Principis de la mímica facial — Capes, innervació i per què importa a l’hora d’injectar
Què distingeix un múscul de la mímica, els quatre plans musculars i les seves tres excepcions d’innervació, com s’agrupen per funció, els territoris del nervi facial i quines conseqüències té tot això en paràlisi, toxina i farciment.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- Els músculs de la mímica són els únics del cos que s’insereixen a la pell. Per això mouen la cara, i per això el seu to, la seva atròfia i la seva denervació es llegeixen directament a la superfície.
- S’ordenen en quatre plans, i el nervi els arriba per la cara profunda —amb tres excepcions que són precisament els tres músculs més profunds.
- Aquesta regla és la que fa segura la dissecció: un pla que es mantingui superficial a la capa 3 no denerva res.
- L’arruga es disposa perpendicular a la direcció de les fibres del múscul que la produeix. És la regla que permet identificar el múscul culpable sense veure res.
- Les branques temporal i marginal són les que deixen seqüela permanent, perquè són les que menys anastomosis tenen amb les seves veïnes.
Què distingeix un múscul de la mímica
Un múscul esquelètic corrent va d’os a os i mou una articulació. Els de la mímica no: neixen de l’os o d’una aponeurosi i acaben a la dermis. Aquesta inserció cutània és el que converteix una contracció en un gest, i té tres conseqüències que s’usen a diari. La primera és que l’arruga és l’empremta del múscul: es forma perpendicular a la direcció de les seves fibres. La segona és que no hi ha tendó a substituir, de manera que la reanimació en paràlisi ha de reconstruir el vector, no només el múscul. I la tercera, més subtil: el múscul mímic no té una placa motora agrupada en una banda com l’esquelètic, sinó plaques repartides per tot el ventre, cosa que explica per què la toxina funciona allà on es punxa i no en un punt motor únic.
Múscul esquelètic i múscul de la mímica
| Esquelètic corrent | De la mímica | |
|---|---|---|
| Inserció distal | Os, per un tendó | Dermis, sense tendó |
| Què mou | Una articulació | La pell: el gest |
| Plaques motores | Agrupades en una banda central | Repartides per tot el ventre |
| Fibres | Calibre més gran i uniforme | Calibre fi i molt variable dins el mateix múscul |
| Per on entra el nervi | Variable | Per la cara profunda, tret de tres excepcions |
Els quatre plans musculars
La musculatura mímica no està en una sola làmina: s’organitza en quatre plans superposats, de superficial a profund. Conèixer-los resol dues preguntes diferents. En cirurgia, diu què s’està seccionant quan s’obre un pla. I en injectar, diu a quina profunditat cal col·locar el producte per arribar al múscul que interessa sense difondre al del costat, que moltes vegades fa just el contrari.
Quin múscul hi ha a cada pla
| Pla | Músculs |
|---|---|
| 1. El més superficial | Orbicular de les parpelles, zigomàtic menor i depressor de l’angle de la boca |
| 2 | Zigomàtic major, elevador del llavi superior i de l’ala nasal, riorius, depressor del llavi inferior i platisma |
| 3 | Orbicular de la boca i elevador del llavi superior |
| 4. El més profund | Elevador de l’angle de la boca, buccinador i mentonià |
La regla de la innervació i les seves tres excepcions
El nervi facial aborda els músculs de la mímica per la seva cara profunda. És la raó anatòmica per la qual qualsevol dissecció que es mantingui superficial a ells conserva la mímica intacta, i per la qual el pla subcutani és segur per al nervi encara que sigui dolent per a la pell. Les excepcions són exactament tres, i són els tres músculs del pla més profund: elevador de l’angle de la boca, buccinador i mentonià, que reben el nervi per la seva cara superficial. Té lògica: no hi ha res més profund des d’on abordar-los. La conseqüència pràctica és que a la dissecció perioral i a la galta profunda no existeix la protecció que donen les altres capes.
Com agrupar-los per funció
La llista anatòmica és llarga i difícil de retenir; la llista funcional és curta i s’usa cada dia. Els músculs de la mímica fan tres coses: elevar, deprimir i tancar o obrir un orifici. L’interessant és que gairebé tots treballen en parelles antagonistes sobre la mateixa estructura, de manera que el gest que es veu és el resultat d’un equilibri. Quan aquest equilibri es trenca —per paràlisi, per atròfia o per una injecció mal col·locada— no apareix una absència de moviment, sinó el moviment de l’antagonista sense oposició. És la clau per entendre tant la cara paralitzada com l’efecte advers de la toxina.
