Septoplàstia i vàlvula nasal — El pilar que sosté el nas i la zona que decideix si es respira
El septe com a pilar estructural i no com a paret, la regla de la L i el que diu l’evidència sobre ella, les tècniques conservadores davant la resecció, i el tractament de la vàlvula interna i externa amb spreaders, autospreaders i empelts alars.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- El septe no és una paret, és un pilar: sosté el dors i la punta. Qualsevol gest sobre ell es planifica sabent quina càrrega estructural assumeix la part que es deixa.
- S’opera el que s’ha localitzat. Les àrees de Cottle existeixen per això: el tractament d’un esperó vomerià no té res a veure amb el d’una desviació caudal.
- La regla clàssica és deixar un suport en L d’1 cm dorsal i 1 cm caudal. És un mínim, no un objectiu: el treball biomecànic que la va avaluar va trobar que per sota de 9-10 mm l’estructura perd rigidesa de forma marcada, així que a la pràctica se’n deixa més.
- L’obstrucció no és només septal. La vàlvula nasal interna és el punt de més resistència de tota la via aèria, i hi ha sèries clàssiques que la assenyalen com la causa més freqüentment passada per alt en el pacient que continua respirant malament després d’una rinoplàstia.
- En obrir el dors es crea un sostre obert i es desestabilitza la unió del triangular amb el septe. Tancar-lo amb spreaders o amb el mateix triangular plegat no és un extra: és part de la reducció dorsal.
Què és el septe i per què s’opera amb por
El septe és una làmina vertical que separa les dues fosses, regula el flux aeri i sustenta la piràmide nasal. A la porció anterior és cartilaginós —el quadrangular— i a la posterior ossi: la làmina perpendicular de l’etmoide a dalt i darrere, el vòmer a baix i darrere. Per sota i per davant, el septe membranós l’uneix a les crures medials a la columel·la i a l’espina nasal anterior. Aquesta última frase és la raó per la qual la septoplàstia no és una cirurgia de mucosa: el que es toca allà sosté la punta. Si es perd el suport caudal, el que apareix després és retracció de l’angle columel·lo-labial, caiguda de la punta i alteració de la vàlvula externa, amb la dificultat respiratòria conseqüent. S’opera amb la idea de no treure més del necessari i tornar el que s’ha tret.
Les cinc àrees de Cottle i el que implica cadascuna
| Àrea | On | Què obliga a fer |
|---|---|---|
| I — Vestibular | Des de la narina fins a la vora caudal del triangular | Territori de la vàlvula externa i de les cicatrius vestibulars. Sinèquies, atrèsia narinària |
| II — Valvular | L’angle entre la vora caudal del triangular i el septe | El punt de més resistència de tota la via aèria. Una desviació septal alta aquí pesa molt més que una desviació posterior gran |
| III — Àtica | Sota els ossos propis, sobre la vàlvula | Desviacions de la unió osteocartilaginosa. És la zona que es corregeix combinant septoplàstia i osteotomies |
| IV — Cornet inferior | Davant del cap del cornet inferior | Aquí competeixen el desviament septal i la hipertròfia del cornet contralateral: gairebé sempre cal tractar tots dos |
| V — Cornet mitjà i coana | La porció posterior de la fossa | Territori d’esperons i crestes òssies. Bona zona donant d’empelt i amb poc cost estructural |
Exploració: cada causa té la seva maniobra
- Desviament septalRinoscòpia i endoscòpia. La imatge —TC— es reserva per a la patologia sinusal associada, no per diagnosticar el desviament
- Hipertròfia de cornetsProva de vasoconstricció: es toca el cornet amb una torunda amb adrenalina. Si la respiració millora, el component és mucós i respon a tractament mèdic o a reducció
- Punta caigudaEs aixeca la punta estirant la pell del dors cap amunt. Si ventila millor, el problema és de rotació i es resol amb suport columel·lar, no amb septoplàstia
- Vàlvula internaManiobra de Cottle: dos dits sobre l’apòfisi ascendent del maxil·lar traccionant cap enfora. Si millora, hi ha incompetència valvular i el gest és l’empelt expansor
- Vàlvula externaEs dilata la narina amb una pinça o un bastonet. Si millora, hi ha pèrdua de sustentació alar: empelts de vora alar o pre-rimals, o compostos si hi ha dèficit cutani
No conformar-se amb «respiro bé»
Molts pacients no són conscients de la seva obstrucció perquè mai no han respirat d’una altra manera. Per això la pregunta directa no val com a cribratge. El que sí que orienta és l’interrogatori indirecte: despertar-se amb la gola seca, roncar, dormir malament, cefalees freqüents, infeccions respiratòries de repetició, respiració bucal i veu nasalitzada. Un qüestionari validat com l’escala NOSE ordena aquesta informació i permet comparar abans i després amb un número, que és el que fa defensable el resultat funcional.
