La punta — Resecció, sutures i suport, en aquest ordre

La pell modula tot el que es fa a sota

No menys important que el diagnòstic anatòmic és la relació entre la consistència del cartílag i el gruix de la pell, perquè d’ella depèn la resposta a qualsevol maniobra. Una sutura domal que en una pell fina defineix la punta amb elegància, en una pell gruixuda no es transparenta gens i el pacient no veu cap canvi. A l’inrevés, un empelt que en pell gruixuda aporta definició, en pell fina es dibuixa als sis mesos com una vora visible. En puntes amples amb pell gruixuda sol caldre lipectomia del teixit fibrogràs subdèrmic per aprimar, o bé un empelt que augmenti la projecció i produeixi per contrast l’efecte de punta més fina. Aquest aprimament té els seus detractors amb un argument raonable: genera més inflamació i més cicatrització a la punta, i amb això risc de plenitud supratip. Com tantes coses aquí, no hi ha resposta única; el que no val és fer-ho sense decidir-ho.

La resecció cefàlica: quant es deixa

És el gest gairebé rutinari de la punta, i també el que més seqüeles ha produït històricament. La regla clàssica és deixar al voltant de 6 mm de la porció caudal de l’alar, evitant l’extirpació excessiva de la cúpula que produeix la punta col·lapsada. A la pràctica actual la xifra ha anat cap amunt: és habitual mesurar 8 mm al punt de màxima amplada i traçar la línia de resecció des d’allà cap a la cúpula, i hi ha qui en deixa encara més i reseca només el just perquè la crura lateral no contacti amb el triangular, amb l’argument que resecar molt deixa nassos petits i sense caràcter. El prudent és una regla de dues xifres —de l’ordre de 6 mm al dom i 8 mm a la porció posterior— i no portar la resecció massa enrere sobre l’alar. El fragment resecat no es llença: és cartílag propi, ja modelat, perfecte per a empelts de la punta.

Els quatre errors de la sutura domal

És la sutura que més resultat dona i també la que més resultat espatlla, i els seus errors són quatre i fàcils d’anomenar. Massa estreta: punta afilada, pessigada, amb l’aspecte operat que tothom reconeix. Massa fluixa: no hi ha definició, no ha servit de res. Massa medialitzada: no produeix cap efecte, perquè no és sobre la cúpula real. Massa lateralitzada: projecta la punta en excés. Amb la interdomal passa el mateix en dues direccions: molt tensa dona una punta punxeguda, molt fluixa una punta ampla. La referència numèrica ajuda a no perdre’s: l’angle de divergència domal ha de quedar al voltant de 30°, i els dos doms han de mesurar el mateix —de l’ordre de 5-6 mm—, cosa que convé comprovar amb peu de rei i no a ull. I una proporció global que ordena el conjunt: l’amplada de la punta ha de ser 1:1 o com a màxim 1:1,2 respecte al dors, sempre lleugerament més ampla la punta.

Estaca columel·lar i extensió septal no són intercanviables

L’estaca columel·lar és un fragment de cartílag —de l’ordre de 30 × 3 mm, de septe o de dors resecat— que s’allotja entre les crures medials i es fixa només a elles, mai al septe ni a l’espina nasal. Unifica el complex de la punta, dona forma i simetria a la columel·la i aporta consistència. El que no fa, i aquest és el punt: no garanteix projecció ni rotació. El treball que la va estudiar de forma controlada va trobar que col·locar-la pot no modificar cap de les dues i arribar fins i tot a desrotar la punta. L’extensió septal caudal és una altra cosa: se sutura en continuïtat amb el septe, que al seu torn recolza a l’espina nasal, de manera que hereta aquest suport i sí que controla projecció i rotació de forma estable. La regla mental és senzilla: si el que es busca és suport real i durador, l’empelt ha d’arribar fins al septe.

La punta en la rinoplàstia secundària

En un nas ja intervingut, la retirada de fibrosi és un pas fonamental, no un tràmit. La fibrosi sempre hi és, però de vegades és tan important que no només dona un volum exagerat sinó veritables deformitats, especialment a la punta i el supratip. Alhora convé obrir amb expectatives realistes: en el millor dels casos es trobarà aquesta fibrosi i restes d’empelts previs que poden ser útils per reconstruir; en el pitjor, implants sòlids o injectables irreabsorbibles que han destruït els teixits. Val la pena dir-ho al pacient abans, perquè canvia el pla i de vegades el nombre de temps quirúrgics. I una norma que evita penediments amb els empelts de refinament: si després de col·locar-lo queden dubtes sobre el seu efecte final, és preferible retirar-lo.