Les parelles antagonistes
| Estructura | Eleva o obre | Deprimeix o tanca |
|---|---|---|
| Cella | Frontal | Corrugador, pròcer, depressor superciliar i porció orbitària de l’orbicular |
| Fenedura palpebral | Elevador de la parpella superior (III parell) i múscul de Müller | Orbicular de les parpelles |
| Comissura labial | Zigomàtic major i menor, elevador de l’angle, riorius | Depressor de l’angle de la boca i platisma |
| Llavi superior | Elevador del llavi superior i de l’ala nasal, elevador del llavi superior | Orbicular de la boca |
| Llavi inferior i mentó | Mentonià, que eleva el mentó | Depressor del llavi inferior |
La regla que identifica el culpable
- L’arruga es disposa perpendicular a la direcció de les fibres. N’hi ha prou amb mirar cap a on va la línia per saber en quina direcció corre el múscul.
- Arrugues horitzontals del front: fibres verticals, és el frontal.
- Línies verticals de l’entrecella: fibres horitzontals i obliqües, són els corrugadors.
- Línia horitzontal a l’arrel nasal: fibres verticals, és el pròcer.
- Potes de gall: fibres circulars, és la porció orbitària de l’orbicular.
- Codi de barres perioral: fibres circulars, és l’orbicular de la boca.
Davant d’una arruga: tres preguntes
És present en repòs o només en gesticular?
És un plec amb pèrdua de volum a sota?
El problema és la posició d’una estructura, no la línia?
Els territoris del nervi facial
Després de travessar la paròtida, el facial es divideix en cinc branques: temporal —o frontotemporal—, zigomàtica, bucal, marginal mandibular i cervical. La dada que ordena el risc quirúrgic no és on va cadascuna, sinó quantes connexions té amb les seves veïnes. Les branques zigomàtica i bucal formen una xarxa densa d’anastomosis entre elles, de manera que la secció d’un ram aïllat sol quedar compensada. Les branques temporal i marginal són, en canvi, pràcticament terminals: tenen poques connexions, i la seva lesió produeix un dèficit que no es compensa sol. D’aquí que les dues seqüeles permanents clàssiques de la cirurgia facial siguin la cella que no puja i el llavi inferior que no baixa.
Les cinc branques i el que es perd amb cadascuna
| Branca | Què innerva | Què es perd si es lesiona |
|---|---|---|
| Temporal | Frontal, corrugador, depressor superciliar i porció superior de l’orbicular | Cella caiguda i front llis. Poques anastomosis: dèficit habitualment permanent |
| Zigomàtica | Porció inferior de l’orbicular i elevadors del llavi | Tancament palpebral incomplet. Xarxa anastomòtica densa: sol compensar-se |
| Bucal | Buccinador, orbicular de la boca i elevadors del llavi superior | Competència oral i somriure. També molt anastomosada |
| Marginal mandibular | Depressor de l’angle, depressor del llavi inferior i mentonià | Asimetria del llavi inferior en somriure i en parlar. Branca terminal: dèficit permanent |
| Cervical | Platisma | Poca repercussió funcional; pot simular una lesió marginal |
Com distingir una lesió cervical d’una de marginal
Les dues donen asimetria del llavi inferior i es confonen amb facilitat. La diferència és en quin moviment falta. Si la lesió és de la branca marginal, falla l’eversió i depressió activa del llavi inferior —el pacient no pot mostrar les incisives inferiors— perquè els depressors estan denervats. Si és de la branca cervical, els depressors funcionen i el que falla és l’estirada del platisma; el llavi es mou, encara que el gest sigui menys ampli. La prova clínica és demanar al pacient que ensenyi les dents de baix i que després tensi el coll: si el llavi baixa però el platisma no es marca, la lesió és cervical, i el seu pronòstic és molt millor.
