Genioplàstia — El mentó es mou en tres dimensions, no en una
La classificació de les deformitats del mentó als tres plans, el parany de tractar amb genioplàstia el que és un problema de posició mandibular, l’osteotomia basilar pas a pas amb tots els seus moviments, l’hemigenioplàstia per a l’asimetria i el debat os davant implant.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- El mentó s’analitza en tres plans alhora —sagital, vertical i transversal— i en cadascun pot sobrar o faltar. Pensar-hi només com a «projecta poc» és el que produeix mentons avançats i massa llargs.
- Abans d’operar el mentó cal descartar que el problema sigui la posició de tota la mandíbula. Una genioplàstia sobre una retrognàcia dissimula el perfil però no corregeix l’oclusió ni la via aèria.
- L’osteotomia basilar és una sola tècnica amb molts moviments: avança, retarda, escurça, allarga, centra i gira. Aquesta versatilitat és el que la separa de l’implant, que només fa una cosa.
- L’asimetria del mentó no es corregeix movent tot el segment: existeix l’hemigenioplàstia, que tracta un costat sense desplaçar l’altre.
- El que arruïna una genioplàstia ben feta gairebé mai no és l’os: és no haver reinserit el múscul mentonià, i el resultat és la ptosi del mentó, difícil de corregir després.
Analitzar el mentó en tres plans
La utilitat d’una classificació no està a posar noms sinó a obligar a mirar el que un no hauria mirat. Al mentó, l’aportació de les classificacions pràctiques va ser justament aquesta: separar el problema en plans independents. Al pla sagital el mentó pot estar retruït o protruït, i és l’únic que la majoria explora. Al pla vertical pot ser excessivament llarg o curt, i aquesta dimensió és la que més es passa per alt: un mentó llarg amb projecció normal es percep com una cara allargada, no com un problema de mentó. Al pla transversal pot estar desviat cap a un costat o ser asimètric en la seva forma sense estar desviat. I les combinacions existeixen: el més freqüent a la pràctica és el mentó retruït i alhora vertical excessiu, que si es tracta només avançant queda pitjor que abans perquè accentua la longitud. La conseqüència pràctica és simple: el pla quirúrgic s’escriu com tres números, no com un.
Les deformitats i la seva correcció
| Deformitat | Com es veu | Moviment del segment |
|---|---|---|
| Micrggènia sagital | Perfil amb el mentó per darrere de la línia de referència i solc labiomentonià esborrat, amb el llavi inferior aparentment prominent | Avançament pur del segment basilar. És el moviment més agraït i el que millor tolera el teixit tou |
| Macrogènia sagital | Mentó que sobresurt del perfil amb solc labiomentonià profund | Retrocés del segment, o resecció d’una cunya. El retrocés deixa excés de teixit tou que cal gestionar al tancament |
| Excés vertical | Terç inferior allargat, sovint amb incompetència labial i esforç del mentonià per tancar la boca | Resecció d’una franja horitzontal d’os entre dues osteotomies paral·leles, amb o sense avançament simultani |
| Dèficit vertical | Terç inferior curt, amb la barbeta aplanada contra el coll | Descens del segment amb interposició d’empelt al buit, o distracció si el defecte és gran. És el moviment menys estable |
| Asimetria transversal | Punt mentonià desviat de la línia mitjana facial, sovint acompanyant una asimetria mandibular més gran | Centrat per lliscament lateral del segment, o hemigenioplàstia si el problema és de volum d’un sol costat i no de posició |
| Combinada: retruït i llarg | La presentació més freqüent a la consulta, i la que pitjor queda si es tracta en un sol pla | Avançament més resecció de franja al mateix acte: es guanya projecció mentre s’escurça el terç inferior |
La pregunta prèvia: és el mentó o és la mandíbula?
