Plans i vectors del lifting — Què s’aixeca, cap a on s’estira i per què
Del mini-lifting al pla profund, plicatura davant imbricació, per què es va abandonar la tècnica biplanar, els graus exactes de cada vector i la seqüència quirúrgica pas a pas.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- Les tècniques no es diferencien pel seu nom sinó per dues decisions: quina capa es mobilitza i si s’alliberen o no els lligaments. Tota la resta són variants.
- El vector vertical va substituir l’horitzontal per una raó concreta: l’horitzontal empeny les comissures cap enrere i produeix boca de marioneta.
- Els graus no són arbitraris: SMAS a 60 i platisma a 80 respecte a l’horitzontal que passa pel tragus. El de 60 es troba sol seguint la direcció del zigomàtic major.
- La pell no porta vector propi: es reposiciona de forma passiva i es tanca sense tensió. La tensió l’aguanta el SMAS.
- L’evidència acumulada: el pla profund dona més satisfacció però també més complicacions que les tècniques sobre SMAS.
L’espectre de tècniques
| Tècnica | Què fa | A qui i amb quins límits |
|---|---|---|
| Mini-lifting o lifting de cicatriu curta | Incisió preauricular amb mínima extensió retroauricular en S. No s’aixeca el SMAS ni s’alliberen els lligaments: només plicatura o imbricació del SMAS sobre si mateix. No s’accedeix al coll | Menors de 50 anys sense gran lliscament medial. No elimina el solc nasogenià ni el prejowl. Tota la tensió recau en la pell: més risc de necrosi, aspecte estirat i recidiva primerenca, de l’ordre de 5 anys |
| Lifting de terç inferior i coll | Incisió en S sense extensió temporal més incisió submental. Pla profund limitat al terç inferior i al coll | Pacients joves amb flaccidesa cervical i poc problema al terç mitjà. Reposicionament del jowl limitat |
| Pla profund | S’aixeca un penjall compost de pell, subcutani, SMAS i platisma, i s’alliberen els lligaments de retenció abans de traccionar | És el que corregeix els solcs, perquè actua sobre el SMAS mòbil i no només sobre el fix. Resultats a curt i a llarg termini |
Plicatura i imbricació no són sinònims
| Plicatura | Imbricació | |
|---|---|---|
| Què es fa | Suturar el SMAS sobre si mateix, sense obrir-lo ni dissecar-lo | Suturar el penjall de SMAS ja dissecat en pla profund |
| Resecció | No cal resecar res | S’ha de resecar la porció preauricular supraparotídia en mitja lluna |
| On s’usa | Mini-lifting | Lifting de pla profund |
| Durada del resultat | Curt termini | Curt i llarg termini |
Per què es va abandonar la tècnica biplanar
Durant anys es van dissecar la pell i el SMAS per separat i es van resuspendre amb vectors independents. La justificació era una hipòtesi raonable: que la pell envelleix en horitzontal mentre el complex SMAS-platisma ho fa en vertical, de manera que cada capa havia de tractar-se en la seva pròpia direcció. Els resultats van desmentir la hipòtesi. La tècnica biplanar va produir una sèrie d’efectes recognoscibles —deformitat cutània en escombrada lateral, comissures deformades, recidiva cervical precoç i mala reposició del volum— que van portar a la tècnica combinada: s’aixeca un penjall únic de pell, subcutani, SMAS i platisma i es resuspèn tot amb un mateix vector.
Els quatre efectes que delataven el lifting biplanar
- Deformitat cutània en escombrada lateral: l’aspecte de pell tensada cap a l’orella que es reconeix de lluny.
- Comissures en nina o Joker, precisament perquè la pell es tensava en horitzontal.
- Recidiva cervical primerenca, per menor ajust cutani al coll.
- Manca de reposició del volum: es movia la pell però no el bloc que dona forma.
