Forma de los cartílagos alares — Concavidad, ondulación y punta amorfa
Qué forma tiene un alar normal, qué sombras delatan que no la tiene, y cómo se corrige cada deformidad: de la sutura al injerto en tablilla y a los colgajos de vuelta del propio cartílago.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- El alar normal es una convexidad suave y continua desde el domo hasta los sesamoideos. Cualquier cambio brusco se traduce en la piel como sombra o brillo anómalo.
- La exploración es visual y táctil: se busca dónde se interrumpe la continuidad, no cuánto cartílago hay.
- La punta amorfa es la secuela más común de la rinoplastia secundaria, y casi siempre viene de haber resecado, seccionado o machacado de más.
- La tendencia actual es reorientar y reforzar el propio cartílago antes que resecarlo: los colgajos de vuelta del alar conservan estructura en lugar de eliminarla.
- En piel fina cualquier borde, injerto o irregularidad se transparenta. Es donde más importa alisar y menos conviene apilar.
Cómo es un alar normal y qué se ve por fuera
La forma normal del cartílago lateral inferior es una convexidad suave que arranca en el domo, se extiende lateralmente hasta los cartílagos sesamoideos y desciende de forma convergente por las cruras intermedias hasta terminar en las cruras mediales. Lo que eso produce en la superficie es igual de característico: contornos suaves, sin sombras y sin cambios bruscos. Lateralmente, entre el lóbulo de la punta y el ala, solo debería apreciarse la línea del surco alar; e inferiormente, entre el lóbulo, el infratip y la columela, la transición debería ser continua. Cuando aparece cualquier otra sombra o brillo llamativo, es que el cartílago de debajo ha perdido esa continuidad.
La luz es el instrumento diagnóstico
Las alteraciones de forma no se diagnostican midiendo: se diagnostican mirando cómo la luz cae sobre la punta. Ondulaciones, prominencias y hundimientos del cartílago se manifiestan como sombras y brillos anómalos en la piel que los recubre. Por eso conviene explorar con luz lateral y difusa, no cenital, y mover la fuente: los defectos de contorno aparecen y desaparecen según el ángulo. Y palpar a continuación, porque la piel gruesa amortigua el relieve y puede esconder una deformidad que se hará evidente cuando baje el edema, meses después de operar.
Alares excesivamente cóncavos
No es frecuente, pero da un aspecto muy desagradable a la punta: la concavidad crea irregularidades en la superficie cutánea que se manifiestan como brillos y sombras extraños. Su tratamiento es complejo y escalonado. En los casos leves puede bastar con rellenar la depresión con un injerto cartilaginoso o modificar la curvatura con suturas intraalares. En los casos importantes hacen falta injertos que impongan forma: en tablilla bajo la crura lateral, onlay sobre el alar o prerrimales para sostener el borde.
La maniobra de voltear el cartílago
Hay un escenario concreto que tiene una solución elegante: cuando la convexidad del cartílago se aprecia hacia dentro de la cavidad nasal en lugar de hacia fuera. Es decir, el alar está montado al revés. Ahí no basta con rellenar por fuera: se procede a la liberación cutánea y mucosa del cartílago, se secciona por completo a nivel del domo y de los sesamoideos, y se voltea para recolocarlo con la convexidad hacia delante, devolviéndole la forma de cúpula que le corresponde. Es una maniobra de reorientación, no de resección, y usa el cartílago del propio paciente en lugar de sustituirlo.
Alares ondulados
Es una alteración todavía más difícil de resolver que la concavidad, porque no hay un solo punto que corregir sino una superficie irregular a lo largo del cartílago. La solución habitual es el injerto alar en tablilla: una placa de cartílago, normalmente septal, que se sutura por debajo del alar y le proporciona un plano de fijación capaz de enderezarlo. Cuando los cartílagos son excesivamente rígidos y no se dejan enderezar, hay dos salidas: machacarlos para que pierdan rigidez, o bien resecarlos y dejar los injertos en su lugar, reconstruyendo la estructura desde cero.
