L’ull paralític i la simetrització — El que cal resoldre abans que torni el moviment
El lagoftalmos i la pesa palpebral amb la correcció de pes que gairebé ningú no aplica, l’ectropi i la suspensió de la parpella inferior, i l’ús de toxina botulínica per a la hipercinèsia contralateral i la sincinèsia, amb dosis per múscul.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- L’ull té prioritat absoluta sobre qualsevol consideració estètica o de moviment: la còrnia exposada es perd en setmanes i no es recupera.
- La pesa palpebral que funciona a la prova adhesiva no és la que cal implantar: l’angle canvia en passar de la pell al tars, i en gairebé el 30 % dels casos l’escollida es queda curta.
- L’asimetria no ve només del costat paralitzat: el costat sa estira. Debilitar la hipercinèsia contralateral simetritza sense tocar el costat malalt.
- A la paràlisi aguda hi ha un argument addicional per tractar el costat sa: hi ha treballs que suggereixen que reduir la seva sobreactivitat accelera la recuperació motora del costat paralitzat en disminuir el feedback inhibitori.
- No existeixen guies clíniques validades internacionalment per a la toxina en paràlisi facial. La norma pràctica és començar per dosis baixes i revisar a les dues setmanes per decidir si cal més.
El lagoftalmos i la pesa palpebral
Carregar la parpella superior amb una pesa perquè la gravetat faci la feina que l’orbicular ja no fa és un procediment establert des dels anys setanta, senzill i eficaç. El seu rendiment depèn de dues decisions. La primera és on es col·loca: si se situa alta sobre el tars, de manera que quedi oculta quan l’ull està obert, el resultat estètic és bo; si es col·loca a prop de la vora lliure, el tancament millora però la pesa es veu i s’extrueix amb més freqüència. La segona és quant pesa, i aquí hi ha el punt que més es passa per alt. La regla clàssica és triar la mínima pesa que acosti la parpella superior a 2-4 mm de la inferior, perquè les pesses grans migren. Però l’elecció es fa enganxant una pesa de prova amb esparadrap sobre la pell, i aquest no és el lloc on acabarà.
La correcció de pes que cal aplicar
Quan la pesa està sobre la pell de la parpella superior, l’angle entre la vertical i el seu eix és de 22° amb l’ull obert i 0° amb l’ull tancat. Quan està dins, sobre el tars, aquests angles passen a ser 40° i 18°. La força útil depèn del cosinus d’aquest angle, així que la mateixa massa no produeix el mateix efecte als dos llocs: la pesa implantada treballa pitjor que la de la prova. A la pràctica això significa que en gairebé el 30 % dels casos la pesa escollida a la prova resulta insuficient un cop implantada, i que el tancament a més es torna més lent. La correcció pràctica és directa: triar una pesa uns 0,2 g més pesada que la que va funcionar a la prova. Si a la prova va tancar amb 1,2 g, s’implanta 1,4 g. Dos matisos més: si es farà una resecció de pell, cal sumar el pes de la pell resecada; i si s’elevarà la cella, cal repetir la prova elevant-la amb el dit, perquè part de la pell es recol·loca fora de la parpella. Convé a més valorar el retrocés de l’elevador al mateix acte per no deixar una ptosi en posar una pesa més pesada.
El que la pesa no resol
- El tancament per gravetat és molt més lent que el parpelleig reflex. El pacient ha d’aprendre a tancar i mantenir l’ull tancat un o dos segons per donar temps que la parpella baixi.
- La fixació ferma al tars i la posició alta sobre ell són els dos detalls tècnics que separen un bon resultat d’una extrusió.
- Una alternativa autòloga amb la mateixa lògica és el lipofilling de la parpella superior, de l’ordre de 2 ml equivalents a 1,6 g: afegeix massa sense cos estrany, encara que amb menys control sobre la xifra exacta.
- Quan es busca tancament actiu i no només passiu, el terreny és el de la transposició muscular —temporal en l’adult, frontal en el pacient jove amb afectació ocular severa— o la transferència muscular lliure, que és l’única que pot tornar un parpelleig sincrònic.
