Blefaroplàstia inferior I — Valoració i algoritme de decisió
Anatomia aplicada, exploració pels quatre components i l’algoritme complet que decideix abordatge i gestos associats.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- Quatre components s’exploren per separat: pell, múscul, greix i suport malar. De la seva combinació surt la tècnica.
- El procediment de referència és conservador: resecció transconjuntival + transposició + pinch subciliar.
- S’evita l’abordatge subciliar (ectropion cicatricial) i la resecció de l’orbicular (ectropion per denervació).
- Davant un tear trough marcat per dèficit malar, la transposició grassa és preferible a la resecció — sempre.
Anatomia aplicada: què cal tenir al cap en explorar
La parpella inferior s’organitza en tres lamel·les. L’anterior és pell i múscul orbicular; la mitjana és el septe orbitari; la posterior són els retractors —aponeurosi capsulopalpebral i múscul tarsal inferior— i la conjuntiva. Darrere del septe es disposen tres compartiments grassos: medial, central i lateral. La dada anatòmica que més condiciona la dissecció és que el múscul oblic inferior discorre entre el compartiment medial i el central: és la referència que evita lesionar-lo i la que orienta en obrir. Al marge orbitari, la unió del septe amb el periosti i els lligaments de retenció orbitaris defineixen el tear trough medialment i el tear valley (solc palpebromalar) lateralment; alliberar aquests lligaments és el que permet difuminar el solc en transposar greix. La porció pretarsal de l’orbicular és la responsable del to que manté la parpella aplicada al globus: denervar-la és la via neurògena de l’ectropion.
Exploració dels quatre components
| Component | Com s’explora | Troballa → conducta |
|---|---|---|
| Pell | Pessigar la pell sobrant amb el pacient mirant cap amunt | Pinch mínim → transconjuntival. Pinch perceptible o bossa malar → afegir pinch subciliar |
| Múscul | Tancament palpebral forçat i somriure exagerat que activi els zigomàtics | Sense hipertròfia → transconjuntival ± pinch. Amb hipertròfia → subciliar amb resecció cutània i muscular |
| Greix | Bossa de perfil + pressió sobre el globus per comprovar herniació veritable | No sobrepassa la galta (pseudoprolapse) → farciment. Sobrepassa (prolapse) → cirurgia de compartiments |
| Suport malar | Projecció del pòmul i profunditat del tear trough | Dèficit malar amb solc marcat → transposició grassa, no resecció |
Algoritme complet de decisió
- Laxitud cutània mínima, sense hipertròfia muscular, herniació veritableTransconjuntival retroseptal aïllada
- Laxitud cutània moderada, bosses malars, sense hipertròfia muscularTransconjuntival + pinch cutani subciliar
- Hipertròfia de l’orbicular demostrada en dinàmicaSubciliar amb resecció cutània i muscular + cantopèxia
- Ectropion associat o laxitud palpebral prèviaCantopèxia lateral + transconjuntival (menor risc d’ectropion)
- Tear trough marcat amb pseudoprolapse per dèficit malarTransposició grassa preseptal. Associar lipofilling si el cas és difícil
- Ull esqueletitzat (dèficit de volum, no excés)Lipofilling autòleg a tear trough i tear valley. No resecar
- Ritidosi cutània infraorbitària sense gran excés de pellPelat d’àcid tricloroacètic 35 % en lloc d’ampliar la resecció
El principi que governa tota la indicació
En blefaroplàstia inferior cal ser conservador. El procediment de referència és resecció transconjuntival de compartiments + transposició + pinch subciliar, evitant deliberadament dos gestos: l’abordatge subciliar ampli, que produeix ectropion cicatricial, i la resecció de l’orbicular, que el produeix per denervació de la porció pretarsal. Resecar greix en un pseudoprolapse aprofundeix el solc i genera l’ull esqueletitzat, la correcció posterior del qual exigeix empelt gras amb resultat força menys previsible. Quedar-se curt sempre és recuperable; passar-se, gairebé mai.
Caracterització de l’ullera: no totes s’operen
| Predomina | Diagnòstic | Tractament |
|---|---|---|
| Color | Hipercromia idiopàtica de l’anell orbitari | Carboxiteràpia. No quirúrgic |
| Edema o arrugues fines | Ritidosi periorbitària; descartar causa mèdica | Làser de CO₂ o pelat |
| Solc | Dèficit de projecció malar amb pseudoprolapse | Transposició grassa o farciment. No resecar |
| Volum | Herniació grassa veritable | Cirurgia de compartiments |
Referències
- 1.Chou E, Liu J, Seaworth C, et al. Comparison of Lower Eyelid Laxity Measurements. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(4):353-357.
- 2.Nassif PS. Lower blepharoplasty: transconjunctival fat repositioning. Facial Plast Surg Clin North Am. 2005;13(4):553-559.
- 3.Gurtner GC, Neligan PC, editors. Plastic Surgery. Volume 2: Aesthetic Surgery. 4th ed. Edinburgh: Elsevier; 2018.
Especialitat relacionada: Blefaroplàstia