Envelliment facial i valoració preoperatòria — Què cau, què es buida i a qui operar
Els quatre canvis de l’envelliment cervicofacial, què distingeix un bon candidat d’un que necessita una altra cirurgia, la classificació del terç mitjà, l’exploració del coll i els factors de risc que cal detectar abans d’operar.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- Envellir no és només despenjar-se: és la suma de ptosi, pèrdua de volum, pèrdua d’elasticitat i reabsorció òssia. Tractar només una de les quatre dona un resultat incomplet.
- El bon candidat té una definició precisa: base òssia suficient i una medialització del teixit cutani-gras que no es deu a manca de suport esquelètic, sinó a la laxitud del mateix envelliment.
- Un mal candidat a lifting no és un pacient a qui no es pugui ajudar: és un pacient que necessita una altra cosa primer —mentoplàstia, volum malar o tractament de la pell.
- El vector negatiu es comprova amb una línia perpendicular al pla de Frankfort des de la glabel·la: si el punt més anterior del terç mitjà queda per darrere, hi ha dèficit de projecció i estirar no ho corregeix.
- El coll té criteris objectius i una exploració pròpia: pinçar i fer empassar el pacient distingeix si el que sobra és pell, greix o múscul, i aquesta distinció canvia la tècnica.
- Cinc antecedents cal buscar-los activament: tabaquisme, trastorns de l’hemostàsia, antiagregants o anticoagulants, diabetis i tendència a cicatriu hipertròfica.
Envellir és un procés multifactorial
L’envelliment facial combina canvis en els teixits tous i en l’estructura òssia, i d’aquesta combinació surten la flaccidesa, les arrugues i la pèrdua de volum. Convé tenir-ho present perquè condiciona l’objectiu de la cirurgia: el lifting no consisteix només a tensar, sinó a reposicionar els teixits i restaurar el volum perdut conservant l’expressió. Un procediment que només estira corregeix una de les quatre coses que han canviat, i d’aquí aquest aspecte tibant però envellit que es reconeix de lluny.
Els quatre canvis de l’estructura cervicofacial
- Pèrdua de suport ossi. És la base sobre la qual descansa tota la resta, i la seva reabsorció retira suport al marge orbitari, al malar i a la basilar mandibular.
- Atròfia muscular, i amb un matís que explica moltes arrugues: el múscul perd massa però augmenta el seu to per mantenir la funció. Menys múscul treballant més marca més la pell.
- Hipertròfia grassa i medialització per hiperlaxitud dels lligaments que contenen el greix. No és només que el greix baixi: és que els lligaments que el compartimentaven deixen de fer-ho, i aquí apareixen els solcs.
- Pèrdua d’elasticitat cutània amb aparició d’arrugues estàtiques: les que ja hi són en repòs i que cap tracció esborrarà.
Què li passa a cada capa
| Capa | Canvi | Com es manifesta |
|---|---|---|
| Pell | Deteriorament del col·lagen i l’elastina per radiació ultraviolada i genètica, amb fragmentació de les fibres elàstiques | Elastosi, pèrdua de to i arrugues fines. És el que limita el redraping possible |
| Greix subcutani | Atròfia i migració dels compartiments grassos | Enfonsament malar i pèrdua de la línia mandibular |
| SMAS | Pèrdua de la seva funció de suport davant la gravetat; el segment fix s’atrofia i el mòbil llisca | Ptosi del conjunt de teixits tous i aparició dels solcs |
| Musculatura | Pèrdua de massa amb augment compensador del to; al coll, flaccidesa del platisma | Arrugues dinàmiques que es fan estàtiques, pèrdua de l’angle cervicomental i bandes platismals |
| Esquelet | Reabsorció òssia que redueix el suport sobre el qual descansa tota la resta | Pèrdua de projecció malar i de definició del marge orbitari i mandibular |
Bons i mals candidats
| Què es veu | Per què | |
|---|---|---|
| Bon candidat | Estructura òssia forta —mentó i malar prominents— amb solcs nasogenians i nasojugals no gaire marcats, i pell en bon estat, sense gran fotoenvelliment ni arrugues estàtiques | El problema és exclusivament de posició, que és exactament el que el lifting corregeix |
| Mentó retrogràtic | Angle cervicomental obtús i solc melolabial molt marcat | Falta suport esquelètic: valorar mentoplàstia o cirurgia ortognàtica abans o juntament amb el lifting |
| Malars hipoplàsics | Solc nasogenià molt marcat amb terç mitjà pla | Falta volum: valorar farciment malar amb àcid hialurònic o hidroxiapatita, o lipofilling |
| Pell en molt mal estat | Fotoenvelliment intens i arrugues estàtiques profundes | El lifting reposiciona, no canvia la qualitat de la pell: cal tractament de superfície —peeling o làser— associat o previ |
La definició operativa de bon candidat
Resumit en una frase: un pacient amb base òssia suficient la medialització del teixit cutani-gras del qual no es deu a manca de suport esquelètic, sinó a la laxitud pròpia de l’envelliment. Aquesta distinció és la que evita la majoria de les decepcions. Quan el teixit està medialitzat perquè no hi ha os a sota que el sostingui, qualsevol tracció reprodueix el mateix problema en pocs mesos; quan està medialitzat perquè els lligaments han cedit, la tracció ben feta ho resol. La consulta no hauria d’acabar sense haver contestat a quina de les dues situacions ens enfrontem.
