Elecció de la tècnica — Quina capa es mobilitza i en quina direcció es reposiciona
L’espectre de tècniques ordenat per la capa que mobilitzen, plicatura davant imbricació, l’abandonament de la tècnica biplanar, l’orientació del vector i la seva adaptació a la ptosi glandular.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- Les tècniques es diferencien per dues decisions i no per la seva denominació: quina capa es mobilitza i si s’alliberen o no els lligaments de retenció.
- El vector vertical va desplaçar l’horitzontal per un motiu demostrable: l’horitzontal desplaça la comissura oral en sentit posterior i produeix una deformitat recognoscible.
- L’orientació no es mesura amb transportador: s’obté seguint la direcció del múscul zigomàtic major, que és la referència anatòmica del vector.
- La ptosi de la glàndula submaxil·lar modifica el disseny: canvia on s’obre el platisma, quant es diseca per sota i quants punts de tensió s’apliquen.
- L’evidència comparada situa el deep plane amb major satisfacció i major taxa de complicacions que les tècniques sobre SMAS, de manera que l’elecció és d’indicació i no d’escola.
L’espectre de tècniques
Establerta la indicació —l’anàlisi que la sosté és a Envelliment facial i valoració—, resta escollir la tècnica. La denominació de les tècniques de ritidectomia ha proliferat fins a fer difícil la seva comparació, però el criteri que les ordena és senzill i es redueix a dues variables: la capa que es mobilitza i si s’alliberen els lligaments de retenció. D’elles depèn l’abast de la correcció, perquè un procediment que no allibera els lligaments no pot desplaçar el teixit medial a ells, i és precisament aquest teixit el que forma els solcs. La taula següent ordena les tres opcions principals segons aquest criteri, amb la seva indicació i el seu límit.
Tècniques ordenades per la capa que mobilitzen
| Tècnica | Gest | Indicació i límit |
|---|---|---|
| Short scar facelift | Incisió preauricular amb extensió retroauricular mínima en S. No s’eleva el SMAS ni s’alliberen els lligaments: únicament plicatura o imbricació del SMAS | Pacients menors de 50 anys sense desplaçament medial significatiu. No corregeix el solc nasogenià ni el prejowl. La tensió recau sobre la pell, amb major risc de necrosi i recidiva al voltant dels 5 anys |
| Lífting de terç inferior i coll | Incisió en S sense extensió temporal associada a incisió submentoniana. Pla profund limitat al terç inferior i al coll | Pacients amb laxitud cervical predominant i escassa afectació del terç mitjà. La reposició del jowl és limitada |
| Deep plane | S’eleva un penjall compost de pell, teixit subcutani, SMAS i platisma, i s’alliberen els lligaments de retenció abans de traccionar | És la tècnica que corregeix els solcs, perquè actua sobre el SMAS mòbil i no només sobre el fix, segons l’organització descrita a Les capes de la cara. Manté el resultat a curt i a llarg termini. El seu desenvolupament és a Lífting de pla profund, pas a pas |
Plicatura i imbricació
Ambdós termes designen la fixació del SMAS i amb freqüència s’empren de forma intercanviable, tot i que corresponen a gestos diferents i a tècniques diferents. La plicatura consisteix a suturar el SMAS sobre si mateix sense obrir-lo ni disecar-lo: és un plegament que no crea penjall. La imbricació consisteix a suturar un penjall de SMAS prèviament disecat, cosa que obliga a resecar la porció preauricular supraparotídia en mitja lluna per evitar l’excés de gruix. D’aquí se’n deriven les seves indicacions respectives i el seu comportament en el temps, que resumeix la taula.
