Musculatura del terç inferior i coll — El modíol, el mentonià i el platisma
Orbicular de la boca, depressors, mentonià, buccinador, masseter i platisma: on són, què fan, i les dosis i profunditats que separen un bon resultat d’un somriure asimètric.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- Tots els músculs periorals convergeixen al modíol, un nus fibromuscular lateral a la comissura on elevadors i depressors estiren en direccions oposades des del mateix punt.
- Aquí el farciment va primer i la toxina després: primer es dona estructura i suport, i només llavors es valora quina línia dinàmica queda per tractar.
- L’error que més es repeteix té un nom concret: difusió al depressor del llavi inferior, que deixa un somriure asimètric molt visible durant mesos.
- Dues referències que cal palpar sempre abans d’injectar la línia mandibular: l’artèria facial i la branca marginal, que creuen superficials just per davant del masseter.
- Al coll la regla és superficial i poca dosi: injectar profund o carregar la dosi produeix dificultat per empassar.
Els músculs, un a un
| Múscul | D’on a on i en quina capa | Què fa |
|---|---|---|
| Orbicular de la boca | Anell al voltant de la boca format en bona part per fibres dels músculs que hi convergeixen. Capa 3 | Tanca i protrueix. Les seves fibres superficials són les responsables de la protrusió, i les seves fibres circulars produeixen el codi de barres perioral |
| Depressor de l’angle de la boca | De la línia obliqua de la mandíbula al modíol, en triangle. Capa 1, el més superficial | Baixa la comissura: produeix l’expressió de tristesa o descontent i el plec que descendeix des de la comissura |
| Depressor del llavi inferior | De la línia obliqua al llavi inferior, medial i profund al depressor de l’angle. Capa 2 | Baixa i everteix el llavi inferior. És el que mostra les incisives inferiors en parlar, i la seva paràlisi és la seqüela clàssica de la branca marginal |
| Mentonià | De la fossa incisiva mandibular a la dermis del mentó. Capa 4, el més profund, amb el nervi per la seva cara superficial | Eleva el mentó i protrueix el llavi inferior. La seva hipertonia dona el mentó en empedrat i marca el solc mentolabial |
| Buccinador | Dels processos alveolars i el rafe pterigomandibular al modíol. Capa 4, amb el nervi per la seva cara superficial | Aplica la galta contra les dents: continència oral, masticació i bufada. En paràlisi és el que fa que el bol s’acumuli al vestíbul |
| Platisma | De la fàscia pectoral i deltoidea a la mandíbula i al modíol. És la continuació del SMAS al coll | Baixa la mandíbula i les comissures. La seva contracció crea bandes verticals i esborra la línia mandibular |
| Masseter | No és de la mímica: és masticatori, innervat pel trigemin. De l’arc zigomàtic a l’angle mandibular | Eleva la mandíbula. La seva hipertròfia per bruxisme eixampla el terç inferior i és una indicació freqüent de toxina |
El modíol: on tot es creua
És un nus fibromuscular situat lateral a la comissura, on convergeixen elevadors —zigomàtics, elevador de l’angle, riorius— i depressors —depressor de l’angle, platisma—. Aquí hi ha l’explicació de gairebé tot el que surt malament en aquesta zona: músculs que fan el contrari comparteixen un mateix punt d’inserció, de manera que un producte col·locat amb un marge de mil·límetres pot bloquejar l’antagonista equivocat. I explica també per què la comissura és tan sensible al vector en cirurgia: qualsevol tracció sobre el SMAS acaba arribant al modíol, i si el vector és horitzontal la comissura se’n va cap enrere en lloc de cap amunt.
Com envelleix el terç inferior
El llavi jove té una línia de transició visible entre vermelló i pell, un arc de Cupido en V, un tubercle medial ple, comissures amb línia ascendent i una proporció entre llavi superior i inferior d’1 a 1,618. Amb l’edat es perden aquests elements en un ordre recognoscible: el vermelló s’aplana, el llavi s’allarga i s’aprima, l’arc de Cupido s’esborra, les comissures esdevenen descendents i la mucosa s’asseca. Al voltant, apareixen línies perpendiculars a la vora labial per pèrdua de volum perioral, atròfia del llavi, contracció muscular repetida i reabsorció de l’os mandibular per sota. És important l’ordre causal: gran part del que es veu com a problema de llavi és en realitat pèrdua de suport ossi i de volum perioral.
Què explorar abans de tocar el llavi
- En repòs, somrient i protruint, i sempre incloent la projecció del llavi al perfil.
- Comprovar què queda dels punts de referència: vora del vermelló, cos, arc de Cupido, filtre i comissures.
- Explorar l’arcada dental: oclusió i inclinació de les dents. Un llavi es recolza en el que té al darrere.
- Buscar asimetria en repòs i en dinàmica, inversió excessiva del vermelló i exposició gingival.
