Blefaroplàstia inferior III — Perioperatori i complicacions

Valoració preoperatòria

Les primeres 48 hores: què és normal i què no

El pacient ha de sortir de la consulta sabent distingir l’evolució esperada del senyal d’alarma, perquè d’això depèn que truqui a temps. És normal que l’edema augmenti fins al segon o tercer dia, que l’equimosi baixi per gravetat cap a la galta i vagi canviant de color, i que hi hagi sensació de tibantor, visió una mica borrosa per la pomada i quemosiEdema de la conjuntiva, que s’infla i arriba a sobresortir de la vora palpebral lleu. No és normal, i obliga a consultar immediatament, el dolor que augmenta en lloc de disminuir, la proptosi, la pèrdua de visió o una parpella tensa a la palpació. La combinació de dolor progressiu amb pèrdua visual és la de l’hematoma retrobulbar i no admet espera. En el postoperatori immediat es pauta fred local, capçalera elevada i lubricació ocular, i es prohibeixen expressament les maniobres de ValsalvaEsforços amb la glotis tancada —tossir, aixecar pes, defecar amb esforç— que eleven bruscament la pressió venosa orbitària.

Pauta postoperatòria

1. Analgèsia i antiinflamatori→Paracetamol 1 g + dexketoprofè 25 mg + prednisona 30 mg durant una setmana
2. Primeres 48 hores→Fred local, capçalera elevada, lubricació ocular i evitar maniobres de Valsalva
3. Dia 7→Retirada de sutures
4. Si es va fer pelat de TCA→Descamació la primera setmana; vaselina un cop al dia durant dues setmanes
5. Setmanes 1-4: retracció lleu→Habitualment edematosa. Massatge dirigit i observació
6. Més enllà del tercer mes→Retracció persistent: reavaluar, pot requerir gest correctiu

Dolor ocular en el postoperatori: què fer

Cantotomia i cantòlisi: com es fa

La cantotomia lateral amb cantòlisi és un gest de minuts que es fa allà on estigui el pacient, sense traslladar-lo a quiròfan. S’infiltra anestèsic local al cantus extern, es pinça uns segons amb un mosquit per reduir el sagnat i es secciona amb tisora des del cantus cap al marge orbitari lateral, uns 10 mm. Això només obre la pell: el que descomprimeix és la cantòlisi. Amb la tisora dirigida cap avall i una mica cap enfora es palpa i es secciona la branca inferior del tendó cantal lateralBraç inferior de l’ancoratge extern de la parpella; en seccionar-lo la parpella queda lliure i el contingut orbitari pot expandir-se, i la parpella inferior ha de quedar solta. Si no se separa del globus amb facilitat, la cantòlisi és incompleta i cal completar-la. Després es reavaluen pressió intraocular, agudesa visual i reflex pupil·lar. La reparació del cantus es fa més tard i en fred: l’objectiu immediat no és l’estètica, és la visió.

Retracció i ectropion: distingir el tipus abans de tractar

No tota retracció és un ectropion, i convé separar tres quadres perquè el tractament canvia completament. La retracció per edema apareix les primeres setmanes, millora amb massatge dirigit cap amunt i es resol sola: aquí el correcte és esperar. L’ectropion per laxitud es dona en una parpella que ja era laxa abans d’operar i que la cirurgia ha descompensat; es corregeix tensant, amb cantopèxiaReposicionament del tendó cantal lateral sense seccionar-lo o amb tira tarsalEscurçament de la parpella: es secciona el tendó, es prepara una tira de tars i es fixa al periosti del marge. I l’ectropion cicatricial és un problema de longitud, no de tensió: la lamel·la anterior s’ha quedat curta i, per molt que es tensi lateralment, la parpella continuarà estirant cap avall; aquí cal aportar pell, amb empelt o amb un penjall. La prova que els distingeix és senzilla: si en empènyer la galta cap amunt la parpella torna al seu lloc, el problema és de tensió; si no puja, falta pell.

Exposició escleral a les quatre setmanes

Ectropion establert: cantopèxia pas a pas

1. 1. Accés→Petita incisió de blefaroplàstia inferior amb extensió lateral
2. 2. Dissecció→Fins a l’arc orbitari lateral, al tubercle de Whitnall, on s’insereixen els cantus superior i inferior
3. 3. Tira tarsal→Disseccionar la tira de cartílag amb mucosa, alliberada de l’orbicular i del septe
4. 4. Sutura→Prolene 5/0 doblement enfilada, ambdós extrems per la línia grisa de la parpella inferior més lateral, separats 1 mm
5. 5. Fixació→Passar ambdues agulles transconjuntivals fins a la incisió i suturar al periosti del tubercle. Tensar segons la cantopèxia desitjada
6. 6. Tancament→Excisió de l’excés de tars i de pell, i tancament cutani

Complicacions menys freqüents

La quemosi és habitual després de la via transconjuntival i gairebé sempre transitòria: lubricació, corticoide tòpic i, si és molt marcada, oclusió suau durant uns dies. La diplopia en la mirada superior obliga a pensar en l’oblic inferior; la majoria dels casos són per edema i es resolen en setmanes, però una diplopia que persisteix més de dos o tres mesos requereix valoració oftalmològica. Els granulomes a la línia de sutura conjuntival responen a corticoide tòpic i rarament necessiten extirpació. I l’asimetria és la queixa tardana més freqüent: gairebé sempre reprodueix una asimetria que ja existia, raó per la qual la fotografia preoperatòria comentada amb el pacient val més que qualsevol explicació posterior.

Consentiment informat

Més enllà dels riscos generals, convé explicitar per escrit tres punts propis d’aquest procediment: la possibilitat d’asimetria residual, l’eventualitat d’un retoc, i l’ectropion i la retracció palpebral com a complicacions específiques de la parpella inferior. Deixar constància que l’asimetria preexistent es va mostrar al pacient abans d’operar evita bona part dels malentesos posteriors. Convé recollir també l’advertència sobre dolor i deformitat durant les dues primeres setmanes, perquè és la fase en què el pacient pitjor tolera l’evolució normal.