Forma dels cartílags alars — Concavitat, ondulació i punta amorfa
Quina forma té un alar normal, quines ombres delaten que no la té, i com es corregeix cada deformitat: de la sutura a l’empelt en tauleta i als penjalls de tornada del propi cartílag.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- L’alar normal és una convexitat suau i contínua des del dom fins als sesamoïdals. Qualsevol canvi brusc es tradueix a la pell com a ombra o brillantor anòmala.
- L’exploració és visual i tàctil: es busca on s’interromp la continuïtat, no quant cartílag hi ha.
- La punta amorfa és la seqüela més comuna de la rinoplàstia secundària, i gairebé sempre ve d’haver resecat, seccionat o matxucat de més.
- La tendència actual és reorientar i reforçar el propi cartílag abans que resecar-lo: els penjalls de tornada de l’alar conserven estructura en lloc d’eliminar-la.
- En pell fina qualsevol vora, empelt o irregularitat es transparenta. És on més importa allisar i menys convé apilar.
Com és un alar normal i què es veu per fora
La forma normal del cartílag lateral inferior és una convexitat suau que arrenca al dom, s’estén lateralment fins als cartílags sesamoïdals i descendeix de manera convergent per les crures intermèdies fins a acabar a les crures medials. El que això produeix a la superfície és igual de característic: contorns suaus, sense ombres i sense canvis bruscos. Lateralment, entre el lòbul de la punta i l’ala, només s’hauria d’apreciar la línia del solc alar; i inferiorment, entre el lòbul, l’infratip i la columel·la, la transició hauria de ser contínua. Quan apareix qualsevol altra ombra o brillantor cridanera, és que el cartílag de sota ha perdut aquesta continuïtat.
La llum és l’instrument diagnòstic
Les alteracions de forma no es diagnostiquen mesurant: es diagnostiquen mirant com la llum cau sobre la punta. Ondulacions, prominències i enfonsaments del cartílag es manifesten com a ombres i brillantors anòmales a la pell que els recobreix. Per això convé explorar amb llum lateral i difusa, no zenital, i moure la font: els defectes de contorn apareixen i desapareixen segons l’angle. I palpar tot seguit, perquè la pell gruixuda esmorteeix el relleu i pot amagar una deformitat que es farà evident quan baixi l’edema, mesos després d’operar.
Alars excessivament còncaus
No és freqüent, però dona un aspecte molt desagradable a la punta: la concavitat crea irregularitats a la superfície cutània que es manifesten com a brillantors i ombres estranyes. El seu tractament és complex i esglaonat. En els casos lleus pot bastar amb omplir la depressió amb un empelt cartilaginós o modificar la curvatura amb sutures intraalars. En els casos importants calen empelts que imposin forma: en tauleta sota la crura lateral, onlay sobre l’alar o prerimals per sostenir la vora.
La maniobra de girar el cartílag
Hi ha un escenari concret que té una solució elegant: quan la convexitat del cartílag s’aprecia cap a dins de la cavitat nasal en lloc de cap enfora. És a dir, l’alar està muntat al revés. Aquí no n’hi ha prou amb omplir per fora: es procedeix a l’alliberament cutani i mucós del cartílag, es secciona completament a nivell del dom i dels sesamoïdals, i es gira per recol·locar-lo amb la convexitat cap endavant, tornant-li la forma de cúpula que li correspon. És una maniobra de reorientació, no de resecció, i usa el cartílag del propi pacient en lloc de substituir-lo.
Alars ondulats
És una alteració encara més difícil de resoldre que la concavitat, perquè no hi ha un sol punt a corregir sinó una superfície irregular al llarg del cartílag. La solució habitual és l’empelt alar en tauleta: una placa de cartílag, normalment septal, que se sutura per sota de l’alar i li proporciona un pla de fixació capaç d’adreçar-lo. Quan els cartílags són excessivament rígids i no es deixen adreçar, hi ha dues sortides: matxucar-los perquè perdin rigidesa, o bé resecar-los i deixar els empelts al seu lloc, reconstruint l’estructura des de zero.
