Suplementació perioperatòria — Què suspendre, què afegir i amb quina evidència
La llista de suplements que cal retirar abans d’operar i per què, i què diu realment l’evidència sobre àrnica, bromelina, vitamina C, zinc i vitamina A.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- El primer no és què afegir, sinó què retirar: els suplements que augmenten el sagnat són la part d’aquesta consulta amb conseqüències reals.
- Cal preguntar explícitament. El pacient no considera «medicació» un complement herbal, i no el menciona si no se li pregunta pel seu nom.
- La regla pràctica: suspendre dues setmanes abans tot el que interfereixi amb l’hemostàsia, i reprendre quan el risc de sagnat hagi passat.
- Del que s’afegeix, el millor documentat és àrnica i bromelina per a equimosi i edema, amb efecte modest i consistent en rinoplàstia amb osteotomies.
- En un pacient ben nodrit, sense dèficits i sense corticoides, suplementar micronutrients no millora la cicatrització. Corregir un dèficit, sí.
El problema no és el suplement: és que ningú el declara
Una proporció alta de pacients de cirurgia estètica pren algun complement herbal o dietètic, i la majoria no ho comunica perquè no ho considera medicació. La conseqüència és previsible: hematomes que apareixen sense causa aparent i sagnats intraoperatoris difícils d’explicar. La solució és igual de simple: preguntar per producte i per nom comercial, no amb un genèric «pren alguna cosa més?». Convé incloure la pregunta al formulari preoperatori amb una llista concreta al davant.
Suspendre abans d’operar: què i per què
| Producte | Mecanisme |
|---|---|
| Vitamina E a dosis altes | Interfereix amb l’agregació plaquetària i amb la síntesi de col·lagen. Figura entre els factors que deterioren la cicatrització |
| Ginkgo biloba | Inhibeix el factor activador plaquetari. Descrit en hemorràgies espontànies |
| All en concentrat | Inhibició irreversible de l’agregació plaquetària |
| Ginseng | Efecte antiplaquetari i interacció amb anticoagulants; a més pot alterar la glucèmia |
| Gingebre | Inhibeix la tromboxà sintetasa |
| Oli de peix (omega-3) | Perllonga el temps de sagnat a dosis altes |
| Herba de Sant Joan | Indueix el citocrom P450 i altera el metabolisme de molts fàrmacs, inclosos anestèsics i analgèsics |
| AINE i salicilats a dosis altes | Efecte antiplaquetari. Figuren també entre els fàrmacs que deterioren la cicatrització |
Dues setmanes, i compte amb el rebot
El termini habitual de retirada és de dues setmanes, suficient per a la majoria pel recanvi plaquetari. Dos matisos. En el cas de l’all la inhibició plaquetària és irreversible, de manera que el marge convé que sigui ampli. I amb l’herba de Sant Joan el problema no és el sagnat sinó la inducció enzimàtica: retirar-la de cop modifica el metabolisme de fàrmacs que el pacient pugui estar prenent, així que la suspensió es coordina amb qui els hi hagi prescrit.
Àrnica: què diu realment l’evidència
És el suplement perioperatori més usat en cirurgia facial i també el més discutit. La lectura honesta de la literatura és matisada. En rinoplàstia amb osteotomies, un assaig doble cec va trobar que l’equimosi es resolia abans i amb menys intensitat al grup tractat. Però quan s’agrupen tots els procediments, l’efecte es dilueix: una revisió sistemàtica de la literatura disponible conclou que el benefici global és petit i la qualitat metodològica dels estudis, heterogènia. La conclusió raonable no és descartar-la ni vendre-la com a imprescindible: és barata, segura i amb un efecte modest que sembla més gran com més traumàtic és el gest ossi.
Bromelina: la que té mecanisme demostrat
La bromelina —un complex d’enzims proteolítics de la pinya— té al seu favor una cosa que a l’àrnica li falta: un mecanisme mesurat, no només un resultat clínic. En assaig aleatoritzat i doble cec davant placebo en rinoplàstia, va reduir significativament l’equimosi al setè dia postoperatori als dos ulls, i l’estudi va documentar alhora el mecanisme: augment de l’activitat fibrinolítica sèrica i descens del fibrinogen plasmàtic al grup tractat. També s’ha estudiat la combinació tòpica de bromelina i àrnica en gel, amb reducció significativa de l’edema i l’equimosi periorbitària després de septorinoplàstia.
