Nervis i vascularització — Les estructures que delimiten la dissecció
El trajecte del nervi facial branca per branca i la seva relació amb les fàscies i els lligaments, el principi de seguretat que se’n deriva, l’anatomia del nervi auricular major i la base vascular del penjall cutani.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- El nervi facial abandona la glàndula paròtide i discorre en el gruix de la fàscia parotidi-masseterina per dalt i de la fàscia cervical mitjana per baix. Una dissecció superficial a aquesta fàscia és segura per a totes les seves branques.
- La seguretat es resol per plans i no per visió directa: cada branca té un pla on es troba i un altre on no pot estar, i aquest coneixement substitueix la identificació visual sistemàtica.
- Els punts de risc coincideixen amb dos accidents anatòmics: on el nervi abandona la protecció glandular i on les fàscies es fusionen sobre l’arc zigomàtic.
- El nervi auricular major és l’estructura nerviosa que amb més freqüència es lesiona en aquesta cirurgia, i la seva seqüela és sensitiva i permanent.
- El penjall cutani lateral depèn de perforants fasciocutànies que se seccionen durant el desenganxament, de manera que la seva porció distal queda irrigada únicament per l’aport perifèric.
El principi que ordena la seguretat
La protecció del nervi facial durant el lífting no es basa a identificar cada branca, sinó a conèixer el pla en què discorre i mantenir-se superficial a ell. El fonament és que, després d’abandonar la paròtide, el nervi no viatja lliure al teixit cel·lular: queda contingut en el gruix de la fàscia profunda, denominada fàscia parotidi-masseterina al territori superior i fàscia cervical mitjana a l’inferior. D’això se’n deriva un enunciat operatiu que cobreix les quatre branques: qualsevol dissecció que romangui superficial a aquesta fàscia se situa en un pla segur. La conseqüència inversa és igualment rellevant, i explica la majoria de les lesions: buscar un pla dins la fàscia no és disecar més profund, és disecar dins el compartiment que conté el nervi.
Els dos punts on el principi deixa de protegir
La regla anterior té dues excepcions anatòmiques que convé localitzar abans d’operar. La primera és la sortida de la glàndula paròtide: mentre el nervi discorre sota el parènquima glandular, la glàndula actua com a interposició i el pla superficial és ampli; per davant de la seva vora anterior aquesta protecció desapareix i el marge es redueix a la mateixa fàscia. La segona és l’arc zigomàtic, on la fàscia parotidi-masseterina es fusiona amb el periosti: en aquest punt els plans deixen de ser separables i la referència de profunditat es perd. Ambdues zones coincideixen amb els punts de lesió descrits amb més freqüència, i cap no s’identifica per la profunditat assolida sinó per la posició respecte a aquests dos accidents.
Les branques i el seu territori
El nervi facial es divideix a l’interior de la glàndula en dos troncs, temporofacial i cervicofacial, dels quals procedeixen les branques terminals. Quatre travessen el camp del lífting, i cadascuna té una funció motora concreta la pèrdua de la qual produeix un dèficit recognoscible: la frontotemporal eleva la cella i arruga el front; la zigomàtica tanca la parpella; la bucal mobilitza el llavi superior i l’ala nasal; i la marginal descendeix el llavi inferior. Convé afegir que la seva relació amb el sistema lligamentari no és casual: les branques creuen el pla profund a les proximitats dels lligaments de retenció, de manera que l’alliberament lligamentari i les zones de risc comparteixen localització. L’estudi detallat de la innervació de cada múscul es desenvolupa a la secció d’anatomia de la mímica facial.
Trajecte de cada branca i pla segur
| Branca | Trajecte | Pla segur |
|---|---|---|
| Frontotemporal | Segueix la línia de Pitanguy, creuant l’arc zigomàtic al seu terç mitjà | Dos plans segons el nivell: per sota de l’arc, infra-SMAS i superficial a la fàscia parotídia; per sobre, profund a la fàscia temporal profunda. Sobre l’arc ambdues fàscies es fusionen i no existeix pla de separació |
| Zigomàtica | Profunda al SMAS, en el gruix de la fàscia masseterina, i profunda a la musculatura zigomàtica | Mantenir el múscul zigomàtic major per sota del pla de dissecció. És la referència que protegeix aquesta branca durant l’alliberament del lligament zigomàtic |
| Bucal | Profunda al SMAS, en el gruix de la fàscia masseterina. Pot fer-se superficial a la bola adiposa de Bichat | No obrir la fàscia masseterina. La manipulació de la bola de Bichat exigeix precaució perquè el nervi pot quedar per davant d’ella |
| Marginal | Profunda al platisma, en el gruix de la fàscia cervical mitjana, fins a superficialitzar-se al depressor de l’angle de la boca | No disecar medial als vasos facials: en aquest punt el platisma se separa malament de la fàscia i el nervi creua superficial a la vena |
Seqüència d’entrada al pla profund
- Norma generalDisecar immediatament profund a la capa 3 —musculatura de la mímica, SMAS i platisma— i no penetrar en el gruix de la fàscia profunda
- PrimerEspai masseterí inferior, deixant per sota la càpsula parotídia i la fàscia masseterina. És la zona de més marge i serveix de referència per a la resta
- SegonEspai subplatismal, progressant cap al coll des del pla ja identificat
- TercerEspai prezigomàtic, profund al múscul orbicular, fins a exposar la vora del múscul zigomàtic major
- QuartLligament zigomàtic, mantenint el múscul zigomàtic profund a la dissecció per preservar la branca que hi discorre a sota
El nervi auricular major
El nervi auricular major procedeix del plexe cervical superficial, de les arrels C2 i C3, i és purament sensitiu. Aquesta condició explica que rebi menys atenció que les branques motores, i contrasta amb el fet que sigui l’estructura nerviosa lesionada amb més freqüència en el lífting. La seva lesió deixa una àrea d’anestèsia al lòbul de l’orella i a la regió retroauricular que el pacient percep diàriament i que, a diferència de les paresies motores, no sol recuperar-se.
