Rotación de la punta nasal — Punta caída y punta elevada
Por qué cae una punta, qué gestos la rotan y cómo la forma del fragmento de septo caudal resecado determina exactamente el resultado.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- La punta cae por un desequilibrio del trípode: patas laterales largas, o pata media corta o débil por cruras mediales insuficientes o espina nasal anterior hipotrófica.
- La caída no siempre es estructural: la hiperactividad del depresor del septo y de los elevadores del ala la produce de forma dinámica.
- La forma del fragmento de septo caudal que se reseca determina el resultado. Triángulo, trapecio y rectángulo hacen tres cosas distintas.
- Al resecar el borde cefálico de los alares hay que dejar al menos 5 mm intactos, y saber que se están seccionando los ligamentos de scroll.
- La punta elevada casi nunca es primaria: es la secuela de una nariz acortada de más, y su corrección es de las más difíciles de la rinoplastia.
Qué es la rotación y qué la acompaña
La punta puede estar caída o elevada, de forma primaria o como secuela. La punta caída se acompaña siempre de tres cosas: ángulo nasolabial cerrado, aumento de la longitud de la nariz y, en mayor o menor grado, dificultad respiratoria. Reconocer el conjunto importa, porque tratar la punta sin contar con la longitud nasal deja el perfil descompensado.
El trípode explica por qué cae
La punta se sostiene como un trípode de Anderson. La caída se produce por desequilibrio entre sus patas, y solo hay dos formas de desequilibrarlo. O las patas superiores son demasiado largas —exceso de longitud de los cartílagos laterales inferiores— o la pata media es corta o poco resistente: cruras mediales cortas o débiles, o una espina nasal anterior hipotrófica. Interviene además el septo caudal, que es lo que impide que la base se retraiga y el ángulo columelolabial se cierre.
La causa muscular, que se pasa por alto
No toda punta caída es estructural. Existe una constricción muscular de la punta por hiperactividad del músculo depresor del septo y del ligamento de Pitanguy, con actuación sinérgica de los elevadores de las alas. El mecanismo es doble: los primeros descienden la punta directamente al contraerse, y los segundos elevan las alas, lo que también hace descender la punta. Se identifica pidiendo al paciente que sonría —la punta cae de forma visible— y su tratamiento es distinto: sección o resección muscular, no injertos. Si no se reconoce, la rotación obtenida quirúrgicamente se pierde.
Otras causas de punta caída
- Nariz senil: pérdida de resistencia y elasticidad de los ligamentos con la edad, sumada al efecto de la gravedad.
- En operadas, la causa más frecuente: acortamiento exagerado del septo caudal posterior, a nivel de la espina nasal anterior, o resección desmedida de ésta. Además aumenta la altura del labio superior.
- Angulación de los cartílagos laterales inferiores tras cirugía previa.
- Retracción cicatricial de la columela o persistencia de la constricción muscular no tratada.
Dos gestos obligatorios antes de rotar
Sea cual sea la causa, el tratamiento siempre requiere dos cosas. Primero, el despegamiento y readaptación de la piel del dorso: si la cobertura no acompaña, tira de la punta de vuelta. Y segundo, la liberación completa de los ligamentos que fijan lateralmente los alares en su porción inferior, sin la cual el cartílago no puede rotar por mucho que se resecte. Es la razón por la que rotaciones técnicamente correctas recidivan: se hizo el gesto pero no se liberó la estructura que lo impedía.
Qué es rotar hacia arriba
La rotación superior consiste en elevar el plano columelar mediante un movimiento cefálico de la punta, y lleva consigo el acortamiento de la nariz. Hay un detalle geométrico que conviene tener claro: si el arco que describe la rotación mantiene el mismo radio desde el plano facial, la proyección no se modifica. Es decir, rotar y proyectar son cosas independientes siempre que el radio se respete; cuando no se respeta, se gana o se pierde proyección sin haberlo buscado.
La forma del fragmento de septo caudal decide el resultado
| Forma resecada | Efecto |
|---|---|
| Triángulo de base anterior | Rota la punta hacia arriba sin modificar la altura del labio superior, y aumenta el ángulo columelolabial. Acorta la nariz |
| Trapecio de base anterior o superior | Rota la punta —a mayor base superior, mayor rotación— y además eleva la base de la nariz en proporción a la base menor |
| Rectángulo | Eleva en bloque la base de la nariz. Acorta la nariz sin modificar el ángulo nasolabial, pero aumenta la altura del labio superior |
Gestos que rotan la punta hacia arriba
- Resección de una tira amplia del borde cefálico de los alares, con el punto de rotación en la unión de los alares con los cartílagos sesamoideos.