El que fa més per l’equimosi que qualsevol càpsula
Abans de discutir suplements convé posar les coses al seu lloc: en els estudis que comparen intervencions postoperatòries en rinoplàstia, el fred local, la capçalera elevada i el embenat o taping ben posats rendeixen tant o més que qualsevol producte oral. I al preoperatori, el control de la tensió arterial i la retirada d’antiagregants pesen molt més. El suplement és un afegit marginal sobre una base que cal tenir ben feta; presentat a l’inrevés, es converteix en màrqueting.
Micronutrients: quan suplementar té sentit
| Nutrient | Paper en la cicatrització | Quan suplementar |
|---|---|---|
| Vitamina C | Cofactor imprescindible de la hidroxilació de prolina i lisina: sense ella no hi ha col·lagen estable | Només si hi ha dèficit o dieta pobra. En un pacient normal no aporta res |
| Proteïnes | Substrat de tot el procés. La malnutrició figura entre els factors sistèmics que el deterioren | Davant desnutrició, cirurgia extensa o pacient oncològic. És el que més rendeix d’aquesta taula |
| Zinc | Cofactor de metal·loproteïnases i de la proliferació cel·lular | Només en dèficit. A dosis altes és contraproduent: competeix amb el coure, necessari per entrecreuar el col·lagen |
| Vitamina A | Reverteix el bloqueig que els corticoides exerceixen sobre la fase inflamatòria i la síntesi de col·lagen | Indicació concreta: pacient en tractament corticoide. Fora d’això, i a dosis altes, deteriora la cicatrització |
| Vitamina E | Antioxidant, però a dosis altes interfereix amb plaquetes i col·lagen | Mai de manera sistemàtica al perioperatori. I l’aplicació tòpica sobre cicatrius no ha demostrat benefici i causa dermatitis de contacte amb certa freqüència |
Protocol per fases
- Consulta inicialPreguntar per suplements amb una llista al davant, no en obert. Registrar producte, dosi i des de quan
- Dues setmanes abansSuspendre tot el que interfereixi amb l’hemostàsia. Cessament del tabac. Control de la tensió arterial
- Dies previsSi s’usarà àrnica o bromelina, iniciar-les abans de la cirurgia i no l’endemà: l’objectiu és que estiguin actives quan apareix l’hematoma
- Postoperatori immediatEl que més rendeix: fred local, capçalera elevada, apòsit ben posat i evitar maniobres de Valsalva
- RepresaReintroduir els suplements suspesos quan el risc de sagnat hagi passat, no abans
- Mesos desprésPer a la cicatriu, el que té evidència és silicona, pressió i fotoprotecció mantingudes, no suplements orals
Com plantejar-ho amb el pacient
Val la pena ser explícit sobre la magnitud de l’efecte, per dues raons. La primera és d’honestedat: l’àrnica i la bromelina redueixen l’equimosi uns dies, no eviten l’hematoma, i prometre més genera una decepció que s’atribueix a la cirurgia. La segona és pràctica: si el pacient creu que el suplement és l’important, descuidarà el fred, la posició i el repòs, que és on és el benefici real. La frase útil a consulta és senzilla: el que més farà pels seus ulls morats és la nevera i el coixí.
Referències
- 1.Wong WW, Gabriel A, Maxwell GP, Gupta SC. Bleeding risks of herbal, homeopathic, and dietary supplements: a hidden nightmare for plastic surgeons? Aesthet Surg J. 2012;32(3):332-346.
- 2.Ho D, Jagdeo J, Waldorf HA. Is there a role for arnica and bromelain in prevention of post-procedure ecchymosis or edema? A systematic review of the literature. Dermatol Surg. 2016;42(4):445-463.
- 3.Frodel JL, Brenner MJ. Wound healing. In: Papel ID, ed. Facial Plastic and Reconstructive Surgery. 4th ed. New York: Thieme; 2016.
- 4.Ong AA, Farhood Z, Kyle AR, Patel KG. Interventions to decrease postoperative edema and ecchymosis after rhinoplasty: a systematic review of the literature. Plast Reconstr Surg. 2016;137(5):1448-1462.
Especialitat relacionada: Estètica Facial