Lóbulo, borde alar y narinas — El tercio inferior de la punta
Infratip pinzado, lóbulo discontinuo y desequilibrio lóbulo-ala; rima sin sustentación, borde débil y colapso alar; y por qué las narinas se tratan al final de la cirugía.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- El infratip pinzado pasa desapercibido si no se busca: se ve de frente como una distancia exagerada entre las narinas y la parte más caudal del lóbulo, con forma triangular.
- Rima sin sustentación y borde alar débil no son lo mismo, aunque se confundan: en la primera el problema es la posición del borde; en la segunda, la calidad del cartílago.
- La debilidad del borde alar es frecuente en narices no operadas: se ha descrito en torno al 20 % de las rinoplastias primarias.
- Al reducir la proyección, las narinas se ensanchan y redondean. Por eso la base se trata al final, cuando ya se sabe cómo ha quedado la punta.
- La resección de la base se limita a piel; retirar mucosa solo cuando es imprescindible y de forma extremadamente conservadora.
Lóbulo del infratip pinzado
Es una alteración que con frecuencia pasa desapercibida, y merece buscarse deliberadamente. En la visión frontal se aprecia una distancia exagerada entre el nivel de las narinas y la parte más caudal del lóbulo, con una forma triangular característica: como si se hubiera pinzado la parte inferior del lóbulo de la punta. El mecanismo está en las cruras intermedias muy largas con un ángulo de rotación superior importante, que verticalizan el conjunto y dejan el triángulo blando sin sustentación, flácido y próximo a la columela. Es decir, el colapso del triángulo blando no es un hallazgo aislado sino la consecuencia visible de la geometría de las cruras intermedias.
Lóbulo discontinuo y desequilibrio lóbulo-ala
El lóbulo discontinuo es una falta de continuidad de la superficie que, según la intensidad, se presenta como bilobulado, bífido o fisurado. La corrección escala con el grado: desde un injerto de relleno de cartílago machacado en los casos leves, hasta un injerto modelante de la punta o puntos intradomales e interdomales cuando hace falta reconstruir la forma. El desequilibrio lóbulo-ala es otra cosa: una desproporción entre la proyección del lóbulo y la longitud del ala que puede llegar hasta la ausencia de lóbulo. Se reconoce de perfil porque el extremo anterior de la narina acaba casi en la parte anterior de la nariz, como si le faltara la porción inferior del lóbulo.
El desequilibrio lóbulo-ala tiene tres causas y una solución doble
La desproporción puede venir de cruras intermedias muy cortas o inexistentes, de un triángulo blando mínimo o ausente, o de la falta del lóbulo del infratip —y con frecuencia de las tres a la vez—. La corrección no consiste solo en añadir: hay que aumentar la proyección con injertos predomales y, a la vez, disminuir la longitud de la columela o de las alas. Actuar únicamente sobre uno de los dos lados del desequilibrio deja el problema a medio resolver, porque lo que se percibe es la relación entre ambos, no la medida absoluta de ninguno.
El borde alar: qué lo sostiene
Las alas se extienden lateralmente desde el lóbulo hasta alcanzar la cara, y su borde caudal —la rima alar— arranca en la columela y describe un arco suave. Ese arco se mantiene gracias a la sustentación de los cartílagos alares, a los que la rima se une firmemente. Cuando esa unión es endeble, o el cartílago tiene una deformidad primaria, o está debilitado tras una cirugía previa, o simplemente está mal posicionado —más posterior o más superior de lo debido—, el borde pierde consistencia: se separa del cartílago o se hunde en la transición entre lóbulo y ala. Y lo que empieza siendo un problema de contorno acaba siendo funcional, porque compromete la válvula externa.
Los tres grados de alteración del borde alar
| Alteración | Qué se ve | Causa |
|---|---|---|
| Rima alar sin sustentación | Solo el borde de la narina está retraído o por debajo del borde caudal del alar: se ve una sombra lineal por debajo del cartílago | Malposición del alar, hipoplasia congénita, o resección excesiva en una rinoplastia previa |
| Debilidad del borde alar | El cartílago en sí es inconsistente: narinas sin sustentación, redondeadas o achatadas. Presente en torno al 20 % de las primarias | Calidad intrínseca del cartílago, no su posición. Es un hallazgo primario, no una secuela |
| Colapso alar | La pared lateral se colapsa en la inspiración forzada. Alteración funcional seria | Siempre implica daño grave del soporte de la punta. Primario por debilidad de la pared, o secundario —incluida la inhalación crónica de cocaína— |
Distinguir posición de calidad cambia el injerto
La diferencia entre rima sin sustentación y debilidad del borde no es académica: determina qué injerto hace falta. Si el problema es posicional —el borde está por debajo de un cartílago que en sí está bien—, basta con un injerto prerrimal o de contorno alar, que se aloja en un bolsillo justo por encima del borde y lo sostiene sin necesidad de fijarlo al cartílago. Si el problema es de calidad del cartílago, ese injerto no basta: hace falta reforzar la propia crura con un injerto en tablilla o en onlay. Y en el colapso establecido puede ser necesario un injerto rígido: hueso etmoidal o cartílago costal. La escalera va de sostener el borde a sustituir la estructura.
Las narinas y la base
Las narinas son los orificios formados entre las alas y la columela, y constituyen la válvula nasal externa. La columela la forman las cruras mediales, habitualmente rectilíneas, que divergen a nivel de los pies y se apoyan en la espina nasal anterior y en el septo caudal. Todas estas alteraciones se estudian en la visión basal, y pueden ser primarias o secuela de una cirugía previa. En la columela lo que suele fallar es la posición y el tamaño; en las alas, un arco excesivo que da narinas dilatadas, una consistencia deficiente del borde o un grosor excesivo; y en la base, exceso o engrosamiento de las propias alas.
Por qué la base se trata al final
El tratamiento de las narinas es el último paso del acto operatorio, y hay una razón concreta: al disminuir la proyección de la punta, las narinas se ensanchan y se redondean. Decidir antes cuánta base resecar es decidir sobre una anatomía que va a cambiar durante la propia cirugía. Por eso la secuencia correcta es terminar la punta, valorar cómo han quedado las narinas y solo entonces medir. Con dos precauciones: marcar con pie de rey antes de infiltrar, porque la infiltración deforma, y limitar la resección a la piel; si hay que retirar mucosa, de forma extremadamente conservadora, porque la estenosis vestibular es mucho peor que una narina algo grande.
Base nasal: qué resecar y dónde
Terminada la punta, ¿el exceso está en la base alar o en la base de la narina?
Referencias
- 1.Arquero P. Alteraciones nasales: lóbulo, borde alar y narinas. rinoplastia.eu.
- 2.Constantian MB. Four common anatomic variants that predispose to unfavorable rhinoplasty results: a study based on 150 consecutive secondary rhinoplasties. Plast Reconstr Surg. 2000;105(1):316-331.
- 3.Rohrich RJ, Raniere J Jr, Ha RY. The alar contour graft: correction and prevention of alar rim deformities in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2002;109(7):2495-2505.
- 4.Gunter JP, Friedman RM. Lateral crural strut graft: technique and clinical applications in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1997;99(4):943-952.
- 5.Daniel RK, Palhazi P. Rhinoplasty: An Anatomical and Clinical Atlas. Cham: Springer; 2018.
Especialidad relacionada: Rinoplastia