Rinoseptoplàstia I — Anatomia aplicada i anàlisi preoperatòria

Anatomia I — Les capes i el pla correcte

La coberta del nas té quatre capes sobre l’esquelet: pell, teixit subcutani gras, capa musculoaponeuròtica —el SMAS nasalContinuació al nas del sistema musculoaponeuròtic superficial de la cara, on se situen els músculs nasals i el plexe vascular— i una capa areolar profunda pràcticament avascular. El plexe vascular que irriga la pell discorre per sobre del SMAS. D’aquí la regla que governa tota la dissecció: es treballa per sota del SMAS, en el pla subpericòndric sobre els cartílags i subperiòstic sobre els ossos. Aquest pla té tres avantatges que es noten al postoperatori: és avascular, així que gairebé no sagna; respecta la vascularització de la pell, cosa que importa molt en revisions; i deixa una capa de teixit entre la pell i l’esquelet que dissimula les irregularitats. Trobar-lo no sempre és immediat. La referència pràctica és començar a la línia mitjana a l’alçada del septe superior, raspar fins que l’instrument llisca sense resistència, i des d’allà estendre’s cap a lateral. A l’os, el canvi de sensació en passar de cartílag a os propi és inconfusible.

Anatomia II — El marc osteocartilaginós

El nas se sosté sobre tres voltes encaixades. La volta òssia són els ossos propis i les apòfisis ascendents del maxil·lar. La volta cartilaginosa mitjana la formen els cartílags triangulars (laterals superiors) units al septe dorsal formant una T. I la volta inferior són els cartílags alars. El punt on es troben les dues primeres és l’àrea keystoneZona en T: encavalcament dels ossos propis sobre els cartílags triangulars i el septe, uns 10 mm a la part central i 5 mm a la lateral; és el suport estructural del dors, el punt superficial del qual és el rhinion. Aquest encavalcament explica dues coses: per què en desinserir els triangulars cal recolzar-se sobre ells i no sobre l’os, i per què la tècnica de preservació intenta no seccionar aquesta unió. Per sota, el septe és un cartílag romboïdal que s’articula amb la cresta maxil·lar i premaxil·lar per baix, i amb el vòmer i la làmina perpendicular de l’etmoide per darrere. Un detall que es paga car si s’ignora: la unió del cartílag a la premaxil·la i a l’espina nasal anterior és una transició pericondri-periosti molt més ferma i difícil de disseccionar que la unió a la resta de la cresta, per raons embriològiques. I la làmina perpendicular de l’etmoide no es retira: per sobre hi ha la làmina cribosa i el risc és una fístula de líquid cefaloraquidi.

Anatomia III — Els lligaments: què es talla i què es preserva

Entre les voltes hi ha un sistema lligamentós que sosté la punta i que la rinoplàstia moderna ha deixat de tractar com un obstacle. El lligament de PitanguyBanda fibrosa que descendeix des del dors, entre les crures medials, fins a l’espina nasal anterior; és el suspensor de la punta nasal té una porció cefàlica o superficial i una altra caudal o profunda; seccionar-lo dona accés còmode al septe, però preservar-lo o reconstruir-lo és el que manté el supratip i evita la caiguda tardana de la punta. Els lligaments de scrollUnió entre la vora caudal del cartílag triangular i la vora cefàlica de l’alar, a l’alçada dels cartílags sesamoïdals sostenen la relació entre la volta mitjana i la inferior. I el lligament interdomal uneix ambdós doms. Aquí no hi ha una única escola: hi ha cirurgians que els seccionen sistemàticament per guanyar exposició i altres que els conserven íntegres o els resuturen en tancar. El que sí que hi ha és una conseqüència clara: tot lligament que es secciona i no es repara es tradueix en pèrdua de suport a mitjà termini, i la caiguda de la punta als dos o tres anys sol tenir aquí el seu origen.

Anatomia IV — Les dues vàlvules

La funció respiratòria depèn de dos punts concrets, i tots dos es poden espatllar en una rinoplàstia estètica. La vàlvula nasal interna és l’angle entre la vora caudal del cartílag triangular i el septe dorsal; en l’europeu mesura entre 10 i 15 graus i és el punt de major resistència de tota la via aèria. En baixar el dors es desinsereixen els triangulars del septe i aquest angle desapareix: si no es reconstrueix, el resultat és obstrucció i, amb el temps, la deformitat en V invertida visible al dors mitjà. La vàlvula nasal externa és el vestíbul, sostingut per la crura lateral de l’alar i l’ala; el seu col·lapse es veu com una narina que s’enfonsa en inspirar amb força, i la causa sol ser un alar dèbil, una resecció cefàlica excessiva o una crura lateral mal orientada. Explorar-les abans d’operar costa un minut: es demana una inspiració forçada i s’observa la narina, i es fa la maniobra de CottleEs tracciona suaument la galta cap a lateral; si la respiració millora clarament, hi ha component valvular intern.

Anàlisi preoperatòria per subunitats

Preservació o estructural?

Abordatge obert o tancat?

Seqüència general de la intervenció

1. 1. Anestèsia→Articaïna amb adrenalina a radix, dors, suprapunta, columel·la, àrea marginal, septe i cornets. Esperar que actuï
2. 2. Abordatge→Incisió transcolumel·lar en V invertida + incisions marginals, i dissecció fins a trobar el pla subpericòndric
3. 3. Exposició→Ascens per les crures medials fins al dom, extensió lateral sobre els alars i desperiostització dels ossos propis fins a radix
4. 4. Septe→Despericondrització bilateral des del més caudal, túnels superior i inferior, i septoplàstia respectant l’1 × 1
5. 5. Quilting→Sutura en ziga-zaga que uneix mucosa i septe, per evitar l’hematoma septal i la necrosi del cartílag
6. 6. Cornets→Turbinoplàstia per radiofreqüència o simple luxació. La cauterització agressiva afavoreix la rinitis seca
7. 7. Dors→Resecció de l’aresta cefàlica i regularització òssia. Menys resecció en l’home per a un dors recte, una mica més en la dona per a un dors corb
8. 8. Osteotomies→Medial obliqua i lateral low-to-low, amb piezoelèctric o osteòtom. Com més baixa la lateral, millor el tancament
9. 9. Vàlvula interna→Tancament de l’open roof amb spreader flap (autospreader, doblegant el triangular) o spreader graft de septe
10. 10. Punta→Resecció cefàlica de crura lateral, sutures domals i interdomals i suport amb extensió septal o columellar strut
11. 11. Tancament→Reparació lligamentosa si escau, tancament cutani amb prolene 6/0, mucosa amb Vicryl 5/0, i valoració final de la base alar

La regla de l’1 × 1 i per què no es negocia

En prendre cartílag del septe per a empelts cal deixar sempre un L-strut d’almenys 1 cm de septe dorsal i 1 cm de septe caudal. Aquesta L és l’única cosa que sosté el dors i la punta un cop retirada la resta, i quedar-se per sota d’aquesta mesura és el mecanisme del nas en sella de muntar i de la punta caiguda, complicacions que exigeixen reconstrucció amb empelt costal. A la pràctica molts cirurgians en deixen bastant més —de l’ordre de 14 mm per costat— perquè el marge de seguretat importa més que el centímetre extra de cartílag. La resecció es fa amb una incisió vertical angulada i una altra d’horitzontal fins a l’os, mesurant amb calibrador abans de tallar. I l’os del septe es retira amb gúbia angulada tallant, no traccionant: estirar de la làmina perpendicular de l’etmoide pot transmetre la força a la làmina cribosa i provocar una fístula de líquid cefaloraquidi.