El terç mitjà: quatre variables que ordenen la decisió
El terç mitjà és el més difícil de rejovenir, i no per manca de tècniques sinó al contrari: n’hi ha tantes —lifting transtemporal, transblefaroplàstia, ritidectomia amb reposició malar, empelt gras, implants, farciment— que sense un criteri de classificació l’elecció esdevé arbitrària. Un sistema útil valora quatre variables mitjançant exploració i fotografia preoperatòria: pèrdua de volum, ptosi del terç mitjà, pèrdua d’elasticitat i presència o no de vector negatiu o eminència malar hipoplàsica. L’avantatge de l’esquema és que cada variable apunta a un tipus de gest diferent, i la seva combinació defineix el pla.
Com es mesura el vector negatiu
És la variable més objectivable i la que més canvia el pla. Amb el pacient en pla de Frankfort, es traça una línia perpendicular que baixa des de la glabel·la. Si el punt més anterior del terç mitjà queda clarament per darrere d’aquesta línia, hi ha dèficit de projecció, el mateix concepte de vector negatiu que s’usa en cirurgia periorbitària. Un detall pràctic: en homes amb barra frontal molt prominent s’usa el nasion en lloc de la glabel·la, perquè la glabel·la falseja la mesura. Trobar un vector negatiu canvia la indicació: estirar sobre un esquelet deficient no projecta, cal afegir volum o suport.
Terç mitjà: estirar, omplir o totes dues coses?
El punt més anterior del terç mitjà queda per darrere de la perpendicular des de la glabel·la?
Predomina el descens del teixit o el buidatge dels compartiments?
L’anàlisi facial: terços i proporcions
La valoració comença pel global: simetria, proporció entre alçada i amplada, i perfil. En visió frontal la cara es divideix en terços: el superior des de la línia d’implantació del pèl fins a la vora inferior de les celles, el mitjà fins a la base del nas, i l’inferior fins a la vora del mentó. Els tres haurien de mesurar el mateix. Dins el terç inferior hi ha una segona proporció útil: un terç des de la base nasal a la comissura labial i dos terços des de la comissura al mentó. I una nota sobre els cànons: no són fixos, han canviat amb les èpoques i avui es tendeix a un perfil biprotrusiu, de manera que serveixen per detectar desviacions, no per imposar una plantilla.
Els quatre factors del pacient que canvien l’enfocament
- Tipus de pell: fina o gruixuda, amb o sense dany actínic. Decideix quant redraping és possible i com cicatritzarà.
- Laxitud dels teixits tous: quant es pot reposicionar i amb quin vector.
- Quantitat de teixit adipós: si en sobra, si en falta, o si està mal repartit. No és el mateix un pacient que necessita retirar que un que necessita reposar.
- Suport ossi: el que sosté tota la resta. És el que decideix si l’enfocament ha d’incloure volum o cirurgia esquelètica.
Què és un coll jove: els cinc criteris
- Vora mandibular marcada, sense interrupcions en el seu recorregut.
- Depressió subhioïdal visible.
- Cartílag tiroïdal marcat.
- Vora anterior de l’esternoclidomastoïdal visible.
- Angle cervicomental de 110 a 120 graus. És el més citat i el que més s’usa per explicar l’objectiu al pacient.