- I una regla de seqüència: abans de tractar el solc nasogenià cal haver valorat i tractat el terç mitjà.
Farciment del llavi i la regió perioral
| Zona | Tècnica i pla | Volum i cautela |
|---|---|---|
| Vora del vermelló | Entrada a la vora prop de la comissura, agulla per sota de la unió mucocutània, fil lineal anterògrad | 0,1-0,2 ml per quadrant. Volum igual a banda i banda tret d’asimetria evident. No sobrecorregir: dona projecció anterior excessiva del llavi superior |
| Vermelló | Dues opcions: fil lineal a la submucosa seca amb un punt per quadrant, o alíquotes en tres punts per quadrant. Agulla a 30 graus respecte al cos del llavi | 0,5-1 ml per a ambdós llavis, o 0,05 ml per bol. Evitar l’artèria i vena labials al pla submucós intraoral, la part humida. Zona molt propensa a equimosis: entrar per pell i molt lent |
| Comissures | Un punt per costat, molt lent | 0,05-0,1 ml per costat. Evitar l’artèria i vena labials |
| Filtre | Pinçar la columna filtral, entrar a la base amb l’agulla cap amunt i el bisell cap endins, subcutani superficial retrògrad | 0,05-0,1 ml per costat. Conservar la V invertida del filtre, no eixamplar les columnes i no allargar el llavi superior. Evitar les branques columel·lars de la labial superior |
| Línies periorals | Agulla perpendicular a l’arruga, subcutani superficial lineal, i massatge després de cada punt | Fins a 0,25 ml per quadrant. No perseguir línies superficials: en molts llavis envellits volumitzar amb criteri millora les línies per si sol |
Farciment del mentó i la línia mandibular
| Zona | Tècnica i pla | Volum i cautela |
|---|---|---|
| Línies de marioneta | Dos punts per costat. L’inferior, retrògrad lineal subcutani superficial; el superior, entrant per sota del modíol amb tècnica de columna vertical. Mantenir-se medial a la línia | 0,5-1 ml per costat en cadascun dels dos punts. Dipositar la major part al terç superior del plec. Evitar les artèries labial inferior i sublabial |
| Solc mentolabial | Un punt per costat, retrògrad lineal subcutani superficial, amb massatge després | 0,2-0,5 ml per costat. Evitar l’artèria i vena sublabials. Sobrecorregir aquí deixa irregularitats |
| Àpex del mentó | Dos o tres bols supraperiòstics: un a la línia mitjana i dos superolaterals. Pinçar el mentó amb dos dits i aspirar abans | 0,2-0,3 ml per punt. Evitar l’artèria i vena mentonianes. No injectar massa baix: produeix el mentó de bruixa. Comprovar la simetria des de la vista cefàlica |
| Zona prejowl | Àrea triangular entre el forat mentonià i la zona medio-lateral de la mandíbula | 0,5-1 ml per costat. Evitar artèria, vena i nervi mentonians. Compte a desplaçar el producte sobre el lligament mandibular: sobrecorregir lateral al lligament empitjora la papada |
| Cos i angle mandibular | Cos: pinçar la pell i injectar superficial, retrògrad lineal, sense anar profund. Angle: un o dos bols supraperiòstics | 0,5-1 ml subcutani i 0,25 ml per bol. El supraperiòstic a l’angle és ideal en home; en dona es prefereix subcutani. Palpar i evitar artèria facial, vena facial i paròtida. Zona d’hematomes profunds |
Toxina al terç inferior i al coll
| Indicació | Punts i profunditat | Dosi |
|---|---|---|
| Somriure gingival | Tres punts si és moderada —elevador del llavi i de l’ala nasal i depressor del septe—, cinc si és greu, afegint elevador del llavi superior i zigomàtic menor. Agulla a mitja profunditat, cap amunt | 2 U per punt. Total 6 U si moderada, 10 U si greu |
| Línies del llavi | Un o dos punts per costat al superior, un per costat a l’inferior. Introduir només el bisell, amb el bisell cap amunt | 1 U per punt. Total 2-4 U al llavi superior i 2 U a l’inferior |
| Depressor de l’angle | Un punt per costat, prop de la línia mandibular i a més d’1 cm de la comissura, a mitja profunditat | 2-4 U per punt, total 4-8 U |
| Mentonià | Punt mitjà a 0,5-1 cm per sobre del punt més inferior del mentó i a no menys d’1,5 cm del llavi. Agulla a profunditat completa, a la línia mitjana | 4-8 U. Es poden afegir dos punts laterals paral·lels a la línia mitjana |
| Masseter | Tres punts per costat, agulla perpendicular i a profunditat completa, sempre lateral al marge anterior del múscul. Marcar amb el pacient prement | 4-8 U per punt, total 4-24 U. En hipertròfies greus poden caldre 40 U o més |
| Platisma a la línia mandibular | Sis punts per costat, agulla a un terç de profunditat | 2-4 U per punt, total 12-24 U per costat |
| Bandes platismals | Quatre punts per banda lateral i tres per banda medial. Pinçar la banda per guiar l’agulla al múscul contret, a un terç de profunditat | 2 U per punt: 8 U per banda lateral i 6 U per banda medial |
Els tres errors que produeixen un somriure asimètric
Tots tenen la mateixa causa: difusió al depressor del llavi inferior, que és medial i profund al depressor de l’angle. Un: injectar el depressor de l’angle massa medial o amb massa dosi. Dos: desplaçar lateralment l’agulla en tractar el mentonià en lloc de mantenir-se a la línia mitjana. Tres: injectar el llavi massa a prop de la boca, cosa que a més pot alterar la funció i produir bavosall. En els tres casos el resultat és el mateix i dura el que duri la toxina. La prevenció és geomètrica: 1 cm de marge des de la comissura al depressor de l’angle, 1,5 cm des del llavi al mentonià, i línia mitjana estricta. I un costum: revisar sempre a les dues setmanes, perquè aquesta és la zona amb més risc de resultat asimètric.
