Blefaroplàstia inferior I — Valoració i algoritme de decisió

Anatomia I — Les tres lamel·les

La parpella inferior s’organitza en tres lamel·les que es disseccionen i es reparen per separat. La lamel·la anterior és pell i múscul orbicular: la pell palpebral és la més fina de l’organisme i no tolera reseccions generoses. La lamel·la mitjana és el septe orbitari, una membrana fibrosa que neix de l’arc marginalEngruiximent del periosti al marge orbitari on s’insereix el septe i manté el greix dins l’òrbita; és l’estructura que es retreu en cicatritzar, i aquesta retracció és el motor de l’ectropion cicatricial. La lamel·la posterior són els retractors —aponeurosi capsulopalpebralProlongació fibrosa del recte inferior que s’insereix a la vora inferior del tars i baixa la parpella en mirar avall i múscul tarsal inferior— juntament amb el tars i la conjuntiva. Aquesta divisió explica per què l’abordatge transconjuntival és més segur: entra per darrere, deixa íntegra la lamel·la anterior i no genera la cicatriu vertical que estira la vora lliure cap avall.

Anatomia II — Compartiments grassos i l’oblic inferior

Darrere del septe hi ha tres compartiments grassos. El medial és el més pàl·lid i fibrós, i el que amb més freqüència queda residual si no es busca deliberadament. El central és el més accessible. El lateral és el més groc i el més oblidat: la bossa externa persistent gairebé sempre és seva. La dada anatòmica que governa la dissecció és que el múscul oblic inferior discorre entre el compartiment medial i el central; cal identificar-lo abans de traccionar res, perquè la seva lesió produeix diplopia verticalVisió doble amb les dues imatges una damunt de l’altra, típica de l’afectació de l’oblic inferior en la mirada superior. El greix orbitari està molt vascularitzat i l’hemostàsia s’ha de fer a la vista i per davant del marge: coagular una branca que després es retreu cap a l’interior de l’òrbita és el mecanisme de l’hematoma retrobulbar.

Anatomia III — Lligaments de retenció, solcs i SOOF

Al marge orbitari, la unió del septe amb el periosti i els lligaments de retenció defineixen els dos solcs que el pacient percep com a ullera. Medialment, el lligament tear troughBanda fibrosa que uneix l’os maxil·lar directament amb la dermis, sense múscul interposat, al terç intern del marge produeix un solc fix i adherit que no es corregeix estirant la pell. Lateralment, el lligament orbitari retenidor produeix el tear valleySolc palpebromalar: la depressió que continua el tear trough cap enfora seguint el marge orbitari. Per sota i per fora se situa la SOOFSuborbicularis oculi fat: coixinet gras situat sota el múscul orbicular, sobre l’os malar, la davallada del qual desnua el marge. La conseqüència pràctica és directa: mentre aquests lligaments estiguin íntegres, el greix transposat no travessa el solc. Alliberar el lligament és el gest que difumina l’ullera; el greix només omple el que l’alliberament ha obert.

Anatomia IV — El sistema de suport que sosté la parpella

La parpella es manté aplicada al globus per un sistema de tensió amb tres elements: el tars suspès entre el tendó cantal medialAncoratge intern de la parpella a l’os lacrimal i a l’apòfisi frontal del maxil·lar i el tendó cantal lateralAncoratge extern, que s’insereix al tubercle de Whitnall, dins el marge orbitari lateral, i el to de l’orbicular pretarsal, responsable de l’aposició al globus. Trencar qualsevol dels tres —una cicatriu que escurci la lamel·la anterior, la denervació del pretarsal, o una laxitud tendinosa prèvia no corregida— acaba en malposició palpebral. Per això explorar la laxitud no és un tràmit: és el que decideix si cal afegir cantopèxiaReposicionament del tendó cantal lateral sense seccionar-lo, per tensar la parpella o cantoplàstiaSecció i reinserció del tendó cantal lateral, habitualment amb escurçament de la parpella mitjançant tira tarsal.

Exploració dirigida: les quatre proves que canvien la indicació

La valoració comença abans de mirar les bosses. Snap-back test: es tracciona la parpella cap avall i es deixa anar sense permetre el parpelleig; la parpella normal torna immediatament, i si triga o necessita un parpelleig per reposar-se hi ha laxitud significativa. Test de distracció: se separa la parpella del globus estirant cap endavant, i una separació per sobre de 6-8 mm indica laxitud tendinosa. Vector orbitari: mirant el pacient de perfil, es traça la línia entre el punt més prominent del globus i el del pòmul; si el pòmul queda per darrere, el vector és negatiu i el risc de retracció palpebral postoperatòria augmenta de manera rellevant. MRD2 (margin-reflex distance 2Distància entre el reflex corneal i la vora de la parpella inferior; normal entre 5 i 5,5 mm) documenta la posició de partida i permet objectivar després qualsevol descens. A tot això s’hi afegeix sempre la valoració d’ull sec i del fenomen de BellElevació reflexa del globus en tancar l’ull, que protegeix la còrnia si queda una mica de lagoftalmos.

Proves de laxitud → conducta

Exploració dels quatre components

Aquesta ullera és quirúrgica?

Elecció de l’abordatge i del suport cantal

Resum ràpid: troballa → tècnica

1. Laxitud cutània mínima, sense hipertròfia muscular, herniació veritable→Transconjuntival retroseptal aïllada
2. Laxitud cutània moderada, bosses malars, sense hipertròfia muscular→Transconjuntival + pinch cutani subciliar
3. Hipertròfia de l’orbicular demostrada en dinàmica→Subciliar amb resecció cutània i muscular + cantopèxia
4. Ectropion associat o laxitud palpebral prèvia→Cantopèxia o cantoplàstia + transconjuntival (menor risc d’ectropion)
5. Tear trough marcat amb pseudoprolapse per dèficit malar→Transposició grassa preseptal. Associar lipofilling si el cas és difícil
6. Ull esqueletitzat (dèficit de volum, no excés)→Lipofilling autòleg a tear trough i tear valley. No resecar
7. Ritidosi cutània infraorbitària sense gran excés de pell→Pelat d’àcid tricloroacètic 35 % en lloc d’ampliar la resecció

Caracterització de l’ullera: no totes s’operen

Banderes vermelles abans d’indicar la cirurgia

Ull sec simptomàtic no controlat, orbitopatia tiroïdalAfectació orbitària de la malaltia de Graves, amb protrusió del globus; contraindica gestos que augmentin l’exposició corneal activa, cirurgia refractiva recent i vector negatiu marcat obliguen a replantejar la indicació o, com a mínim, el consentiment. En un pacient amb blefaroplàstia prèvia cal assumir que el septe està cicatritzat i que la lamel·la anterior pot ser ja curta: mesurar MRD2 i comprovar el tancament forçat abans de resecar res. Convé a més documentar fotogràficament l’asimetria preexistent —la del cantus, la del solc i la de la cella—, perquè el pacient la descobreix després de la cirurgia i no abans.