Equilibrio alar-columelar — Columela colgante, retracción alar y sus combinaciones
Los milímetros que definen el equilibrio de perfil, la clasificación de Gunter en seis tipos y qué corrige cada alteración, de la maniobra de Levet al injerto condrocutáneo.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- Se estudia en la visión lateral y con dos medidas: la columela debe quedar a 1-2 mm del eje narinario y el borde alar a 2-3 mm.
- Lo primero es decidir quién está mal colocado: puede ser la columela, el ala, o las dos. La imagen de perfil es la misma y el tratamiento, opuesto.
- En la retracción alar hay un dato que ahorra reintervenciones: un injerto colocado en posición anatómica normal no baja el margen alar hasta que se retira el tejido cicatricial.
- En retracciones menores de 2 mm con mucosa conservada puede bastar una maniobra de liberación y recolocación, sin injerto.
- La retracción alar es mayoritariamente iatrogénica: resección excesiva de cartílagos o de piel del vestíbulo, o un apósito mal colocado.
Qué se mide y dónde
En un contorno alar normal, visto de perfil, la narina es oval y el borde alar dibuja una curvatura suave de concavidad inferior. Sobre esa imagen se trazan dos distancias respecto al eje mayor de la narina: la columela debe quedar a 1 o 2 mm y el borde alar a 2 o 3 mm. Esas dos cifras son las que permiten convertir una impresión —«se le ve mucha columela»— en un diagnóstico con nombre, y sobre todo distinguir cuál de las dos estructuras es la que está fuera de sitio.
La clasificación de Gunter, en seis tipos
| Tipo | Qué ocurre |
|---|---|
| I | Columela colgante |
| II | Ala retraída |
| III | Combinación de columela colgante y ala retraída |
| IV | Ala caída |
| V | Columela retraída |
| VI | Combinación de ala caída y columela retraída |
Una precisión sobre la clasificación
Circulan versiones simplificadas de esta clasificación en cuatro grupos —normal, columela descendida, columela elevada y ambas alteradas—, que resultan didácticas pero pierden una distinción que importa en quirófano: la de si el elemento desplazado es la columela o el ala. El original describe seis tipos, precisamente porque separa las cuatro alteraciones aisladas de las dos combinaciones. Y esa separación es la que dicta el gesto: resecar en la columela colgante, aportar en la retracción alar. Trabajar con la versión de cuatro grupos lleva a operar el elemento equivocado.
Columela colgante
Produce una exposición exagerada y llamativa de la mucosa nasal, y puede ser primaria o secundaria. Las causas primarias son tres: excesiva convexidad o anchura de las cruras mediales, exceso de septo caudal o exceso de septo membranoso. En narices operadas aparece cuando la alteración no se trató o se trató de forma insuficiente. Su tratamiento es sustractivo: resección del borde posterior excedente de las cruras mediales o del septo caudal, acompañada o no de retirada de mucosa. Es de las pocas alteraciones de esta zona donde quitar es lo correcto.
No confundirla con la retracción alar
Es la confusión más rentable de evitar de toda esta subunidad, porque las dos dan un aspecto de perfil muy parecido —se ve mucha mucosa— y el tratamiento es exactamente opuesto: en la columela colgante se reseca, y en la retracción alar se aporta tejido. La forma de distinguirlas es medir por separado ambas distancias respecto al eje narinario: si la anómala es la de la columela, es colgante; si la anómala es la del ala, es retracción. Operar una creyendo que es la otra empeora el perfil en lugar de corregirlo.
Columela retraída
Aquí el borde alar está bien posicionado pero queda al mismo nivel o por debajo de la columela. En narices no operadas la causa suele ser un septo caudal corto. En las secundarias, el abanico es mayor: resección excesiva o desviación no tratada del septo caudal, sección o resección de las cruras mediales, o retracción cicatricial de la mucosa o de la piel de la columela tras una rinoplastia abierta. La corrección va por la misma vía que la causa: injerto en estaca entre las dos cruras mediales cuando falta soporte, o completar correctamente la septoplastia a nivel caudal cuando el problema es septal. Excepcionalmente hacen falta colgajos de avance de la mucosa septal junto con el injerto.
Retracción alar: qué la produce
Es la pérdida de continuidad o muesca del borde alar, con las narinas arqueadas o elevadas. El mecanismo primario tiene dos componentes que actúan juntos: una malposición de los cartílagos alares que deja el borde caudal incompetente para impedir el ascenso del borde alar, y las fuerzas que tiran de él hacia arriba —la elasticidad cutánea y la acción de los músculos elevadores del ala—. También aparece en asimetría narinaria y en la nariz mestiza. Pero lo habitual es que sea iatrogénica: resección excesiva de los cartílagos laterales superiores o inferiores, resección de la piel del vestíbulo, o un apósito mal colocado.
Retracción alar: escalones de tratamiento
- Menos de 2 mm, con mucosa conservadaManiobra de Levet: incisión prerrimal, despegamiento superior de la mucosa liberando la fibrosis, y recolocación más caudal del borde alar, mantenida con puntos transcutáneos 2 a 4 días
- Leve o moderadaRestaurar la continuidad lóbulo-ala con injerto simple de cartílago o prerrimal. De elección el septal, porque no obliga a abrir un campo nuevo; si no hay, auricular
- SeveraInjertos alares más anchos, cuya recolocación más baja desciende el borde; o colgajo en V-Y de avance de la mucosa; o injerto compuesto auricular condrocutáneo de piel y cartílago
- Extrema, con colapsoInjerto óseo de lámina perpendicular del etmoides, por su rigidez
El injerto no baja el ala si no se libera la cicatriz
Es el detalle que más reintervenciones evita en esta alteración: un cartílago colocado en su posición anatómica normal no bajará el margen alar hasta que se haya retirado el tejido cicatricial. Dicho de otro modo, el injerto sostiene el borde donde lo dejemos, pero no vence por sí solo la fuerza que lo está subiendo. Por eso la secuencia correcta es liberar primero la fibrosis, comprobar que el borde desciende, y solo entonces colocar el injerto para mantener la posición ganada. Hacerlo al revés produce una corrección que se ve bien en quirófano y desaparece en semanas.
Alas caídas
Es la alteración menos frecuente del grupo, y lo importante es no estudiarla aislada: hay que valorar en qué situación está la columela, que puede estar retraída, en posición normal o incluso colgante. Esa combinación es la que define el tipo de Gunter y, con él, el plan. En los casos extremos el tratamiento es la resección longitudinal del borde alar, un gesto que conviene reservar y medir, porque una cicatriz en el borde libre del ala es difícil de disimular.
Se ve mucha mucosa de perfil: ¿de quién es la culpa?
Midiendo respecto al eje narinario, ¿qué distancia está alterada?
Referencias
- 1.Arquero P. Alteraciones nasales: equilibrio alar columelar. rinoplastia.eu.
- 2.Gunter JP, Rohrich RJ, Friedman RM. Classification and correction of alar-columellar discrepancies in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1996;97(3):503-509.
- 3.Rohrich RJ, Afrooz PN. Revisiting the alar-columellar relationship: classification and correction. Plast Reconstr Surg. 2019;144(2):340-346.
- 4.Rohrich RJ, Raniere J Jr, Ha RY. The alar contour graft: correction and prevention of alar rim deformities in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2002;109(7):2495-2505.
- 5.Daniel RK, Palhazi P. Rhinoplasty: An Anatomical and Clinical Atlas. Cham: Springer; 2018.
Especialidad relacionada: Rinoplastia