És la bifurcació que decideix tota la resta i es resol mirant l’oclusió, no el perfil. Si el pacient té una classe I amb bona oclusió i el mentó queda curt, el problema és del mentó i la genioplàstia el resol. Si té una classe II amb ressalt augmentat, el que està retruït és tota la mandíbula, i allà la genioplàstia dissimula el perfil sense corregir res del que importa: l’oclusió continua igual, l’espai aeri posterior continua igual i l’articulació continua treballant a la mateixa posició. En pacients amb apnea obstructiva del son aquesta diferència deixa de ser estètica. Convé dir-ho amb claredat a la consulta, perquè la genioplàstia és més barata, més curta i no porta ortodòncia, i per això és temptadora per a les dues parts. La regla de treball raonable: el mentó s’opera sol quan la resta de l’esquelet està al seu lloc; si no ho està, la genioplàstia és l’últim gest d’una cirurgia ortognàtica, no un substitut seu.
L’osteotomia basilar, pas a pas
- IncisióVestibular, deixant almenys 1 cm de mucosa adherida al llavi per poder tancar i, sobretot, per tenir on reinserir el mentonià. S’incideix en bisell cap a l’os per conservar un maniguet muscular
- ExposicióSubperiòstica fins a identificar els dos forats mentonians, que són la referència de seguretat. Lateralment es desenganxa el just: el periosti de les bases mandibulars manté la vascularització del segment
- MarcatgeUna línia mitjana vertical de referència marcada amb fresa abans de tallar: un cop mobilitzat el segment no hi ha manera de saber quant s’ha desplaçat ni si està centrat
- OsteotomiaHoritzontal, almenys 5-6 mm per sota del forat mentonià i dels àpexs dentaris, estesa prou cap enrere perquè l’escaló quedi dissimulat. Serra fina o piezoelèctric
- Moviment i fixacióEs desplaça el segment al pla previst i es fixa amb placa preformada o osteosíntesi amb cargols. Abans de fixar, comprovar la línia mitjana i la simetria dels escalons laterals, que és on es nota una rotació no buscada
- Els escalonsFresar les vores laterals del segment desplaçat fins que la transició sigui contínua. Un avançament de 8 mm deixa dos escalons palpables si no es regularitzen, i el pacient els nota abans que la millora
- El tancament, que és la clauReinserir el múscul mentonià al periosti del segment amb punts reabsorbibles, i només després tancar la mucosa. Aquest pas no és opcional: és el que separa un bon resultat d’una ptosi del mentó
L’hemigenioplàstia per a l’asimetria
Quan el mentó és asimètric, la reacció instintiva és desplaçar tot el segment cap al costat curt, i sovint això empitjora les coses: es centra el punt mentonià però es crea un escaló al costat que estava bé. L’alternativa descrita per a aquests casos és l’hemigenioplàstia, que consisteix a tractar un sol costat del mentó: una osteotomia que no creua la línia mitjana, amb desplaçament o interposició limitats a l’hemimentó deficitari. La seva indicació natural és l’asimetria de volum o d’alçada d’un sol costat amb el punt mentonià en posició acceptable, que és la situació en què moure el conjunt no resol res. Com tota cirurgia asimètrica, exigeix una planificació més acurada que la simètrica: les referències cal prendre-les del costat sa i traslladar-les, i la comprovació intraoperatòria es fa amb mesures i no a ull, perquè l’asimetria de partida distorsiona la percepció del cirurgià igual que la del pacient.