Reorientar en lugar de resecar: los colgajos del propio alar
La evolución de la última década va en una dirección clara: usar el exceso del propio cartílago para corregir su forma, en vez de tirarlo. En lugar de resecar la porción cefálica de la crura lateral, se pliega sobre sí misma —colgajo de vuelta o lateral crural turn-in flap— con dos efectos a la vez: aplana la convexidad y refuerza el cartílago remanente. Existen variantes emparentadas —de deslizamiento, de vuelta hacia abajo, de vuelta hacia arriba— y todas comparten la lógica de la rinoplastia de preservación: el tejido que se conserva no hay que reponerlo después. La ventaja práctica en pieles finas es evidente: se evita apilar injertos cuyos bordes acaban transparentándose.
Punta amorfa: la secuela que borra la estructura
Es una de las alteraciones más comunes de la rinoplastia secundaria, y tiene una particularidad: la punta original podía ser cuadrada, bulbosa o bífida, pero estaba bien delimitada. Tras la cirugía pierde su estructura característica y se convierte en una superficie sin forma reconocible. No es que esté mal hecha una cosa concreta: es que ya no hay armazón.
De dónde sale una punta amorfa
| Vía | Gesto responsable |
|---|---|
| Directa | Resección excesiva de los alares · sección o rotura de los mismos · pérdida del soporte medial por resección de la crura medial · aplastamiento exagerado del domo |
| Indirecta | Descenso del dorso cartilaginoso · resección de la espina nasal · resección de la cola de la crura lateral |
| Accidental | Cartílagos dislocados durante la colocación del apósito · desplazamiento de un injerto de punta |
Dos gestos que hoy conviene evitar
De la lista anterior conviene destacar dos, porque siguen practicándose y son evitables. El aplastamiento exagerado del domo —el rayado cruzado o crosshatching— debilita el cartílago de forma impredecible: puede parecer bien colocado al terminar y perder toda la definición meses después, cuando la retracción cicatricial actúa sobre un armazón sin resistencia. Y la dislocación de los cartílagos al colocar el apósito es puramente iatrogénica: se produce al final, cuando la cirugía ya está bien hecha, por presionar sobre una punta cuya estructura acaba de ser modificada.
Reconstruir una punta amorfa
- 1. VíaRinoplastia abierta, sin discusión: hay que reconstruir la estructura cartilaginosa bajo visión directa
- 2. InventarioIdentificar qué queda de cada crura antes de planificar: en secundarias el mapa anatómico ya no coincide con el del libro
- 3. SoporteRestaurar los mecanismos sustentadores con injertos de cartílago, que en esta vía se pueden fijar y modelar con suturas con mucha más precisión
- 4. FormaDevolver definición con suturas domales e interdomales y, si hace falta, injerto de punta que cree un nuevo punto de definición
- 5. CoberturaEn piel fina, interponer una capa de camuflaje —fascia o pericondrio— sobre los injertos para que sus bordes no se transparenten
Falta de continuidad de los alares
Es una alteración rara pero con un cuadro reconocible: hay una discontinuidad de las cruras intermedias que produce a la vez apariencia de punta cuadrada y falta de proyección. La combinación es la pista, porque no suelen ir juntas por otras causas. El tratamiento tiene dos componentes: restablecer la continuidad con un injerto en estaca en la columela que una lo que está separado, y estrechar la punta con puntos intradomales e interdomales. Es decir, primero se devuelve el armazón y solo después se le da forma.
Referencias
- 1.Arquero P. Alteraciones nasales: forma de los alares. rinoplastia.eu.
- 2.Apaydin F. Lateral crural turn-in flap in functional rhinoplasty. Arch Facial Plast Surg. 2012;14(2):93-96.
- 3.Ozmen S, Eryilmaz T, Sencan A, et al. Sliding alar cartilage (SAC) flap: a new technique for nasal tip surgery. Ann Plast Surg. 2009;63(5):480-485.
- 4.Sazgar AA. Lateral crural setback with cephalic turn-in flap. Arch Facial Plast Surg. 2010;12(6):427-430.
- 5.Gunter JP, Friedman RM. Lateral crural strut graft: technique and clinical applications in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1997;99(4):943-952.
- 6.Daniel RK, Palhazi P. Rhinoplasty: An Anatomical and Clinical Atlas. Cham: Springer; 2018.
Especialidad relacionada: Rinoplastia