Equilibri alar-columel·lar — Columel·la penjant, retracció alar i les seves combinacions
Els mil·límetres que defineixen l’equilibri de perfil, la classificació de Gunter en sis tipus i què corregeix cada alteració, de la maniobra de Levet a l’empelt condrocutani.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- S’estudia en la visió lateral i amb dues mesures: la columel·la ha de quedar a 1-2 mm de l’eix narinari i la vora alar a 2-3 mm.
- El primer és decidir qui està mal col·locat: pot ser la columel·la, l’ala, o totes dues. La imatge de perfil és la mateixa i el tractament, oposat.
- En la retracció alar hi ha una dada que estalvia reintervencions: un empelt col·locat en posició anatòmica normal no baixa el marge alar fins que es retira el teixit cicatricial.
- En retraccions menors de 2 mm amb mucosa conservada pot bastar una maniobra d’alliberament i recol·locació, sense empelt.
- La retracció alar és majoritàriament iatrogènica: resecció excessiva de cartílags o de pell del vestíbul, o un apòsit mal col·locat.
Què es mesura i on
En un contorn alar normal, vist de perfil, la narina és oval i la vora alar dibuixa una curvatura suau de concavitat inferior. Sobre aquesta imatge es tracen dues distàncies respecte a l’eix major de la narina: la columel·la ha de quedar a 1 o 2 mm i la vora alar a 2 o 3 mm. Aquestes dues xifres són les que permeten convertir una impressió —«se li veu molta columel·la»— en un diagnòstic amb nom, i sobretot distingir quina de les dues estructures és la que està fora de lloc.
La classificació de Gunter, en sis tipus
| Tipus | Què passa |
|---|---|
| I | Columel·la penjant |
| II | Ala retreta |
| III | Combinació de columel·la penjant i ala retreta |
| IV | Ala caiguda |
| V | Columel·la retreta |
| VI | Combinació d’ala caiguda i columel·la retreta |
Una precisió sobre la classificació
Circulen versions simplificades d’aquesta classificació en quatre grups —normal, columel·la descendida, columel·la elevada i totes dues alterades—, que resulten didàctiques però perden una distinció que importa al quiròfan: la de si l’element desplaçat és la columel·la o l’ala. L’original descriu sis tipus, precisament perquè separa les quatre alteracions aïllades de les dues combinacions. I aquesta separació és la que dicta el gest: resecar en la columel·la penjant, aportar en la retracció alar. Treballar amb la versió de quatre grups porta a operar l’element equivocat.
Columel·la penjant
Produeix una exposició exagerada i cridanera de la mucosa nasal, i pot ser primària o secundària. Les causes primàries són tres: excessiva convexitat o amplada de les crures medials, excés de septe caudal o excés de septe membranós. En nassos operats apareix quan l’alteració no es va tractar o es va tractar de manera insuficient. El seu tractament és sostractiu: resecció de la vora posterior excedent de les crures medials o del septe caudal, acompanyada o no de retirada de mucosa. És de les poques alteracions d’aquesta zona on treure és el correcte.
No confondre-la amb la retracció alar
És la confusió més rendible d’evitar de tota aquesta subunitat, perquè totes dues donen un aspecte de perfil molt semblant —es veu molta mucosa— i el tractament és exactament oposat: en la columel·la penjant es reseca, i en la retracció alar s’aporta teixit. La manera de distingir-les és mesurar per separat ambdues distàncies respecte a l’eix narinari: si l’anòmala és la de la columel·la, és penjant; si l’anòmala és la de l’ala, és retracció. Operar una creient que és l’altra empitjora el perfil en lloc de corregir-lo.