Os davant implant
| __Osteotomia basilar__ | __Implant al·loplàstic__ | |
|---|---|---|
| Què pot corregir | Els tres plans i les seves combinacions: projecció, alçada, amplada, asimetria i rotació | Fonamentalment projecció sagital i una mica d’amplada segons el disseny. No corregeix excés vertical |
| Estabilitat | Consolidació òssia. El resultat és definitiu un cop consolidat | Depèn de la fixació i de la butxaca. La complicació específica és la reabsorció de l’os subjacent sota l’implant |
| Reversibilitat | Cap a la pràctica: refer una genioplàstia és una reintervenció major | Es pot retirar, i aquest és el seu avantatge real. També el seu risc: infecció i extrusió obliguen a fer-ho |
| Complexitat i temps | Més gran: osteotomia, osteosíntesi i una corba d’aprenentatge real | Menor, i aquí hi ha el seu atractiu. L’error és deixar que la senzillesa decideixi la indicació |
| Quan té sentit | Per defecte, i obligatòriament quan hi ha component vertical o asimetria | Dèficit sagital pur i moderat, en pacient que rebutja l’abordatge ossi o amb contraindicació |
El que pot sortir malament
- Alteració sensitiva del nervi mentonià. La hipoestèsia transitòria del llavi inferior és freqüent i sol recuperar-se; la permanent és rara si l’osteotomia respecta el marge de seguretat. La causa més comuna no és el tall sinó la tracció del separador sobre el nervi durant l’exposició.
- Ptosi del mentó, amb el teixit tou despenjat sobre la vora òssia i aspecte de barbeta en bossa. És conseqüència directa d’una desinserció del mentonià no reparada, i es prevé al tancament perquè corregir-la després és molt més difícil.
- Escalons palpables i asimetria de contorn, gairebé sempre per no haver fresat les vores laterals o per una rotació no advertida del segment en fixar-lo.
- Lesió dels àpexs dels incisius i canins si l’osteotomia va massa alta. El marge es mesura a l’ortopantomografia o la tomografia abans d’operar, no s’estima.
- A l’implant, la llista és diferent: desplaçament per butxaca excessiva, infecció, extrusió i reabsorció de l’os subjacent, que pot arribar a anul·lar l’efecte aconseguit.
El teixit tou no segueix l’os mil·límetre a mil·límetre
És la raó per la qual una planificació purament esquelètica falla a la consulta postoperatòria. La resposta del teixit tou al moviment del mentó no és d’un a un i no és igual en tots els moviments: l’avançament es transmet bastant bé al perfil, però el retrocés deixa un excés de teixit que no es retreu en la mateixa proporció i pot acabar en un contorn submentonià pitjor que el de partida. El gruix del teixit tou sobre la símfisi modula a més l’efecte, de forma anàloga al que passa amb la pell al nas: sobre un mentó de teixits gruixuts cal més moviment ossi per veure el mateix canvi. La conclusió pràctica és que la xifra del pla quirúrgic i la xifra del perfil no són la mateixa, i que en retrocedir convé planificar simultàniament què es fa amb el teixit tou sobrant en lloc de deixar-ho per veure com evoluciona.
Decidir el gest
L’oclusió és correcta?
En quants plans està alterat el mentó?
Referències
- 1.Trauner R, Obwegeser H. The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1957;10(7):677-689.
- 2.Guyuron B, Michelow BJ, Willis L. Practical classification of chin deformities. Aesthetic Plast Surg. 1995;19(3):257-264.
- 3.Rosen HM. Aesthetic guidelines in genioplasty: the role of facial disproportions. Plast Reconstr Surg. 1995;95(3):463-469.
- 4.Rosen HM. Aesthetic refinements in genioplasty: the role of the labiomental fold. Plast Reconstr Surg. 1991;88(5):760-767.
- 5.Raffaini M, Sesenna E. Hemi-genioplasty: a technique to correct chin asymmetry. J Oral Maxillofac Surg. 1995;53(11):1362-1364.
- 6.Guyuron B, Raszewski RL. A critical comparison of osteoplastic and alloplastic augmentation genioplasty. Aesthetic Plast Surg. 1990;14(1):199-206.
- 7.Zide BM, Boutros S. Chin surgery III: revelations. Plast Reconstr Surg. 2003;111(4):1542-1550.
- 8.Garfein ES, Zide BM. Chin ptosis: classification, anatomy, and correction. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2008;1(1):1-14.
- 9.Hwang K, Lee WJ, Song YB, Chung IH. Vulnerability of the inferior alveolar nerve and mental nerve during genioplasty: an anatomic study. J Craniofac Surg. 2005;16(1):10-14.
Especialitat relacionada: Mentoplàstia