es marca sobretot en somriure?
Hi ha pèrdua de projecció malar per sobre?
Per què el pòmul es tracta primer
- El terç mitjà és la zona de suport del terç superior i de l’inferior: el que es posa aquí sosté el de dalt i el de baix.
- Tractar el pòmul lateral millora indirectament el solc lacrimal, el nasogenià, la comissura, les línies de marioneta i la línia mandibular, i dona suport a la cella.
- És la raó que un pla que comença pel pòmul necessiti menys producte a la resta de la cara que un que va zona per zona.
Referències
- 1.de Maio M, DeBoulle K, Swift A, Peng P, Weiner S. Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable hyaluronic acid fillers: focus on the midface. Plast Reconstr Surg. 2017;140(4):540e-550e.
- 2.Freilinger G, Gruber H, Happak W, Pechmann U. Surgical anatomy of the mimic muscle system and the facial nerve: importance for reconstructive and aesthetic surgery. Plast Reconstr Surg. 1987;80(5):686-690.
- 3.Mendelson BC, Muzaffar AR, Adams WP. Surgical anatomy of the midcheek and malar mounds. Plast Reconstr Surg. 2002;110(3):885-896.
- 4.Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007;119(7):2219-2227.
- 5.Khan TT, Colon-Acevedo B, Mettu P, DeLorenzi C, Woodward JA. An anatomical analysis of the supratrochlear artery: considerations in facial filler injections and preventing vision loss. Aesthet Surg J. 2017;37(2):203-208.
Especialitat relacionada: Estètica Facial