La seqüència de l’abordatge septal
- Trobar el plaSeparar les crures medials i cauteritzar a nivell columel·lar fins a veure la vora caudal del septe. Incidir el pericondri de cada costat amb fulla del 15
- DespericondritzarAmb l’elevador de Cottle, en tota l’extensió. Com més caudal s’iniciï, més fàcil: allà el septe és més rígid i el pla es troba millor
- Els túnelsUn, dos o tres segons el defecte, buscant el millor accés sense obrir la mucosa. Desinserir el septe de la cresta maxil·lar i, amb el rinoscopi dins de cada butxaca, elevar sobre la làmina perpendicular i el vòmer
- Separar els triangularsDesinserir-los del septe cartilaginós subjectant el tabic amb pinça en baioneta. Es pot optar per no seccionar-los i conservar-los íntegres per usar-los després com a spreader flap
- Abans de resecarRetallar l’aresta cefàlica —el que perfila el dors— i valorar la caudal: com més recta es deixi l’aresta caudal, més rotació s’està donant a la punta. Aquest darrer gest convé deixar-lo per a més endavant, quan la punta ja estigui definida
La regla de l’1×1, i per què és un terra i no un objectiu
La norma és deixar almenys 1 cm de septe dorsal i 1 cm de septe caudal per garantir l’estabilitat de la piràmide. Convé saber d’on surt aquest número: l’estudi biomecànic sobre cadàver que el va posar a prova va trobar que la rigidesa del suport cau de forma marcada per sota dels 9-10 mm, i que la porció dorsal suporta més càrrega que la caudal. La lectura pràctica és que 1 cm és el mínim amb què un s’atreveix, no la mesura a la qual s’aspira: a la pràctica és raonable deixar-ne bastant més —de l’ordre de 14 mm per braç— llevat que la necessitat d’empelt obligui a apurar. I hi ha un matís anatòmic útil: el quadrangular no és una làmina uniforme, sinó que varia de gruix, i és més gruixut a la unió amb la cresta maxil·lar, que és precisament la zona d’on surten els millors spreaders.