El vector: horitzontal davant vertical
| Vector horitzontal | Vector vertical | |
|---|---|---|
| Direcció | Cap al lòbul de l’orella | Cap amunt, seguint l’anomenat angle de màxim rejoveniment |
| Què li fa a la comissura | L’empeny cap enrere: boca de marioneta | L’empeny cap amunt |
| Què restaura | Poc: tensa sense reposicionar | El pòmul, que és volum, i la basilar, que és definició |
| Recidiva | Recidiva de la papada per manca de tensió submental, de vegades abans de l’any | Manté la tensió submental i la definició de l’angle cervicomental |
Els graus, i com trobar-los
- La suspensió es fa sempre a 60-70 graus respecte a l’horitzontal que passa pel tragus.
- Aquest angle no cal mesurar-lo: s’aconsegueix seguint la direcció del múscul zigomàtic major, que és la referència anatòmica del vector.
- Repartiment habitual: SMAS a 60 graus, platisma a 80 i pell passiva, que acaba quedant al voltant de 50-60 graus en un lifting combinat.
- El primer punt de suspensió va a l’angle goníac, unint el SMAS-platisma a la fàscia mastoïdal o, si no, al SMAS supraparotidi.
El vector s’ajusta a la glàndula
El vector de reposicionament hauria de variar en funció de la ptosi de les glàndules submandibulars, que és el que decideix si la línia mandibular pot quedar neta. Hi ha dues postures legítimes i oposades sobre què fer amb la glàndula, i convé conèixer-les: uns autors desaconsellen la resecció perquè pot crear concavitats submandibulars antiestètiques, i altres realitzen resecció parcial en pràcticament tots els pacients. La conseqüència pràctica és que la decisió es pren abans, palpant a l’exploració, i condiciona el disseny: sense ptosi glandular, la incisió del platisma va més anterior amb uns 2 cm de dissecció infraplatismal i el punt de màxima tensió al lligament mandibular; amb ptosi, la incisió va a la inserció posterior del platisma, amb fins a 4 cm de dissecció fins als vasos facials i dos punts de màxima tensió, al lligament mandibular i a l’angle cervical.
L’escletxa mastoidal: per què es fixa el platisma a l’os
La resuspensió del platisma té dos requisits: que sigui vertical —d’aquí els 80 graus— i que sigui fixa, és a dir, ancorada a un punt que no cedeixi. La tècnica descrita per aconseguir-ho consisteix a separar la cua de la paròtida de l’apòfisi mastoide —reduint-la parcialment si cal, sempre conservant la càpsula— per poder suspendre el penjall platismal directament al periosti de la mastoide. Amb això s’aconsegueixen quatre coses: es crea un fulcre a l’angle mandibular que augmenta la tensió platismal, es garanteix que el platisma quedi vertical i més profund, es comprimeix la cua de la paròtida contra la mastoide, i s’obté un punt de fixació fort en lloc d’una sutura a teixit tou que cedeix amb el temps.
El marcatge, amb el pacient assegut
- Zones de volumMarcar on es reposarà greix: compartiment malar, solc lacrimal, prejowl, nasolabial i temporal
- Límits de disseccióVores anteriors de l’esternoclidomastoïdal i línia cervical mitjana a l’altura del cartílag tiroide
- Les dues líniesLínia dels lligaments, de cant extern a angle mandibular, i línia de Pitanguy, del lòbul a 1,5 cm per sobre de la cua de la cella
- IncisionsIncisió submental i línia mitjana cervical, més la incisió en S facial
Les incisions canvien amb el sexe
| Tram | En la dona | En l’home |
|---|---|---|
| Preauricular | Endoaural, amb una forma geomètrica a la cisura intertragal | Preauricular pel pèl de la barba, per no arrossegar barba al conducte |
| Extensió cranial | Seguint l’hèlix i la línia del pèl | Igual, però amb traçat més geomètric a l’extensió temporal per conservar la forma de la patilla |
| Extensió caudal | Pel lòbul i retroauricular, seguint la conca i no el solc | Igual |
| Retroauricular | Per la fossa triangular fins a la línia del pèl occipital, en M | Igual |
| Submental | 2 cm, millor 2 mm caudal a la cresta submental | Igual |
Dos detalls de la incisió que canvien la cicatriu
No biselar el bisturí prop de la línia del pèl. La raó és que després del lifting s’uniran pells diferents, i necessiten contacte vora a vora i sense tensió per cicatritzar bé; el bisell produeix el contrari. I un advertiment sobre el disseny: la incisió occipital transversa, dins el pèl, limita la quantitat de pell cervical que es pot resecar, de manera que no es recomana. En el seu lloc, l’extensió retroauricular en M per la línia del pèl occipital permet retirar l’excés sense comprometre el resultat del coll.