El coll: superficial, i poca dosi
La complicació que cal evitar aquí no és estètica: injectar profund o amb dosi excessiva altera la deglució. La regla és un terç d’agulla i dosi continguda. Dos matisos més. Començar per les bandes laterals i reavaluar en una segona sessió si cal tractar les medials: les medials són tècnicament més difícils i la seva dosi total ha de ser menor. I seleccionar bé el pacient: reduir la hipertonia de les bandes medials pot deixar laxitud cutània, de manera que la indicació ideal és el pacient sense excés de pell en aquella zona. En pacients amb platisma molt actiu, dues sessions per ajustar la dosi donen millor resultat que una de sola carregada.
La tècnica de microgotes
És un recurs diferent dels punts musculars, i serveix per al que aquests no resolen: la qualitat i el contorn de la pell del terç inferior i el coll. Consisteix a dipositar el producte a la dermis o a la unió entre la dermis i les fibres superficials del platisma —que s’insereixen justament a la cara profunda de la dermis— sobre una àrea que comença tres través de dit per sobre de la vora mandibular, un través per darrere de la línia de marioneta, i s’estén per tot el coll per davant dels esternoclidomastoïdals. El resultat descrit és una millora de l’angle cervicomental, elevació i aplanament de la papada, reducció dels plecs horitzontals i de les bandes verticals, i millor textura de la pell. I hi ha un avantatge de seguretat: en repartir microgotes en un pla superficial, es redueix el risc de disfàgia i de feblesa de l’esternoclidomastoïdal.
On creuen l’artèria facial i la branca marginal
Totes dues creuen superficials just per davant del masseter, al solc postjowl. És el punt que cal palpar abans de tocar la línia mandibular, i explica dues regles: al cos mandibular no s’injecta profund, sinó pinçant la pell i en pla superficial per quedar per sobre de l’artèria; i a l’angle, on el bol sí que va supraperiòstic, cal aspirar i comptar que és zona d’hematoma profund. Convé recordar a més on surten els nervis: el mentonià pel seu forat sota el segon premolar inferior, i l’infraorbitari a 6-8 mm sota el marge orbitari. La sensibilitat del llavi superior depèn de l’infraorbitari i la de l’inferior del mentonià; la motora de tots dos, de la branca bucal.
Comissura caiguda: tres causes i tres respostes
S’accentua en gesticular o està igual en repòs?
Hi ha un plec de marioneta establert amb pèrdua de volum?
L’ordre importa
- Al terç inferior el farciment pesa més que la toxina, al revés que al superior: primer estructura i suport, després línies dinàmiques.
- Abans del solc nasogenià, el terç mitjà. Abans de la comissura, la línia mandibular. Abans del llavi, l’arcada dental.
- Valorar de front i de perfil: el mentó i la línia mandibular només es jutgen bé de perfil, i la proporció llavi superior a llavi inferior i mentó ha de ser d’un terç a dos terços.
- L’angle mentocervical de 121 graus es considera òptim en la dona, i la línia mandibular ha d’anar llisa des de l’angle fins al mentó, sense interrupció per papada ni solcs.
Referències
- 1.de Maio M, Wu WTL, Goodman GJ, Monheit G. Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable hyaluronic acid fillers: focus on the lower face. Plast Reconstr Surg. 2017;140(3):393e-404e.
- 2.Freilinger G, Gruber H, Happak W, Pechmann U. Surgical anatomy of the mimic muscle system and the facial nerve: importance for reconstructive and aesthetic surgery. Plast Reconstr Surg. 1987;80(5):686-690.
- 3.Ellenbogen R, Karlin JV. Visual criteria for success in restoring the youthful neck. Plast Reconstr Surg. 1980;66(6):826-837.
- 4.Furnas DW. The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr Surg. 1989;83(1):11-16.
Especialitat relacionada: Estètica Facial