Coberta cutània — La capa que decideix quant es veu del que fem
Pell gruixuda i pell fina com dues cirurgies diferents, la matriu de gruix cutani per resistència cartilaginosa, i el paper de la musculatura en l’angle frontonasal, la projecció i la rotació.
Contingut dirigit a professionals sanitaris. No substitueix la valoració clínica ni està pensat com a informació per a pacients.
L’essencial
- El nas és una coberta elàstica sobre una estructura de sosteniment. Modifiquem l’estructura, però el que el pacient veu és com la pell s’hi adapta.
- El gruix de la pell determina dues coses: la intensitat de la retracció i amb quina facilitat es transparenta qualsevol irregularitat de l’estructura.
- El que decideix la tècnica no és el gruix sol, sinó el gruix creuat amb la resistència del cartílag: són quatre escenaris diferents, no dos.
- En pell fina, evitar empelts subcutanis: qualsevol vora es marca. En pell gruixuda, aprimar el subcutani per definir la punta sol sortir malament, perquè aquesta pell forma cicatriu en excés.
- La musculatura no és decoració: el pròcer influeix en l’angle frontonasal, el nasal i el Pitanguy en la projecció, i el depressor del septe en la rotació.
El primer que s’estudia d’un nas
Abans de mirar l’esquelet convé mirar el que el cobreix, i no només per classificar-lo com a fi o gruixut. A la coberta cal buscar cicatrius, tumors, atròfia amb telangièctasies, fibrosi subjacent —que es manifesta com a ondulacions a la superfície— i rinofima. Qualsevol d’elles canvia el pla: una pell atròfica no tolera el mateix que una de sana, una fibrosi prèvia condiciona el despreniment, i un rinofima pot necessitar tractament propi abans o després de la rinoplàstia.
El principi que governa tota la cirurgia
El nas està format per una coberta elàstica i una estructura sòlida de sosteniment, i en modificar la segona la pell s’adapta i reflecteix l’arquitectura subjacent. És una obvietat amb conseqüències: el resultat no és el que deixem al quiròfan, sinó el que la coberta hi fa durant els mesos següents. I això depèn de tres variables: el gruix de la pell, del teixit cel·lular subcutani i dels músculs, el seu grau de retracció i la intensitat de la reacció cicatricial. Dos pacients amb el mateix esquelet final poden acabar amb nassos diferents per aquestes tres variables.
Pell gruixuda i pell fina: dues cirurgies diferents
| Pell gruixuda | Pell fina | |
|---|---|---|
| Risc principal | Edema persistent, fibrosi i formació de supratip | Que es visualitzi qualsevol defecte de l’estructura de sosteniment |
| Retracció | Exagerada. Pot arribar a deformar els cartílags de la punta si són fins | Escassa. El problema no és la retracció sinó l’adherència de la pell a l’os o al cartílag |
| Definició assolible | Limitada. La coberta esmorteeix el relleu per bé que es treballi a sota | Molt alta, però sense marge d’error: cada vora es marca |
| Empelts | Es toleren bé. És on té sentit projectar per definir | Evitar els subcutanis. Si s’usen, interposar una capa de camuflatge |
El supratip en pell gruixuda té tres orígens, no un
Quan apareix un supratip en un pacient de pell gruixuda la temptació és atribuir-ho al gruix i esperar. Convé descartar abans dues causes que sí que tenen tractament i que es resolen malament si es deixen passar: un hematoma i espai mort deixat sota la pell. És a dir, el supratip de pell gruixuda pot ser per la pell, per sang acumulada o per manca d’aposició entre coberta i estructura. Només el primer es tracta amb paciència; els altres dos, com abans millor.