- Resección del borde caudal del septo, con la forma elegida según el efecto que se busque.
- Lateral crural overlay: sección y superposición de las cruras alares. Especialmente útil cuando hay sobreproyección y ptosis a la vez, porque rota y reposiciona con muy buen control.
- Acortamiento del borde caudal de los cartílagos laterales inferiores o superiores, y resección de la porción cefálica de las cruras mediales.
- Con espina nasal anterior inadecuada o cruras mediales ineficaces: injerto en estaca columelar o injerto de extensión caudal de base inferior.
- Fijar las cruras mediales al septo caudal, o los alares al septo anterior o a los triangulares, para mantener la rotación obtenida.
El límite de la resección cefálica: 5 mm
La rotación que se consigue resecando el borde cefálico de los alares está limitada por la resistencia del cartílago y por la anchura que queda intacta, que no debe bajar de 5 mm. Y hay que ser consciente de lo que se está haciendo: al resecar esa tira se seccionan los ligamentos entre triangulares y alares, y la retracción de esa cicatriz puede producir deformidades de la punta y bossae. Si hace falta más rotación, es preferible crear un segundo punto de rotación resecando un triángulo de cartílago en la zona media de los alares —vértice inferior, base superior— respetando la piel vestibular.
Las tres complicaciones de rotar
- Recidiva: la punta vuelve a caer, casi siempre por liberación insuficiente o por constricción muscular no tratada.
- Sobrecorrección: acortamiento excesivo de la punta o reducción del tamaño de las narinas.
- Distorsión de la punta. Especial cuidado en pieles finas: cualquier borde del cartílago dividido puede hacerse visible.
Punta elevada: la nariz corta
La nariz con la punta elevada y ángulo nasolabial abierto —nariz corta o deformidad en hocico de cerdo— es rara como alteración primaria. Casi siempre es la secuela de un acortamiento excesivo durante una rinoplastia, por inexperiencia o por seguir una estética hoy abandonada: la llamada nariz parisina, que pretendía rejuvenecer reproduciendo un formato infantil —corta, chata, respingona y con los orificios nasales evidentes—. En muchos de estos casos al defecto de nariz corta se le suma el de nariz en silla de montar.
El matiz: resecar septo caudal no es un error
Conviene no sacar la conclusión equivocada. La resección del septo caudal es un procedimiento habitual y correcto en narices muy largas con la punta caída, porque es lo que permite que la piel se retraiga, la punta ascienda y la nariz se acorte. El problema no es el gesto, es la medida: la rotación excesiva viene de resecar de más —o de un tratamiento desmedido de los cartílagos laterales, que pierden la capacidad de resistir la retracción cicatricial—.
Corregir una nariz corta: por qué es tan difícil
El principio es el inverso del que causó el problema: si la nariz se acortó resecando septo caudal, se alarga colocando un injerto de extensión caudal que compense el defecto y descienda la punta. Pero en los casos severos hay dos problemas a la vez, y el segundo es el que complica todo: al defecto de cartílago se le suma una retracción fibrosa que impide la expansión. Alargar la estructura cartilaginosa es la parte fácil; vencer la fibrosis, la difícil.
Nariz corta: los dos frentes
- Alargar el cartílagoInjerto de cartílago en el septo membranoso o injerto de extensión caudal fijado al septo caudal. Si falta cartílago, lámina perpendicular del etmoides
- Vencer la fibrosisIncisiones de relajación en las áreas cicatriciales, retirada cautelosa de fibrosis o expansión peroperatoria de los tejidos
- Si falta revestimientoInjerto condrocutáneo auricular o colgajos condromucosos de septo, para compensar la falta de mucosa adecuada
Referencias
- 1.Arquero P. Alteraciones nasales: rotación. rinoplastia.eu.
- 2.Anderson JR. A reasoned approach to nasal base surgery. Arch Otolaryngol. 1984;110(6):349-358.
- 3.Constantian MB. The two essential elements for planning tip surgery in primary and secondary rhinoplasty: observations based on review of 100 consecutive patients. Plast Reconstr Surg. 2004;114(6):1571-1581.
- 4.Daniel RK, Palhazi P. Rhinoplasty: An Anatomical and Clinical Atlas. Cham: Springer; 2018.
Especialidad relacionada: Rinoplastia