Columel·la retreta
Aquí la vora alar està ben posicionada però queda al mateix nivell o per sota de la columel·la. En nassos no operats la causa sol ser un septe caudal curt. En les secundàries, el ventall és més gran: resecció excessiva o desviació no tractada del septe caudal, secció o resecció de les crures medials, o retracció cicatricial de la mucosa o de la pell de la columel·la després d’una rinoplàstia oberta. La correcció va per la mateixa via que la causa: empelt en estaca entre les dues crures medials quan falta suport, o completar correctament la septoplàstia a nivell caudal quan el problema és septal. Excepcionalment calen penjalls d’avançament de la mucosa septal juntament amb l’empelt.
Retracció alar: què la produeix
És la pèrdua de continuïtat o osca de la vora alar, amb les narines arquejades o elevades. El mecanisme primari té dos components que actuen junts: una malposició dels cartílags alars que deixa la vora caudal incompetent per impedir l’ascens de la vora alar, i les forces que l’estiren cap amunt —l’elasticitat cutània i l’acció dels músculs elevadors de l’ala—. També apareix en asimetria narinària i en el nas mestís. Però l’habitual és que sigui iatrogènica: resecció excessiva dels cartílags laterals superiors o inferiors, resecció de la pell del vestíbul, o un apòsit mal col·locat.
Retracció alar: esglaons de tractament
- Menys de 2 mm, amb mucosa conservadaManiobra de Levet: incisió prerimal, despreniment superior de la mucosa alliberant la fibrosi, i recol·locació més caudal de la vora alar, mantinguda amb punts transcutanis 2 a 4 dies
- Lleu o moderadaRestaurar la continuïtat lòbul-ala amb empelt simple de cartílag o prerimal. D’elecció el septal, perquè no obliga a obrir un camp nou; si no n’hi ha, auricular
- SeveraEmpelts alars més amples, la recol·locació més baixa dels quals descendeix la vora; o penjall en V-Y d’avançament de la mucosa; o empelt compost auricular condrocutani de pell i cartílag
- Extrema, amb col·lapseEmpelt ossi de làmina perpendicular de l’etmoide, per la seva rigidesa
L’empelt no baixa l’ala si no s’allibera la cicatriu
És el detall que més reintervencions evita en aquesta alteració: un cartílag col·locat en la seva posició anatòmica normal no baixarà el marge alar fins que s’hagi retirat el teixit cicatricial. Dit d’una altra manera, l’empelt sosté la vora on la deixem, però no venç per si sol la força que l’està pujant. Per això la seqüència correcta és alliberar primer la fibrosi, comprovar que la vora descendeix, i només llavors col·locar l’empelt per mantenir la posició guanyada. Fer-ho a l’inrevés produeix una correcció que es veu bé al quiròfan i desapareix en setmanes.
Ales caigudes
És l’alteració menys freqüent del grup, i l’important és no estudiar-la aïllada: cal valorar en quina situació està la columel·la, que pot estar retreta, en posició normal o fins i tot penjant. Aquesta combinació és la que defineix el tipus de Gunter i, amb ell, el pla. En els casos extrems el tractament és la resecció longitudinal de la vora alar, un gest que convé reservar i mesurar, perquè una cicatriu a la vora lliure de l’ala és difícil de dissimular.
Es veu molta mucosa de perfil: de qui és la culpa?
Mesurant respecte a l’eix narinari, quina distància està alterada?
Referències
- 1.Arquero P. Alteraciones nasales: equilibrio alar columelar. rinoplastia.eu.
- 2.Gunter JP, Rohrich RJ, Friedman RM. Classification and correction of alar-columellar discrepancies in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1996;97(3):503-509.
- 3.Rohrich RJ, Afrooz PN. Revisiting the alar-columellar relationship: classification and correction. Plast Reconstr Surg. 2019;144(2):340-346.
- 4.Rohrich RJ, Raniere J Jr, Ha RY. The alar contour graft: correction and prevention of alar rim deformities in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2002;109(7):2495-2505.
- 5.Daniel RK, Palhazi P. Rhinoplasty: An Anatomical and Clinical Atlas. Cham: Springer; 2018.
Especialitat relacionada: Rinoplàstia