La matriu que de debò decideix la tècnica
Classificar la pell en fina o gruixuda es queda curt, perquè el mateix gruix es comporta de manera diferent segons la resistència del cartílag que hi ha a sota. La combinació de totes dues variables dona quatre escenaris, i cadascun demana una estratègia diferent. La resistència del cartílag es comprova amb una cosa tan simple com pressionar la punta amb el dit i notar quant cedeix i quant recupera. Convé fer-ho a la primera consulta i anotar-ho, perquè és una dada que no apareix en cap fotografia.
Gruix cutani × resistència cartilaginosa
| Escenari | Estratègia |
|---|---|
| Pell fina + cartílag fort | L’escenari més agraït. Sutures i estaca columel·lar basten per donar projecció i definició. Cuidar cada vora, perquè tot es veu |
| Pell gruixuda + cartílag fort | Projectar amb empelts en onlay perquè el relleu travessi la coberta. Retallar alars o aprimar el subcutani per definir sol decebre: aquesta pell forma cicatriu en excés |
| Pell gruixuda + cartílag dèbil | El més exigent. Cal reconstruir suport i a més projectar: estructura primer, empelts després. Considerar el sòl premaxil·lar per guanyar projecció |
| Pell fina + cartílag dèbil | La combinació de risc. Cal reforçar, però cada empelt es transparenta: usar cartílag finament laminat i camuflar amb fàscia o pericondri |
La retracció cutània pot deformar el cartílag
És la interacció que més se subestima. Una pell gruixuda afavoreix una retracció cutània exagerada, i aquesta força, mantinguda durant mesos, pot arribar a deformar els cartílags de la punta si són fins. Dit d’una altra manera: en l’escenari de pell gruixuda amb cartílag dèbil, la coberta no només amaga el treball, sinó que pot desmuntar-lo des de fora. És la raó per la qual en aquest perfil de pacient convé sobredimensionar el suport estructural en lloc de confiar en sutures, que cedeixen.
Excés cutani en el pacient gran
En pacients grans la pell ha perdut elasticitat, i després d’una rinoplàstia reductora pot quedar un excés cutani o arrugues que no es retreuen. En els casos extrems cal procedir a resecar el sobrant, deixant una cicatriu horitzontal poc visible a la part superior del dors. És un gest poc freqüent i que convé anticipar a la consulta, perquè un pacient que no espera una cicatriu externa la viu malament encara que quedi ben dissimulada. L’alternativa és reduir menys: en pell envellida, planificar una reducció moderada sol donar millor resultat global que una d’agressiva seguida de resecció cutània.
La musculatura també decideix el resultat
| Estructura | Què altera si no es tracta |
|---|---|
| Múscul pròcer | Disminució o pèrdua de l’angle frontonasal |
| Múscul nasal i lligament de Pitanguy | Projecció inadequada de la punta |
| Múscul depressor del septe | Rotació escassa de la punta, i caiguda dinàmica en somriure |
Abans de decidir la tècnica de punta
Pessigant la pell del dors i de la punta, és fina o gruixuda?
Pressionant la punta amb el dit, el cartílag resisteix o cedeix?
El que cal dir a la consulta
El gruix de la pell és la variable que més expectatives frustra quan no s’explica abans d’operar, perquè és l’única important que el pacient no pot veure i que el cirurgià no pot canviar. En pell gruixuda convé dir tres coses concretes: que la definició assolible és menor per bé que es treballi a sota, que l’edema durarà mesos més del que ha llegit, i que el resultat definitiu pot trigar 18 mesos o més. Dit abans és una condició de partida; dit després, sona a excusa.
Referències
- 1.Arquero P. Alteraciones nasales: alteraciones de la cobertura. rinoplastia.eu.
- 2.Sclafani AP, ed. Rhinoplasty: The Experts’ Reference. New York: Thieme; 2015.
- 3.Çakır B. Aesthetic Septorhinoplasty. Cham: Springer; 2016.
- 4.Daniel RK, Palhazi P. Rhinoplasty: An Anatomical and Clinical Atlas. Cham: Springer; 2018.
Especialitat relacionada: Rinoplàstia