Reconstrucció palpebral — Principis i algoritme per defecte

El principi que ordena tota la resta

La reconstrucció palpebral té sis objectius i convé tenir-los en aquest ordre, perquè quan entren en conflicte és l’ordre el que decideix: preservar la funció palpebral; aconseguir un marge palpebral estable; garantir un tancament complet que protegeixi el globus; mantenir l’alçada vertical de la parpella; crear una superfície interna llisa i epitelitzada, perquè qualsevol aspresa en contacte amb la còrnia l’erosiona; i només llavors, maximitzar l’estètica i la simetria. El criteri que governa la planificació ve de la reconstrucció facial general: restaurar unitats, no omplir defectes. Un pedaç de pell d’un altre lloc, de la mida exacta del forat, deixa una reconstrucció visible encara que tanqui bé. Per això convé pensar en subunitats estètiques periorbitàriesZones de la regió periocular amb pell, gruix i textura homogenis, els límits de les quals coincideixen amb plecs naturals; reconstruir la subunitat sencera dissimula millor que reconstruir només el defecte i, quan el defecte ocupa la major part d’una, ampliar-lo fins a les seves vores abans de reconstruir.

Les dues lamel·les i la regla de l’aport sanguini

Tot defecte palpebral s’analitza en dues capes. La lamel·la anterior és pell i múscul orbicular. La lamel·la posterior és tars i conjuntiva, i és la que dona la rigidesa estructural de la parpella i la superfície llisa que frega la còrnia. Reconstruir una parpella de gruix total significa reposar les dues, i d’aquí surt la regla que més condiciona la planificació: es pot substituir una lamel·la amb un empelt, però no les dues. Un empeltTeixit traslladat sense la seva pròpia vascularització, que sobreviu només si el llit receptor el revascularitza necessita un llit vascularitzat que el nodreixi; si ambdues capes són empelt, no hi ha qui les alimenti i el resultat és la necrosi. Per tant almenys una de les dues capes ha de ser un {{penjall pediculat|Teixit que es mobilitza mantenint el seu propi pedicle vascular, de manera que arriba viu al seu destí}}. A la pràctica això es tradueix en dues combinacions vàlides: penjall cutani anterior sobre empelt tarsoconjuntival posterior, o penjall tarsoconjuntival posterior —el de Hughes— cobert per empelt de pell.

Primera decisió: afecta la vora lliure?

Defectes que no afecten la vora lliure

Aquí mana la direcció de la tensió. El tancament horitzontal es tolera bé; la tensió vertical sobre la parpella inferior produeix retracció o ectropion, així que les línies d’incisió s’orienten en vertical perquè la tensió resultant quedi en horitzontal. Un detall d’economia de teixit que s’agraeix a la parpella: l’escissió en el·lipse clàssica sacrifica fins a un 160 % de la superfície de la lesió extirpada, de manera que en zones on cada mil·límetre de pell compta convé recórrer a el·lipses modificades com la doble S o la plàstia O-Z. Pel que fa a què usar per cobrir, la jerarquia és clara: es prefereixen els penjalls cutanis locals als empelts lliures, perquè es contrauen molt menys, perquè el color i la textura són els adequats i perquè la regió té un aport vascular ric que permet a més prendre’n empelts lliures per a la lamel·la posterior. I una advertència: la cicatrització per segona intenció no és una estratègia acceptable a la parpella, perquè la incidència d’ectropion cicatricial és considerable.

D’on prendre la pell, per ordre de preferència

Parpella superior amb pèrdua de vora lliure

Parpella inferior amb pèrdua de vora lliure

Els penjalls amb nom propi, en una frase cadascun

Tenzel: penjall cutani semicircular que rota des del cantus lateral i permet avançar el segment palpebral romanent; és el cavall de batalla del defecte del 25 al 50 % en ambdues parpelles. Hughes: penjall tarsoconjuntival pres de la parpella superior que s’avança a la inferior i es cobreix amb empelt de pell; reconstrueix la lamel·la posterior amb reg propi, a costa de mantenir l’ull tancat fins a la secció del pedicle. Cutler-Beard: el recíproc de l’anterior, un penjall de gruix total de la parpella inferior passat per sota del marge per reconstruir la superior. Mustardé: gran penjall rotatori de galta per a defectes amplis de la parpella inferior, que sempre necessita un substitut tarsal. Tripier: penjall miocutani pediculat de la parpella superior, útil quan hi ha pell redundant a dalt. Fricke: penjall supraciliar de pedicle lateral, alternativa quan la galta no està disponible. Tots comparteixen la mateixa lògica: aporten la capa vascularitzada que permet empeltar l’altra.

Cantus medial i lateral: el problema és la fixació

Al cantus medial un defecte petit pot cobrir-se amb empelt de pell de gruix total o amb un penjall local, i fins i tot deixar-se granular en casos seleccionats; per als grans es recorre a penjalls frontals o glabel·lars, amb dos inconvenients que convé anticipar: el seu gruix, que sovint obliga a una segona fase d’aprimament o a un rejoveniment amb làser, i que dificulten la detecció de recidives en el pacient oncològic. El que no admet dreceres és l’ancoratge del cantus: cal fixar-lo al periosti o directament a l’os amb sutura permanent gruixuda, filferro o miniplaca, perquè una fixació laxa deixa un cantus desplaçat i epífora permanent. Si la via lacrimal està afectada, requereix reconstrucció específica. Al cantus lateral funcionen els penjalls de transposició, avançament o romboïdals, i hi ha un recurs elegant per a la lamel·la posterior: tires horitzontals de periosti o de fàscia temporal profunda ancorades al marge orbitari lateral, que es giren i es fixen a la parpella per reconstruir tota la lamel·la posterior cantal.

Defectes bipalpebrals

Són rars i complexos, i aquí l’ordre de prioritats deixa de ser teòric. Es reconstrueix primer la parpella superior, perquè és la que protegeix la còrnia. Sempre que sigui possible, els fons de sac conjuntivals superior i inferior es mobilitzen i se suturen temporalment per davant de la còrnia —o es col·loca un empelt de pell total— per garantir la cicatrització i protegir el globus mentrestant. L’obertura de la fenedura palpebral es fa per etapes, no d’un sol cop. En els defectes més extensos entren en joc els penjalls de l’artèria temporal superficial: el penjall auricular en illa de flux retrògrad, el retroauricular en illa, el bilobulat axial o el bifurcat, que permeten reconstruir en un temps combinacions de cella, parpella superior, parpella inferior i cantus lateral.