Anatomia nasal aplicada — Les capes, el marc, els lligaments i les vàlvules

Les capes i el pla de dissecció

La coberta del nas s’organitza en quatre capes sobre l’esquelet: pell, teixit subcutani gras, capa musculoaponeuròtica —el SMAS nasalContinuació al nas del sistema musculoaponeuròtic superficial de la cara, on se situen els músculs nasals i el plexe vascular— i una capa areolar profunda pràcticament avascular. El plexe vascular que irriga la pell discorre per damunt del SMAS, i d’aquí se’n deriva la regla que governa tota la dissecció: es treballa per sota del SMAS, en pla subpericòndric sobre els cartílags i subperiòstic sobre els ossos. Aquest pla ofereix tres avantatges apreciables al postoperatori: és avascular, de manera que el sagnat és mínim; preserva la vascularització cutània, cosa que resulta determinant en cirurgia secundària; i deixa una capa de teixit interposada entre la pell i l’esquelet que atenua les irregularitats. L’organització per capes de la coberta facial es desenvolupa a Les capes de la cara.

Identificar aquest pla no sempre resulta immediat. La referència pràctica consisteix a començar a la línia mitjana a l’altura del septe superior i raspar fins que l’instrument llisca sense resistència; des d’allà la dissecció s’estén cap a lateral. Sobre l’os, el canvi de resistència en passar del cartílag triangular a l’os propi és inequívoc i serveix de confirmació.

El marc osteocartilaginós

El nas se sosté sobre tres voltes encaixades. La volta òssia la formen els ossos propis i les apòfisis ascendents del maxil·lar. La volta cartilaginosa mitjana la formen els cartílags triangulars —laterals superiors— units al septe dorsal en disposició de T. I la volta inferior la formen els cartílags alars. El punt on es troben les dues primeres és l’àrea keystoneZona en T on els ossos propis se solapen sobre els cartílags triangulars i el septe, uns 10 mm a la part central i 5 mm a la lateral. Constitueix el suport estructural del dors, el punt superficial del qual és el rhinion. Aquest solapament explica dues decisions tècniques: per què en desinserir els triangulars el suport s’ha de fer sobre ells i no sobre l’os, i per què les tècniques de preservació eviten seccionar aquesta unió.

Per sota, el septe és un cartílag romboïdal que s’articula amb la cresta maxil·lar i premaxil·lar per baix, i amb el vòmer i la làmina perpendicular de l’etmoide per darrere. Dues precisions tenen conseqüència quirúrgica directa. La primera: la unió del cartílag a la premaxil·la i a l’espina nasal anterior és una transició pericondri-periosti d’origen embriològic diferent, considerablement més ferma i més difícil de disecar que la unió a la resta de la cresta. La segona: la làmina perpendicular de l’etmoide no es retira per tracció, perquè per damunt es troba la làmina cribosa i la força transmesa pot produir una fístula de líquid cefaloraquidi.

El sistema lligamentari

Entre les voltes existeix un sistema lligamentari que sosté la punta i que la rinoplàstia contemporània ha deixat de considerar un simple obstacle per a l’exposició. El lligament de PitanguyBanda fibrosa que descendeix des del dors, entre les crures medials, fins a l’espina nasal anterior. És el suspensor de la punta nasal presenta una porció cefàlica o superficial i una altra de caudal o profunda; la seva secció facilita l’accés al septe, però la seva preservació o la seva reconstrucció és el que manté el supratip i preveu el descens tardà de la punta. Els lligaments de scrollUnió entre la vora caudal del cartílag triangular i la vora cefàlica de l’alar, a l’altura dels cartílags sesamoïdals sostenen la relació entre la volta mitjana i la inferior. I el lligament interdomal uneix ambdós domus.

Les dues vàlvules

La funció respiratòria depèn de dos punts concrets, i ambdós poden alterar-se durant una rinoplàstia d’indicació estètica. La vàlvula nasal interna és l’angle comprès entre la vora caudal del cartílag triangular i el septe dorsal; en població caucàsica mesura entre 10 i 15 graus i constitueix el punt de major resistència de tota la via aèria. En descendir el dors es desinsereixen els triangulars del septe i aquest angle desapareix: sense reconstrucció, el resultat és obstrucció i, amb el temps, la deformitat en V invertidaOmbra en forma de V que apareix al dors mitjà quan els cartílags triangulars es col·lapsen i la vora caudal dels ossos propis queda visible sota la pell. La vàlvula nasal externa correspon al vestíbul, sostingut per la crura lateral de l’alar i per l’ala; el seu col·lapse es manifesta com una narina que s’enfonsa durant la inspiració forçada, i reconeix com a causa un cartílag alar dèbil, una resecció cefàlica excessiva o una crura lateral mal orientada.

La pell, que no s’opera

La rinoplàstia intervé sobre l’esquelet, però el que el pacient percep és la coberta que el recobreix. Una pell fina revela cada detall del treball estructural: permet definicions molt marcades i exposa qualsevol irregularitat. Una pell gruixuda amorteix el relleu, prolonga l’edema i limita la definició assolible a la punta amb independència de la qualitat del treball subjacent. No constitueix una complicació sinó una condició de partida, que s’ha de valorar a la consulta i explicar-se juntament amb el calendari real: la fèrula es retira cap al setè dia, l’aspecte resulta socialment còmode al mes, i el resultat definitiu no es valora fins als 12 mesos, o fins als 18 a 24 en pells gruixudes i en cirurgia secundària.

Amb l’anatomia establerta, la valoració del pacient s’ordena mitjançant l’anàlisi facial —línies, angles i proporcions en cada vista—, que es desenvolupa a Anàlisi facial: línies, angles i proporcions.