Tècniques septals, de la més conservadora a la més agressiva
| Tècnica | En què consisteix | Quan |
|---|---|---|
| Cross-hatching i debilitament | Aixafament i incisions superficials a la cara còncava per alliberar les forces internes del cartílag sense resecar-lo | Curvatures suaus i difuses, quan es vol no tocar el suport |
| Porta oscil·lant (swinging door) | Amb un únic túnel s’allibera el quadrangular de la cresta maxil·lar, es fa una incisió anteroposterior de gruix total a la concavitat i es recol·loca el septe a la línia mitjana | La desviació caudal localitzada, que és la que desvia la punta |
| Incisions de gruix complet a la concavitat | Es secciona sobre la cara còncava, que és el costat contrari al que demana l’instint: són les fibres d’aquesta cara les que mantenen l’angulació | Angulacions netes del cartílag, i també en aprimar un spreader angulat |
| Resecció submucosa | Resecció del cartílag i os desviats preservant els suports dorsal i caudal. La resecció òssia pot ser localitzada —esperó, cresta— o extensa | Desviaments ossis i obtenció d’empelt: és la via habitual per aconseguir cartílag septal |
| Extracció i recol·locació | Extracció completa del cartílag, correcció fora del nas i reimplantació del neosepte | El cas extrem: desviació en C o en S que no cedeix amb res del que hi ha a dalt |
La desviació caudal i l’espina nasal anterior
Quan el septe caudal està desviat sobre l’espina, alliberar-lo no n’hi ha prou: cal fixar-lo. Es desinsereix del maxil·lar, es reseca la part més inferior del braç caudal que queda per poder mobilitzar-lo, i es perfora l’espina amb fresa fina per passar un punt de PDS de 4/0 que entra pel costat no desviat i s’hi nua. Molts cirurgians fan aquesta fixació sempre, hi hagi o no desviació evident, perquè estabilitza la base de tota la reconstrucció posterior. Un truc útil per després: si en col·locar l’empelt d’extensió caudal el conjunt es desvia cap a un costat, el punt correctiu és un matalasser asimètric que a l’anada passa per triangular, spreader i septe del costat contrari, i a la tornada només per l’extensió caudal.
La vàlvula interna: la resistència que decideix
L’angle entre la vora caudal del triangular i el septe és el punt de més resistència de tota la via aèria, i per això un estrenyiment de pocs mil·límetres allà pesa més que una desviació posterior molt més gran. Es compromet de dues maneres: per resecció excessiva —de triangulars, de septe o de pell vestibular— i per la reducció del dors, que en obrir el sostre desestabilitza la unió del triangular amb el septe. La conseqüència pràctica és que el tancament del sostre obert i el tractament de la vàlvula són el mateix gest, i per això els expansors es col·loquen de rutina després d’una reducció dorsal significativa, no només quan ja hi ha símptomes. La longitud ha de superar la vora caudal dels ossos propis després de l’osteotomia, de l’ordre de 22 mm o uns mil·límetres més enllà de la unió amb el septe. Cal ser especialment acurat quan hi ha ossos propis curts, triangulars amples, pell fina o un dors ja estret.
Tres maneres d’obrir la vàlvula
| Tècnica | Com | Quan interessa |
|---|---|---|
| Empelt expansor (spreader graft) | Dues tires de cartílag septal d’uns 25 × 2,5 mm i 1,5 mm de gruix, allotjades en butxaques submucoses paral·leles a la vora dorsal del septe | Quan hi ha desviació del dors cartilaginós a corregir, o quan el triangular no dona de si. L’empelt més resistent va al costat desviat |
| Spreader flap / autospreader | No es secciona el triangular: es plega sobre si mateix amb una incisió incompleta en tija verda cap al septe, i es sutura en aquesta posició | Quan el triangular sobra després de la reducció dorsal. Estalvia cartílag septal per a la resta d’empelts, que gairebé sempre és el recurs escàs |
| Resecció de l’excés i sutura directa | Es secciona la part cefàlica sobrant del triangular en funció de com queda el dors i se sutura a septe i spreader | L’opció per defecte quan ja s’han col·locat expansors i el triangular sobra: primer se sutura, després es retalla el que sobresurt |
La seqüència de sutura dels expansors
- Un primer punt spreader-septe d’un sol costat, un o dos, que situa l’empelt en alçada abans de comprometre’s amb res més.
- Després spreader-septe-spreader contralateral: és el punt que fixa el conjunt com una sola unitat rígida. Hi ha qui passa els dos expansors d’una sola passada.
- I finalment triangular-spreader-septe-spreader-triangular, diversos, que és on es busca l’estabilitat definitiva i la reconstrucció de l’angle valvular.
- Si es vol estrènyer el dors ossi, dues petites perforacions amb fresa fina sobre els ossos propis romanents i un punt de PDS de 4/0 els aproximen de forma controlada.
- En acabar, passar el dit pel dors i eliminar interferències osteocartilaginoses i espícules abans de donar per tancat el terç mitjà.