El seu trajecte està ben definit i admet referències reproduïbles. Emergeix a pla superficial al punt d’Erb, situat a la vora posterior del múscul esternoclidomastoïdal, a uns 6,5 cm per sota del conducte auditiu extern i aproximadament al punt mitjà entre el lòbul de l’orella i la clavícula. Des d’allà ascendeix obliquament sobre el ventre del múscul, un centímetre per darrere i paral·lel a la vena jugular externa, que constitueix la referència intraoperatòria més fiable per ser visible a través de la fàscia. Es divideix en tres branques: posterior i lobular, ambdues superficials i immediatament subcutànies, i anterior, més profunda i intraparotídia. En conjunt queda posterior al platisma i adherit a la fàscia que recobreix l’esternoclidomastoïdal, si bé la seva branca més superior i anterior arriba a discórrer dins del mateix SMAS.
Com preservar-lo
Al lífting cervical, la mesura que el protegeix és una de sola: elevar el penjall cutani de forma deliberadament superficial sobre l’esternoclidomastoïdal, deixant el nervi dins de la fàscia que recobreix el múscul. El gest és senzill, i la seva dificultat és d’un altre ordre: la zona s’aborda quan la dissecció ja s’ha tornat repetitiva. Fora del lífting, la mateixa anatomia orienta altres procediments. En parotidectomia s’obre el platisma a l’altura de la vora anterior de l’esternoclidomastoïdal i el nervi pot disecar-se en aquest punt, tot i que la branca anterior sol sacrificar-se amb la peça. En submaxil·lectomia convé no disecar el platisma tan cranialment i localitzar el nervi al penjall subplatismal més posterior.
Una precisió sobre la maniobra de Hayes Martin
Convé desfer una confusió freqüent. La maniobra de Hayes Martin no protegeix el nervi auricular major, sinó la branca marginal del nervi facial: consisteix a lligar i seccionar la vena facial per sota de la vora mandibular i reflectir-la en sentit cranial, de manera que la branca marginal, que discorre superficial a la vena, quedi desplaçada amb ella i fora del camp de dissecció. És una maniobra pròpia del buidament cervical i de la cirurgia de la glàndula submaxil·lar, no de l’abordatge de l’auricular major. Ambdues estructures es protegeixen a la mateixa regió i per això es barregen amb facilitat, però el pla i el gest són diferents: l’auricular major es preserva romanent superficial sobre l’esternoclidomastoïdal; la marginal, desplaçant la vena facial.
Vascularització del penjall cutani
La cara rep un aport arterial redundant procedent de la caròtida externa, amb tres territoris principals: l’artèria facial irriga la regió medial, la temporal superficial la regió lateral i temporal, i l’auricular posterior i l’occipital la regió retroauricular i cervical posterior. Al territori que interessa al lífting, la regió lateral de la galta s’irriga a través de perforants fasciocutànies dependents de l’artèria facial transversa, branca de la temporal superficial, que ascendeixen des del pla profund travessant els septes que delimiten els compartiments grassos.
Per què la necrosi apareix sempre al mateix lloc
El desenganxament subcutani secciona precisament aquestes perforants, de manera que el penjall passa a dependre de l’aport que entra per la seva perifèria. La porció més compromesa és la distal del penjall retroauricular, per ser la més allunyada de qualsevol font alternativa, i és la localització on es descriu la necrosi quan apareix. La conseqüència pràctica és que l’extensió del desenganxament té un límit vascular a més d’un de tècnic. Convé afegir un matís sobre el tabaquisme, que sol enunciar-se de forma imprecisa: el fumador crònic no presenta menys vasos, sinó més col·lateralitat per la hipòxia mantinguda; el problema no és la densitat vascular sinó la perfusió útil i la pitjor capacitat de reparació tissular.
Referències
- 1.Pitanguy I, Ramos AS. The frontal branch of the facial nerve: the importance of its variations in face lifting. Plast Reconstr Surg. 1966;38(4):352-356.
- 2.Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL. The relationship of the superficial and deep facial fascias: relevance to rhytidectomy and aging. Plast Reconstr Surg. 1992;89(3):441-449.
- 3.Izquierdo R, Parry SW, Boydell CL, Almand J. The great auricular nerve revisited: pertinent anatomy for SMAS-platysma rhytidectomy. Ann Plast Surg. 1991;27(1):44-48.
- 4.Lewin ML, Tsur H. Injuries of the great auricular nerve in rhytidectomy. Aesthetic Plast Surg. 1976;1(1):409-417.
- 5.Tirelli G, Marcuzzo AV. Lymph nodes of the perimandibular area and the hazard of the Hayes Martin manoeuvre in neck dissection. Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;159(4):692-697.
- 6.Sinclair NR, Coombs DM, Kwiecien G, Zins JE. How to prevent and treat complications in facial aesthetic surgery. Aesthet Surg J Open Forum. 2021;3(1):ojab007.
- 7.Mendelson BC, Wong CH. Surgical anatomy of the middle premasseter space and its application in sub-SMAS face lift surgery. Plast Reconstr Surg. 2013;132(1):57-64.
Especialitat relacionada: Lifting Facial i Rejoveniment