Desenganxament subcutani
- InfiltrarTumescent, insistint en la regió infraorbitària i la del lligament zigomàtic: empeny els músculs contra l’os i facilita el pla
- Per on començarZona preauricular i després cervical. Bisturí amb la fulla cap amunt per mantenir-se supra-SMAS
- Fins onLa dissecció supra-SMAS ha de comunicar el coll amb l’espai submental i recórrer tota la basilar mandibular, alliberant el lligament mandibular, i arribar a la cara fins a la línia dels lligaments
- Per què tan ampliPerquè el penjall del pla profund és combinat: com més gran és el desenganxament cutani, més tensió es pot aplicar al penjall sense carregar-la sobre la pell
Deixar greix al penjall cutani
És un d’aquells detalls que no apareixen als esquemes i decideixen el resultat. En aixecar el penjall cutani cal deixar una capa de greix adherida a la pell i no dissecar arran de dermis. Si no es deixa, passen dues coses: la pell queda enfosquida, perquè es transparenta el platisma subjacent, i apareixen irregularitats de contorn mesos després. El mateix principi protegeix de la necrosi: un penjall amb gruix conserva el seu plexe subdèrmic. És també la raó per la qual el penjall del tragus ha de quedar redundant i se li retira el SMAS deixant intacte el teixit hipodèrmic, que és d’on viu.
Desenganxament del SMAS i alliberament de lligaments
- On obrirIncisió del SMAS una mica posterior a la línia dels lligaments marcada, traccionant del complex SMAS-cutani cap a superior per obrir-lo
- Ordre dels lligamentsObrir primer per l’orbicular i pel massetèric, deixant el múscul profund en tots dos, i el zigomàtic l’últim. Després dels dos primers, l’espai prezigomàtic es pot obrir amb el dit
- Com dissecarTisores en vertical, recolzant-se en el dit de la mà que retrau i fent força cap al pla profund
- Fins onFins al múscul zigomàtic major i l’artèria facial. Aquest és el límit anterior
El pla no és exactament el que diuen els llibres
La descripció clàssica situa el pla profund just per sobre de la fàscia profunda. A la pràctica, i això ho han matisat els treballs anatòmics recents, l’anomenat pla profund és en realitat subplatismal i subcutani profund, i pot incloure part de la fulla més superficial de la fàscia profunda. L’amplitud del penjall depèn del cirurgià i no de l’anatomia. D’aquí una regla operativa que evita la majoria de les parèsies: el pla no ha de ser immediatament suprafascial, sinó un pla una mica més superficial en què no es veuen les branques nervioses en cap moment. Si apareixen a la vista, s’està massa profund.
Reposicionament: primer el SMAS, després la pell
- SMAS facialSuspensió amb monofilament reabsorbible 3/0 al SMAS fix parotidi, a 60 graus, amb punt matalasser al SMAS mòbil per repartir la tensió. Cinc punts, des del gonion fins al SMAS temporal
- PlatismaSuspensió amb reabsorbible 2/0 al periosti de la mastoide, a 80 graus, també amb punt matalasser. Dos punts de fixació
- PellReposició superoposterior al voltant de 60 graus, sense apartar-se gaire del vector del SMAS, i després eliminació passiva de l’excés: la pell no ha de quedar amb tensió
- Ordre de suturaPunt de posicionament a la base de l’hèlix → resecar excés anterior → contínua a l’extensió temporal → punt a l’angle entre conca i fossa → resecar excés posterior → contínua cervical → punt al lòbul → resecar la resta
- Si sobra una orella de gosAllargar l’extensió corresponent —temporal o cervical— en lloc de forçar el tancament
Detalls de tancament que eviten problemes
- A les zones de major tensió, punts simples de reabsorbible que cauen sols a les 3-4 setmanes: sostenen mentre cal i no deixen marca de retirada.