La parpella inferior: ectropi i epífora
L’ectropi paralític separa el punt lacrimal inferior del globus, i aquesta pèrdua de contacte produeix epífora, que a més pot empitjorar per la reinnervació aberrant de la glàndula lacrimal. Les opcions clàssiques són la tarsorràfia, la cantoplàstia externa i la cantopèxia: a la cantoplàstia externa el lligament cantal es desinsereix i es reinsereix més alt al periosti frontal per guanyar estabilitat. Quan cal suport estructural, s’usa una tira tendinosa a la vora lliure de la parpella inferior —tendó palmar llarg, tendó plantar o fàscia lata—, evitant en la mesura possible el material al·loplàstic. Una variant descrita utilitza dos ancoratges de sutura, medial i lateral, que permeten desplaçar cranialment els dos punts d’ancoratge de la parpella: l’ascens de la porció medial és precisament el que restableix el contacte entre el punt lacrimal i l’escleròtica i evita que l’ectropi recidivi. Un detall de calibratge que convé retenir: la vora lliure de la parpella inferior ha de quedar 1,5 mm per sobre de la pupil·la, amb més tensió de la que sembla necessària, comptant que descendirà les setmanes següents.
Per què la toxina simetritza
La paràlisi facial produeix asimetria estàtica i dinàmica, hipercinèsia del costat no paralitzat i sincinèsies, i les tres coses es beneficien del mateix mecanisme: la toxina botulínica denerva els músculs sobreactius. A la paràlisi aguda l’ús és fonamentalment simetritzador —es tracta el costat sa perquè no arrossegui la cara—, amb un benefici afegit gens trivial: reduir la sobreactivitat del costat sa sembla facilitar el reequilibri facial i afavorir un reentrenament neuromuscular més eficaç. A la paràlisi crònica el problema és un altre: la reinnervació incorrecta fa que alguns territoris s’activin de forma errònia, distorsionant l’expressió i produint des d’espasmes dolorosos fins a dificultats funcionals al terç superior i inferior. Allà la toxina no simetritza sinó que desactiva selectivament el que es mou malament. L’avantatge davant la cirurgia és evident i mereix explicitar-se: els efectes adversos són autolimitats i es resolen dins de la finestra farmacològica de la mateixa toxina.
Dosis orientatives per múscul
| Múscul | Rang per sessió | Pla i profunditat |
|---|---|---|
| Orbicular de l’ull | 2,5-10 U al costat afectat; 4-10 U al sa | Intracutani a 2-3 mm. La porció endopalpebral, 2-4 U a 1 mm i molt superficial |
| Frontal | 1,5-18 U a l’afectat, 2-10 U al sa. El rang del costat afectat és tan ampli perquè depèn de si hi ha hipotonia flàccida o hipercinèsia paradoxal | Intramuscular o intracutani, 2-4 mm |
| Corrugador | 4-10 U a l’afectat, 2-4 U al sa | Intramuscular, 6-8 mm a l’origen i 2 mm a la inserció |
| Elevador del llavi i de l’ala nasal | 2-7,5 U a l’afectat, 2,5-7,5 U al sa | Intramuscular a 4-8 mm. Al costat sa, per reduir l’exposició de les dents superiors |
| Depressor de l’angle de la boca | 0,5-10 U | Intramuscular profund a l’origen ossi, en 1-3 punts al llarg de la seva línia |
| Depressor del llavi inferior | 1-3 U a l’afectat, 2,5-5 U al sa | Intramuscular a 2-3 mm. Al costat sa, per reduir l’exposició de les dents inferiors en somriure |
| Platisma | 10-60 U a l’afectat, 20-34 U al sa. És el múscul amb el rang més ampli de tots | Intracutani o intramuscular superficial a 1-2 mm, en bandes lateral i anterior |
| Buccinador | 2-20 U | Via endobucal, perpendicular a la mucosa. Interessa per millorar l’excursió de la comissura |
| Mentonià | 2,5-10 U a l’afectat, 3-5 U al sa | Intramuscular profund, 6-10 mm |
| Glàndula lacrimal | 1-20 U | Intraglandular per via transconjuntival. És el gest per al llagrimeig de la reinnervació aberrant |
El que pot sortir malament amb la toxina
Els efectes adversos són en la seva majoria autolimitats, però convé advertir-los abans perquè durant setmanes poden ser incapacitants. Les injeccions a orbicular dels llavis, orbicular de l’ull i platisma produeixen dificultats transitòries per beure, menjar, articular o arrufar els llavis. En tractar la sincinèsia òculo-oral cal comptar que pot empitjorar la blefaroptosi, el lagoftalmos i la diplopia: és a dir, que el tractament d’un problema pot agreujar l’altre. I el sobretractament produeix alteracions estètiques i de l’expressió —disfunció del somriure, ptosi de la cella— o fins i tot pèrdua de funció. Per tot això la pauta raonable és la mateixa que s’ha proposat des de diversos grups: dosis inicials per sota de l’estàndard i revisió a les dues setmanes per decidir si cal afegir. És més lent, però és l’única manera de no passar-se en una cara que ja està desequilibrada.