L’exploració del coll
- Pinçar i fer empassarPinçar el teixit submental i demanar al pacient que empassi. Si el que se subjecta és pell amb subcutani, el greix és superficial; si s’escapa en empassar, és musculatura laxa o greix profund
- Mesurar el plecLa liposucció té sentit quan el plec pinçat supera els 3 cm; per sota d’això el que sobra probablement no és greix supraplatismal
- Bandes platismalsDistingir si són dinàmiques —apareixen en contreure— o adinàmiques, presents en repòs. Canvia la solució: transecció muscular davant sutura en cotilla
- Glàndules submandibularsPalpar si hi ha ptosi glandular: condiciona el vector de reposicionament i el disseny de la platismoplàstia
- Posició de l’hioideUn hioide baix i anterior limita l’angle cervicomental que es pot aconseguir, per molta tècnica que s’apliqui. Convé dir-ho al pacient abans, no després
Cinc antecedents que cal buscar activament
No apareixen si no es pregunten, i cadascun compromet el resultat d’una manera diferent. Tabaquisme: és el factor que més augmenta la necrosi del penjall. Trastorns de l’hemostàsia i presa d’antiagregants o anticoagulants: porten directament a l’hematoma, que és la complicació més freqüent. Diabetis mellitus: cicatrització i infecció. I tendència a formar cicatrius hipertròfiques o queloides, que en una cirurgia el resultat de la qual depèn de cicatrius amagades és determinant. Detectar-los abans permet optimitzar, endarrerir o desestimar; detectar-los després només permet lamentar-ho.
Expectatives: la conversa que evita la insatisfacció
El maneig de les expectatives és crucial per a l’èxit del procediment, i no en sentit retòric: la insatisfacció postoperatòria en cirurgia estètica es correlaciona més amb la distància entre allò esperat i allò obtingut que amb la qualitat tècnica del resultat. La conversa ha de cobrir tres coses: els resultats possibles, els límits i les complicacions. L’objectiu no és convèncer, sinó assegurar una comprensió mútua d’objectius realistes. Una pregunta ordena la consulta: si el pacient busca «semblar una altra persona» o «semblar el mateix però descansat», perquè són dues converses diferents i dues cirurgies diferents.
El registre fotogràfic complet
- Vistes de conjuntFrontal, ambdós perfils, ambdues tres quarts, basal i superior
- EstatEn repòs i en dinàmica: somriure, tancament forçat, gest. El dinàmic revela el que el repòs amaga
- DetallsPreses específiques d’òrbita, nas, boca i llavis i de qualsevol àrea que s’intervindrà
- DesprésRepetir les mateixes preses després de la cirurgia. Sense la mateixa posició i la mateixa llum, la comparació no val
- I a mésServeix com a referència en cas de discrepància: gairebé tota queixa tardana per asimetria es refereix a alguna cosa que ja hi era
Què ha de quedar escrit abans d’operar
- Les asimetries que ja existeixen, assenyalades i comentades amb el pacient davant del mirall. Gairebé tota queixa tardana es refereix a alguna cosa preexistent que ningú va anomenar.
- Què no canviarà: la qualitat de la pell, les arrugues estàtiques profundes i l’angle cervicomental si l’hioide és baix.
- Quins procediments complementaris s’han plantejat i per què: lipofilling, mentoplàstia, tractament de superfície. Si es van oferir i el pacient els va declinar, ha de constar.
La conclusió que ordena la indicació
De tota l’anàlisi surt una sola pregunta operativa: quina proporció del problema és descens i quina proporció és buidatge. Si domina el descens, la resposta és reposicionar; si domina el buidatge, reposar volum; i en la majoria de pacients de més de cinquanta anys, les dues coses en el mateix acte. És la raó per la qual un lifting tècnicament impecable pot deixar un pacient insatisfet: es va corregir la ptosi però es va ignorar l’atròfia, i el resultat és una cara tensa i buida. L’enfocament terapèutic pot ser completament diferent en cada pacient i sovint exigeix combinar tècniques.
Referències
- 1.Vaquero Martínez P. Cirugía de lifting. En: Manual de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial y de Cabeza y Cuello. SECOM CyC; 2025.
- 2.Jacono AA, Rousso JJ. An algorithmic approach to multimodality midfacial rejuvenation using a new classification system for midfacial aging. Clin Plast Surg. 2015;42(1):17-32.
- 3.Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007;119(7):2219-2227.
- 4.Mendelson B, Wong CH. Changes in the facial skeleton with aging: implications and clinical applications in facial rejuvenation. Aesthetic Plast Surg. 2012;36(4):753-760.
- 5.Ellenbogen R, Karlin JV. Visual criteria for success in restoring the youthful neck. Plast Reconstr Surg. 1980;66(6):826-837.
Especialitat relacionada: Lifting Facial i Rejoveniment