- Punts transfixiants a la zona temporal i submandibular a l’altura del gonion: eliminen espais morts, redueixen el risc d’hematoma i seroma, i es retiren als 3 dies.
- La regla del 3 per al postoperatori: higiene des del tercer dia, activitat habitual a les tres setmanes, fotografies als tres mesos.
- L’embenat del primer dia sense compressió; la compressió s’afegeix a partir del primer dia postoperatori, després de retirar els drenatges.
Cap a on es mou la tècnica
- Preservació: limitar encara més la dissecció cutània i maximitzar el penjall combinat, en lloc de desenganxar molta pell per després tensar-la.
- Revectorització de l’orbicular: incloure el múscul orbicular dins del SMAS mòbil, estenent la incisió del SMAS sobre l’orbicular lateral com a continuació del penjall.
- En aquesta maniobra s’allibera el lligament retentor de l’orbicular, es disseca en pla suborbicular fins als espais premaxil·lar i prezigomàtic, es desherna el greix suborbitari i es resuspèn l’orbicular en direcció superolateral.
- La parèsia de l’orbicular després d’aquestes maniobres és pràcticament impossible: rep innervació per tres branques diferents —temporal, zigomàtica i bucal—, de manera que la redundància el protegeix.
El que diu l’evidència comparada
Una revisió sistemàtica amb metaanàlisi recent va comparar pla profund davant tècniques sobre SMAS sobre 21 estudis i gairebé 2.900 pacients, i el resultat no és unívoc: el pla profund va obtenir major satisfacció del pacient —al voltant del 94 % davant el 88 %— però també més complicacions en conjunt, al voltant del 17 % davant el 10 %. És una dada incòmoda i honesta, i mereix llegir-se bé: no diu que una tècnica sigui millor, diu que es paga més risc per més resultat. La conclusió raonable és que l’elecció no és doctrinal sinó d’indicació: en un pacient jove amb laxitud moderada, una tècnica sobre SMAS amb menys risc pot ser suficient; en un amb solcs establerts i lliscament medial, només el pla profund corregeix el problema, i cal assumir la seva corba de complicacions.
Referències
- 1.Vaquero Martínez P. Cirugía de lifting. En: Manual de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial y de Cabeza y Cuello. SECOM CyC; 2025.
- 2.Hamra ST. The deep-plane rhytidectomy. Plast Reconstr Surg. 1990;86(1):53-61.
- 3.Hamra ST. Composite rhytidectomy. Plast Reconstr Surg. 1992;90(1):1-13.
- 4.Jacono AA, Parikh SS. The minimal access deep plane extended vertical facelift. Aesthet Surg J. 2011;31(8):874-890.
- 5.Jacono AA, Bryant LM, Alemi AS. Optimal facelift vector and its relation to zygomaticus major orientation. Aesthet Surg J. 2020;40(4):351-356.
- 6.Jacono AA, Malone MH, Talei B. Three-dimensional analysis of long-term midface volume change after vertical vector deep-plane rhytidectomy. Aesthet Surg J. 2015;35(5):491-503.
- 7.Talei B. The detailed anatomy of the deep plane of the face and neck with current nomenclature. Facial Plast Surg. 2024;40(6):680-686.
- 8.Minelli L, Yang HM, van der Lei B, Mendelson B. Anatomy of the facial glideplanes, deep plane spaces, and ligaments: implications for surgical and non-surgical facial rejuvenation. Plast Reconstr Surg. 2023;154(1):95-110.
- 9.Khoury S, Almubarak Z, Khan H, Boldt G. The deep plane versus SMAS facelift: a systematic review and meta-analysis. Aesthetic Plast Surg. 2025;49(21):5895-5903.
- 10.Mitz V, Peyronie M. The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr Surg. 1976;58(1):80-88.
Especialitat relacionada: Lifting Facial i Rejoveniment