Dors i osteotomies — Baixar la gepa sense perdre les línies ni la vàlvula

Què és exactament el dors

El dors el formen els cartílags triangulars inserits a la vora anterior del septe i, per sobre, els ossos nasals i les apòfisis ascendents del maxil·lar. La zona on tots dos se superposen —l’àrea clau o keystone— no és un simple límit: els triangulars s’introdueixen per sota dels propis en una superposició de diversos mil·límetres, i aquesta unió és el que manté el terç mitjà obert. Un dors prominent pot presentar-se com una línia contínua elevada —rinocifosi— o com una gepa pròpiament dita, una elevació precedida i seguida d’un enfonsament. La proporció d’os i cartílag varia molt: en els nassos curts sol ser majoritàriament cartilaginosa, de manera que un cop llimat un mínim excés ossi la resta es resol amb bisturí. Saber aquesta proporció abans de començar és el que evita començar donant martellades on n’hi havia prou amb una fulla del 15.

Quant cal baixar decideix amb què es baixa

1. Excés mínim, fins a 3 mm→Raspat acurat de l’os. La llima es manté perpendicular a l’eix major del nas i raspa només amb la seva part anterior, per no danyar el cartílag ni esquinçar les fines unions osteocartilaginoses. La unió del triangular amb el septe es pot conservar o rebaixar amb bisturí
2. Nas curt→Només una petita part de la gepa és òssia. Es llima aquest mínim i la resta es remodela directament amb bisturí sobre el component cartilaginós
3. Reducció major→Tècnica submucosa: túnels a cada costat del septe anterior que alliberen el pericondri de la cúpula interna del dors i les vores anteriors dels triangulars, amb el pla subperiòstic ampliat sobre el dors ossi
4. Gepa òssia gran→Escarpra en mitja canya amb vores roms i el bisell cap avall, perquè no tendeixi a aprofundir. O bé piezoelèctric, que talla os sense lesionar el teixit tou. La llima permet més precisió que l’escarpra, però és molt més lenta

On posar el nivell

La referència per decidir quant es baixa és el pla facial, no l’ull sobre el camp. I sobre aquesta referència hi ha dues regles que ordenen el perfil. La primera: el rinió, la unió osteocartilaginosa, ha de quedar com el punt més sortint del dors; si es baixa per sota de la línia, apareix el dors enfonsat al terç mitjà que cap maniobra posterior no arregla del tot. La segona: a la zona del supratip cal deixar lloc per a la retracció de la pell, perquè el teixit tou és més gruixut allà i amb el temps s’acumula; un dors perfectament recte al quiròfan acaba amb una plenitud supratip als sis mesos. Hi ha a més una diferència de gust que convé explicitar perquè canvia la quantitat que es reseca: es resequen uns mil·límetres més en la dona per deixar un dors lleugerament còncau, i menys en l’home per deixar-lo recte.

Les tres osteotomies

Preservació dorsal: quan la gepa no es treu, es baixa

La lògica anterior —resecar i després reconstruir— té una alternativa que ha tornat amb força en l’última dècada: no obrir el sostre. A les tècniques de preservació es conserva íntegra la cúpula osteocartilaginosa i es baixa en bloc, resecant per sota: una tira subdorsal de cartílag septal i, segons la variant, una franja òssia a la base —let-down— o simplement l’alliberament de la piràmide per enfonsar-la —push-down—. L’avantatge és directe: no hi ha sostre obert, no hi ha unió triangular-septe a reconstruir, i les línies estètiques dorsals mai no s’han tocat, de manera que desapareix el risc d’irregularitat dorsal i de V invertida. Els inconvenients també: la tècnica depèn molt de la forma del radix i de la desviació septal, és menys versàtil davant gepes molt grans o dorsos desviats, i té la seva pròpia corba d’aprenentatge i les seves pròpies recidives. A la pràctica ambdues famílies conviuen, i el raonable és triar segons el cas i no segons l’escola: preservació quan el dors és harmònic i només sobra alçada, resecció estructurada quan cal redissenyar la forma del dors.

Quan fer les osteotomies