| Plicatura | Imbricació | |
|---|---|---|
| Gest | Suturar el SMAS sobre si mateix, sense obrir-lo ni disecar-lo | Suturar el penjall de SMAS ja disecat en pla profund |
| Resecció | No requereix resecció | Resecció en mitja lluna de la porció preauricular supraparotídia |
| Tècnica associada | Short scar facelift | Deep plane |
| Durada del resultat | Curt termini | Curt i llarg termini |
L’abandonament de la tècnica biplanar
Durant anys es van disecar la pell i el SMAS per separat, resuspenent-los amb vectors independents. La justificació era una hipòtesi raonable: que la pell envelleix en sentit horitzontal mentre el complex SMAS-platisma ho fa en sentit vertical, de manera que cada capa s’havia de tractar en la seva pròpia direcció. Els resultats no van confirmar la hipòtesi. La tècnica biplanar va produir un conjunt de deformitats recognoscibles que van conduir a la tècnica combinada actual: elevació d’un penjall únic de pell, teixit subcutani, SMAS i platisma i resuspensió del conjunt amb un vector comú.
Les quatre deformitats característiques de la tècnica biplanar
- Lateral sweep deformity, per tracció cutània sense reposició del pla profund.
- Desplaçament posterior de la comissura oral, o joker line, conseqüència directa de la tensió cutània horitzontal.
- Recidiva cervical precoç, per insuficient ajust del component cutani al coll.
- Absència de reposició volumètrica, perquè el desplaçament afectava la pell i no el bloc que determina el contorn.
L’orientació del vector
La direcció en què es resuspèn el penjall determina el resultat en major mesura que la magnitud de la tracció aplicada. El vector horitzontal, dirigit cap al lòbul auricular, va ser l’estàndard durant dècades i produeix dos efectes indesitjables: desplaça la comissura oral en sentit posterior i tensa sense reposicionar. El vector vertical, orientat en sentit superior, actua sobre les estructures que determinen el contorn: restitueix la projecció malar i la definició de la basilar mandibular. Jacono i col·laboradors van documentar mitjançant anàlisi tridimensional que la tracció vertical del SMAS del terç mitjà restitueix volum en aquesta regió de forma sostinguda, cosa que aporta el fonament objectiu de la preferència.
Comparació dels dos vectors
| Vector horitzontal | Vector vertical | |
|---|---|---|
| Direcció | Cap al lòbul auricular | En sentit superior, seguint l’orientació del múscul zigomàtic major |
| Efecte sobre la comissura | Desplaçament posterior, amb la deformitat labial consegüent | Desplaçament superior |
| Efecte sobre el contorn | Limitat: tensa sense reposicionar el volum | Restitueix la projecció malar i la definició de la basilar mandibular |
| Comportament en el temps | Recidiva del contorn submentonià per tensió insuficient, en ocasions abans de l’any | Manté la tensió submentoniana i la definició de l’angle cervicomentonià |
Com s’obté l’orientació al quiròfan
- La suspensió es realitza entre 60 i 70 graus respecte a l’horitzontal que passa pel tragus.
- Aquest angle no requereix mesurament: s’obté seguint la direcció del múscul zigomàtic major, l’orientació del qual coincideix amb el vector òptim descrit.
- Distribució habitual: SMAS a 60 graus, platisma a 80 i pell passiva, que en un lífting combinat se situa al voltant dels 50-60 graus.
- El primer punt de suspensió se situa a l’angle goníac, unint el complex SMAS-platisma a la fàscia mastoïdal o, si no, al SMAS supraparotidi.
El vector s’adapta a la glàndula submaxil·lar
La ptosi de la glàndula submaxil·lar modifica l’objectiu del vector, i amb ell tres decisions del disseny. La raó és mecànica. Sense ptosi glandular el problema és de contorn: n’hi ha prou amb definir la vora mandibular, i per a això interessa aplicar la tensió el més a prop possible d’aquesta vora. Amb ptosi glandular el problema és de contenció: la glàndula descendeix per sota de la basilar i cal sostenir-la, de manera que el platisma s’ha de comportar com una hamaca. I una hamaca necessita dues coses que un simple tensat no necessita: un penjall més llarg i mòbil, i un segon punt d’ancoratge que tanqui l’extrem inferior de l’hamaca.