Els cornets: el gest que es fa de més
La reducció del cornet inferior contralateral al desviament acompanya sovint la septoplàstia, i la majoria la situa després de la septoplàstia i abans de les osteotomies. Convé ser conservador per dues raons. La primera, tècnica: la secció directa amb tisora sagna força més que la reducció per radiofreqüència o la simple luxació lateral. La segona, fisiològica: el cornet escalfa i humiteja l’aire, i la seva cauterització excessiva s’associa a rinitis seques i a la sensació paradoxal de nas obstruït amb una fossa àmplia. Si es fa turbinoplàstia i hi ha risc de sinèquia, una làmina de silicona fixada amb seda una setmana a cada fossa evita l’adherència entre tabic i cornet.
Complicacions i què fer-ne
- Perforació septal: la complicació major, i la cirurgia septal n’és la primera causa. Es prevé amb una despericondrització correcta i amb túnels que no creuin la mucosa contralateral al mateix punt.
- La majoria de perforacions són asimptomàtiques i ben tolerades, i només requereixen rentats amb sèrum i pomades cicatritzants. Les petites xiulen; les que donen crostes, epistaxi o retracció columel·lar són les que s’operen.
- El tancament amb plàsties locals és eficaç per sota de 2 cm i molt difícil per sobre de 4 cm, on pot caldre penjall de mucosa oral.
- Davant d’una perforació de vores irregulars, engruixides i amb necrosi, no s’assumeix origen quirúrgic: es biòpsia, perquè pot ser infecciosa, inflamatòria o neoplàstica.
- L’atrèsia narinària per retracció cicatricial apareix quan es reseca mucosa vestibular amb imprudència o quan s’uneixen circularment les incisions, en particular la lateral amb l’entrada de l’osteòtom. Corregir-la exigeix zetaplàsties, penjalls o empelts condrocutanis.
Continua respirant malament després de la cirurgia
Millora en traccionar cap enfora la pell sobre l’apòfisi ascendent del maxil·lar?
Millora en dilatar la narina amb una pinça o un bastonet?
La rinoscòpia mostra desviament residual, sinèquia o perforació?
Referències
- 1.Arquero P. Septoplastia. rinoplastia.eu.
- 2.Arquero P. Dificultad respiratoria nasal. rinoplastia.eu.
- 3.Cottle MH. Concepts of nasal physiology as related to corrective nasal surgery. Arch Otolaryngol. 1960;72(1):11-20.
- 4.Metzenbaum M. Replacement of the lower end of the dislocated septal cartilage versus submucous resection of the dislocated end of the septal cartilage. Arch Otolaryngol. 1929;9(3):282-292.
- 5.Peer LA. An operation to repair lateral displacement of the lower border of the septal cartilage. Arch Otolaryngol. 1937;25(4):475-477.
- 6.Mau T, Mau ST, Kim DW. Cadaveric and engineering analysis of the septal L-strut. Laryngoscope. 2007;117(11):1902-1906.
- 7.Mowlavi A, Masouem S, Kalkanis J, Guyuron B. Septal cartilage defined: implications for nasal dynamics and rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2006;117(7):2171-2174.
- 8.Constantian MB, Clardy RB. The relative importance of septal and nasal valvular surgery in correcting airway obstruction in primary and secondary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1996;98(1):38-54.
- 9.Sheen JH. Spreader graft: a method of reconstructing the roof of the middle nasal vault following rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1984;73(2):230-239.
- 10.Gruber RP, Park E, Newman J, Berkowitz L, Oneal R. The spreader flap in primary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2007;119(6):1903-1910.
- 11.Stewart MG, Witsell DL, Smith TL, Weaver EM, Yueh B, Hannley MT. Development and validation of the Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scale. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(2):157-163.
- 12.Kim DW, Toriumi DM. Management of posttraumatic nasal deformities: the crooked nose and the saddle nose. Facial Plast Surg Clin North Am. 2004;12(1):111-132.
Especialitat relacionada: Rinoplàstia