La mímica i el SMAS són la mateixa capa
El sistema musculoaponeuròtic superficial no és una estructura diferent dels músculs de la mímica: és la làmina que els embolcalla i els connecta entre si. Per això l’orbicular de les parpelles i el platisma es descriuen indistintament com a músculs mímics o com a part del SMAS, i per això la continuïtat va sense interrupció des de la galea fins al coll. La conseqüència és doble. En cirurgia, mobilitzar el SMAS és mobilitzar el conjunt de la mímica, cosa que explica per què un lifting ben fet no canvia l’expressió: mou el bloc sencer sense desconnectar res. I a la cara ja operada, aquesta mateixa continuïtat transmet tensions des de la galta fins a la comissura, que és el mecanisme de la boca en marioneta quan el vector s’equivoca.
Què significa tot això en paràlisi facial
- La cara paralitzada no és una cara quieta: és una cara traccionada pel costat sa, perquè els antagonistes del costat malalt han deixat d’oposar-se.
- D’aquí que debilitar el costat sa amb toxina millori la simetria sense tocar el costat paralitzat, i que sigui sovint el primer gest terapèutic.
- La inserció cutània explica per què la reanimació ha de restituir un vector, no només aportar múscul funcionant.
- La distribució difusa de les plaques motores és la raó per la qual l’atròfia per denervació és ràpida i homogènia en tota l’extensió del múscul.
Què significa en injectar toxina
- S’injecta al ventre que forma l’arruga, no en un punt motor: les plaques estan repartides.
- La profunditat depèn del pla del múscul: l’orbicular és superficial i demana 2 mm; el corrugador a la seva inserció medial és profund.
- L’efecte advers gairebé sempre és difusió a un antagonista: per això la cella cau si s’infiltra el frontal per fora de la línia pupil·lar medial.
- I a la inversa: bloquejar el depressor eleva. Treballar el corrugador sense tocar el frontal obre la mirada millor que qualsevol tracció.
Què significa en injectar farciment
- El múscul no és només un obstacle, és una referència de pla: saber en quina capa és diu si el producte va supraperiòstic, subcutani o intradèrmic.
- Un producte col·locat dins d’un múscul actiu es desplaça i es reabsorbeix abans, a més de deformar el gest.
- Els vasos perillosos discorren en relació amb plans musculars concrets, de manera que el mapa muscular i el mapa vascular són el mateix mapa.
- Un plec amb un múscul hiperactiu a sota necessita les dues coses: farciment per al volum i toxina perquè no es torni a marcar.
L’error que es repeteix
Tractar la línia en lloc de la força que la produeix. Una arruga és el resultat final d’un múscul que estira en una direcció sobre una pell que ha perdut elasticitat i sobre un volum que ha disminuït. Omplir la línia sense frenar el múscul garanteix que torni; frenar el múscul sense reposar el volum deixa la depressió; i tractar la superfície sense fer cap de les dues coses la grava un altre cop en pocs mesos. La pregunta útil a la consulta no és «què li poso a aquesta arruga», sinó «de les tres causes, quant hi posa cadascuna en aquesta cara concreta».
Referències
- 1.Freilinger G, Gruber H, Happak W, Pechmann U. Surgical anatomy of the mimic muscle system and the facial nerve: importance for reconstructive and aesthetic surgery. Plast Reconstr Surg. 1987;80(5):686-690.
- 2.Happak W, Liu J, Burggasser G, Flowers A, Gruber H, Freilinger G. Human facial muscles: dimensions, motor endplate distribution, and presence of muscle fibers with multiple endplates. Anat Rec. 1997;249(2):276-284.
- 3.Freilinger G, Happak W, Burggasser G, Gruber H. Histochemical mapping and fiber size analysis of mimic muscles. Plast Reconstr Surg. 1990;86(3):422-428.
- 4.Davis RA, Anson BJ, Budinger JM, Kurth LE. Surgical anatomy of the facial nerve and parotid gland based upon a study of 350 cervicofacial halves. Surg Gynecol Obstet. 1956;102(4):385-412.
- 5.Mitz V, Peyronie M. The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr Surg. 1976;58(1):80-88.
- 6.Pitanguy I, Ramos AS. The frontal branch of the facial nerve. Plast Reconstr Surg. 1966;38(4):352-356.
- 7.de Maio M, Swift A, Signorini M, Fagien S. Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable hyaluronic acid fillers: focus on the upper face. Plast Reconstr Surg. 2017;140(2):265e-276e.
Especialitat relacionada: Paràlisi Facial