El disseny en cada escenari
| Sense ptosi glandular | Amb ptosi glandular | |
|---|---|---|
| Objectiu del vector | Definir la vora mandibular | Definir la vora i contenir la glàndula per damunt d’ella |
| On s’obre el platisma | Més anterior, prop del territori que es vol tensar | A la inserció posterior del platisma, sobre l’esternoclidomastoïdal: com més posterior és la incisió, més llarg resulta el penjall disponible |
| Dissecció infraplatismal | Uns 2 cm: just per mobilitzar la vora | Fins a 4 cm, assolint els vasos facials: allibera el penjall en tota la seva amplada perquè pugui tensar-se sobre la glàndula |
| Punts de màxima tensió | Un, sobre el lligament mandibular | Dos: el lligament mandibular i l’angle cervical. El primer defineix la vora; el segon tanca per sota i evita que la glàndula s’escapi |
Quan la suspensió no és suficient
La suspensió platismal conté la glàndula, però no la redueix. Quan el volum glandular és el que desborda el contorn, hi ha dues posicions documentades i oposades: alguns autors desaconsellen la resecció pel risc de generar concavitats submandibulars, i altres practiquen resecció parcial del pol superficial de forma sistemàtica. L’evidència disponible afavoreix la resecció parcial sobre la suspensió aïllada quan la glàndula és la responsable del contorn, perquè la suspensió tendeix a cedir. La decisió es pren abans d’operar, palpant a l’exploració, perquè condiciona tot el disseny descrit. El desenvolupament tècnic és a Platismoplàstia i contorn cervical.
L’evidència comparada entre deep plane i SMAS
Una revisió sistemàtica amb metaanàlisi recent va comparar el deep plane amb les tècniques sobre SMAS sobre 21 estudis i prop de 2.900 pacients. El resultat no és unívoc: el pla profund va obtenir major satisfacció del pacient, al voltant del 94 % davant el 88 %, i també major taxa global de complicacions, al voltant del 17 % davant el 10 %. La lectura correcta de la dada no és que una tècnica superi l’altra, sinó que l’increment de resultat s’acompanya d’un increment de risc. La conseqüència és que l’elecció és d’indicació: en un pacient jove amb laxitud moderada, una tècnica sobre SMAS ofereix una relació favorable; en un pacient amb solcs establerts i desplaçament medial, la correcció exigeix el pla profund i amb ella el seu perfil de complicacions.
Decidida la capa, el vector i el disseny cervical, resta l’execució. La seqüència completa del pla profund —marcatge, incisions, desenganxament, alliberament lligamentari i reposició— es desenvolupa a Lífting de pla profund, pas a pas.
Referències
- 1.Vaquero Martínez P. Cirugía de lifting. En: Manual de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial y de Cabeza y Cuello. SECOM CyC; 2025.
- 2.Mitz V, Peyronie M. The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr Surg. 1976;58(1):80-88.
- 3.Hamra ST. The deep-plane rhytidectomy. Plast Reconstr Surg. 1990;86(1):53-61.
- 4.Hamra ST. Composite rhytidectomy. Plast Reconstr Surg. 1992;90(1):1-13.
- 5.Jacono AA, Parikh SS. The minimal access deep plane extended vertical facelift. Aesthet Surg J. 2011;31(8):874-890.
- 6.Jacono AA, Malone MH, Talei B. Three-dimensional analysis of long-term midface volume change after vertical vector deep-plane rhytidectomy. Aesthet Surg J. 2015;35(5):491-503.
- 7.Jacono AA, Bryant LM, Alemi AS. Optimal facelift vector and its relation to zygomaticus major orientation. Aesthet Surg J. 2020;40(4):351-356.
- 8.Mendelson BC, Tutino R. Submandibular gland reduction in aesthetic surgery of the neck. Plast Reconstr Surg. 2015;136(3):463-471.
- 9.Khoury S, Almubarak Z, Khan H, Boldt G. The deep plane versus SMAS facelift: a systematic review and meta-analysis. Aesthetic Plast Surg. 2025;49(21):5895-5903.
Especialitat relacionada: Lifting Facial i Rejoveniment