Reorientar en lloc de resecar: els penjalls del propi alar
L’evolució de l’última dècada va en una direcció clara: usar l’excés del propi cartílag per corregir-ne la forma, en comptes de llençar-lo. En lloc de resecar la porció cefàlica de la crura lateral, es plega sobre si mateixa —penjall de tornada o lateral crural turn-in flap— amb dos efectes alhora: aplana la convexitat i reforça el cartílag romanent. Existeixen variants emparentades —de lliscament, de tornada cap avall, de tornada cap amunt— i totes comparteixen la lògica de la rinoplàstia de preservació: el teixit que es conserva no cal reposar-lo després. L’avantatge pràctic en pells fines és evident: s’evita apilar empelts les vores dels quals acaben transparentant-se.
Punta amorfa: la seqüela que esborra l’estructura
És una de les alteracions més comunes de la rinoplàstia secundària, i té una particularitat: la punta original podia ser quadrada, bulbosa o bífida, però estava ben delimitada. Després de la cirurgia perd la seva estructura característica i es converteix en una superfície sense forma recognoscible. No és que estigui mal feta una cosa concreta: és que ja no hi ha bastidor.
D’on surt una punta amorfa
| Via | Gest responsable |
|---|---|
| Directa | Resecció excessiva dels alars · secció o ruptura dels mateixos · pèrdua del suport medial per resecció de la crura medial · aixafament exagerat del dom |
| Indirecta | Descens del dors cartilaginós · resecció de l’espina nasal · resecció de la cua de la crura lateral |
| Accidental | Cartílags dislocats durant la col·locació de l’apòsit · desplaçament d’un empelt de punta |
Dos gestos que avui convé evitar
De la llista anterior convé destacar-ne dos, perquè es continuen practicant i són evitables. L’aixafament exagerat del dom —el ratllat creuat o crosshatching— debilita el cartílag de manera imprevisible: pot semblar ben col·locat en acabar i perdre tota la definició mesos després, quan la retracció cicatricial actua sobre un bastidor sense resistència. I la dislocació dels cartílags en col·locar l’apòsit és purament iatrogènica: es produeix al final, quan la cirurgia ja està ben feta, per pressionar sobre una punta l’estructura de la qual acaba de ser modificada.
Reconstruir una punta amorfa
- 1. ViaRinoplàstia oberta, sense discussió: cal reconstruir l’estructura cartilaginosa sota visió directa
- 2. InventariIdentificar què queda de cada crura abans de planificar: en secundàries el mapa anatòmic ja no coincideix amb el del llibre
- 3. SuportRestaurar els mecanismes sustentadors amb empelts de cartílag, que en aquesta via es poden fixar i modelar amb sutures amb molta més precisió
- 4. FormaTornar definició amb sutures domals i interdomals i, si cal, empelt de punta que creï un nou punt de definició
- 5. CobertaEn pell fina, interposar una capa de camuflatge —fàscia o pericondri— sobre els empelts perquè les seves vores no es transparentin
Manca de continuïtat dels alars
És una alteració rara però amb un quadre recognoscible: hi ha una discontinuïtat de les crures intermèdies que produeix alhora aparença de punta quadrada i manca de projecció. La combinació és la pista, perquè no solen anar juntes per altres causes. El tractament té dos components: restablir la continuïtat amb un empelt en estaca a la columel·la que uneixi el que està separat, i estrènyer la punta amb punts intradomals i interdomals. És a dir, primer es torna el bastidor i només després se li dona forma.
Referències
- 1.Arquero P. Alteraciones nasales: forma de los alares. rinoplastia.eu.
- 2.Apaydin F. Lateral crural turn-in flap in functional rhinoplasty. Arch Facial Plast Surg. 2012;14(2):93-96.
- 3.Ozmen S, Eryilmaz T, Sencan A, et al. Sliding alar cartilage (SAC) flap: a new technique for nasal tip surgery. Ann Plast Surg. 2009;63(5):480-485.
- 4.Sazgar AA. Lateral crural setback with cephalic turn-in flap. Arch Facial Plast Surg. 2010;12(6):427-430.
- 5.Gunter JP, Friedman RM. Lateral crural strut graft: technique and clinical applications in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1997;99(4):943-952.
- 6.Daniel RK, Palhazi P. Rhinoplasty: An Anatomical and Clinical Atlas. Cham: Springer; 2018.
Especialitat relacionada: Rinoplàstia