Detalls que milloren el resultat
- L’exploració es fa per músculs, no d’un cop d’ull: to global en repòs i després cada múscul per separat en contracció màxima amb una bateria estandarditzada —elevar celles, tancament palpebral suau i forçat, arrufar el nas, somriure, protruir els llavis, xiular i baixar el llavi inferior—.
- La fotografia estandarditzada en seqüència fixa a cada visita és el que permet comparar: cara neutra, somriure petit, somriure gran, celles elevades, celles arrufades, llavis arrufats, llavi inferior avall i llavi superior amunt.
- L’escala de Sunnybrook és la que s’usa al seguiment per la seva sensibilitat al canvi: en un cas publicat la puntuació va passar de 47 abans del tractament a 58 sis setmanes després, coincidint amb el pic farmacològic.
- La guia amb electromiografia o amb ecografia millora la precisió en músculs petits o difícils de palpar, que és exactament on l’error de pla es paga amb un efecte no desitjat.
- La formulació importa per a la durada: en un assaig aleatoritzat a cec simple les tres presentacions van ser equivalents a 1-2 setmanes, però a les 4 setmanes la millora va ser del 17 % amb incobotulinumtoxinA davant del 41 % i 42 % de les altres dues, cosa que suggereix que la primera necessita dosis més grans o intervals més curts.
Toxina i microcirurgia funcional, al mateix pla
No són alternatives sinó peces del mateix tractament, i convé plantejar-ho així des de la primera consulta. La toxina prepara el terreny abans de la microcirurgia —reduint la hipercinèsia contralateral que competirà amb el múscul reanimat— i afina el resultat després, modulant els músculs reanimats o trasplantats, amb millores documentades en qualitat de vida específica de malaltia. La coordinació entre qui injecta i qui opera és el que permet aquest ús esglaonat, i la seva absència és el que fa que molts pacients rebin una cosa o l’altra en lloc de totes dues. Amb una excepció que cal dir en veu alta: no existeixen guies clíniques validades internacionalment, i l’evidència disponible està limitada per dissenys heterogenis, mostres petites, mesures de resultat inconsistents i seguiments curts.
Què fer amb l’ull
Hi ha lagoftalmos amb risc cornial?
Hi ha epífora?
Referències
- 1.Renga M, D’Emilio R, Salti G, Mogavero S, Papagni M, Biglioli F, Lozza A. Facial paralysis treatment and facial symmetrization with botulinum neurotoxin: a narrative review with illustrative clinical cases. Toxins. 2026;18(6):253.
- 2.Hontanilla B. Weight measurement of upper eyelid gold implants for lagophthalmos in facial paralysis. Plast Reconstr Surg. 2001;108(6):1539-1543.
- 3.Jobe RP. A technique for lid loading in the management of the lagophthalmos of facial palsy. Plast Reconstr Surg. 1974;53(1):29-32.
- 4.Hontanilla B, Gómez-Ruiz R. Surgical correction of lower eyelid paralysis with suture screw anchors. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;62(12):1598-1601.
- 5.Hontanilla B, Marre D. Eyelid reanimation with gold weight implant and tendon sling suspension: evaluation of excursion and velocity using the Facial Clima system. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013;66(4):518-524.
- 6.Ross BG, Fradet G, Nedzelski JM. Development of a sensitive clinical facial grading system. Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;114(3):380-386.
- 7.Tzou CHJ, Rodríguez-Lorenzo A, eds. Facial Palsy: Techniques for Reanimation of the Paralyzed Face. Cham: Springer; 2021.
Especialitat relacionada: Paràlisi Facial