Proyección de la punta nasal — Diagnóstico y planteamiento quirúrgico
Punta muy proyectada, nariz a tensión, punta suspendida y punta poco proyectada: qué estructura falla en cada caso y qué gesto la corrige.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- La proyección depende de la longitud de las estructuras de sostén: cruras mediales e intermedias, espina nasal anterior y cartílagos alares. Larga da exceso; corta, defecto.
- Es un problema mucho más frecuente de lo que parece: dos de cada tres rinoplastias primarias presentan una proyección inadecuada.
- Antes de diagnosticar hay que descartar las falsas lecturas: un radix alto, una maxila retruida o un mentón pequeño alteran la proyección aparente sin que la punta tenga nada.
- Reducir proyección es difícil; aumentarla es relativamente sencillo. Por eso conviene ser conservador con las resecciones que la disminuyen sin que uno se dé cuenta.
- La reducción importante exige acortar las tres patas del trípode de Anderson, y eso solo se hace bien por vía abierta.
Primera bifurcación: ¿sobra o falta proyección?
¿La proyección supera la altura del labio cutáneo superior (Simons) y el Goode está por encima de 0,60?
Punta muy proyectada: la nariz de Pinocho
El exceso de proyección lo produce una longitud exagerada de las cruras intermedias, las cruras mediales, la espina nasal anterior y los cartílagos alares. La punta exageradamente prominente recibe el apelativo de nariz de Pinocho o de Cirano de Bergerac, y suele asociarse a un cuadro reconocible: piel fina, narinas alargadas y lóbulo del infratip insuficiente. En narices operadas aparece cuando no se trató adecuadamente el exceso de cruras mediales o intermedias, de espina nasal anterior o de alares. Y hay dos factores que la acentúan sin ser su causa: el descenso excesivo del dorso y el hipomentonismo.
Nariz a tensión: el efecto pedestal
La nariz a tensión se debe a un exceso de espina nasal anterior o de septo caudal, lo que produce el llamado efecto pedestal: la estructura de debajo empuja la punta hacia delante. La consecuencia visible es un acortamiento del labio y un ángulo nasolabial abierto. Es importante entenderla bien, porque el problema no está donde parece: los alares pueden ser normales, hipertróficos o incluso hipotróficos, y la corrección pasa por reducir el pedestal, no por tocar la punta.
Cómo se reconoce una nariz a tensión
- Labio corto y ángulo nasolabial abierto.
- Narinas estrechas y aplanamiento de la curvatura alar.
- Cruras mediales empujadas hacia abajo, con aumento de la columela visible.
- Exposición anormal de encía al sonreír. En reposo lo normal es ver 3-4 mm de incisivo en la mujer y 2-3 mm en el hombre.
Punta suspendida en el ángulo septal
La tercera forma de exceso de proyección. Aquí la punta cuelga del ángulo septal anterior, y su proyección la determina la altura del cartílago septal, no los alares. Esto produce una combinación engañosa: sobreproyección de la punta con infraproyección de los cartílagos alares. Es la imagen inversa de la nariz a tensión, donde el pedestal sobreproyecta unos alares deficientes; en ambos casos, tratar la punta sin corregir la estructura que la sostiene deja el problema donde estaba.
Reducir proyección: por qué es difícil
Es una deformidad de resolución complicada, y el plan depende de dos cosas: cuánta proyección sobra y cuál es la causa. Si el exceso viene de un septo caudal largo, del ángulo septal o de una espina nasal anterior hipertrófica, la corrección es selectiva: se trata la alteración anatómica concreta y no hace falta desmontar la punta. Solo cuando el problema está en la propia longitud de los cartílagos hay que entrar en las técnicas de acortamiento.
Casos leves: gestos que reducen proyección
- Resección parcial o total de los mecanismos de soporte de la punta.
- Resección de los pies de las cruras mediales y liberación de los cartílagos alares.
- Aumento del dorso: no reduce la proyección real, pero crea la ilusión óptica de hacerlo.
- Afinamiento de la punta reduciendo la anchura de los alares, o cambio de su posición con suturas o injertos.
- Disminución de la resistencia del cartílago mediante el aplastamiento de los domos.
Reducción importante: acortar el trípode
- 1. VíaAbordaje abierto: hay que interrumpir la continuidad longitudinal de los cartílagos bajo visión directa
- 2. SecciónSeccionar cruras mediales y alares y retroceder éstas en dirección a la cara según haga falta
- 3. ColumelaTelescopaje: los fragmentos superiores de las cruras mediales se deslizan entre los inferiores
- 4. Cruras alaresLos fragmentos internos se superponen sobre los laterales
- 5. Alternativa domalSección de los alares a nivel del domo y superposición y avance sobre las cruras intermedias, creando un domo nuevo
- 6. FijaciónPuntos irreabsorbibles de 5/0 o 6/0 en todos los solapamientos
- 7. AcomodaciónDespegamiento cutáneo y mucoso amplio: sin él, la cobertura no acompaña al nuevo volumen
Nariz poco proyectada
Una nariz que no se proyecta hacia delante aparece achatada. El origen puede ser genético —biotipos africano y asiático, narices mestizas, y cuadros como el síndrome de Binder con cara plana e hipotrofia de maxila— o adquirido: narices traumáticas, nariz de boxeador, y rinoplastias con hundimiento de la pirámide. Anatómicamente, la falta de proyección se localiza en alares pequeños o hipotróficos o en una columela corta por cruras mediales o intermedias cortas, o tan débiles que no pueden sustentar la punta. El resultado se acompaña de un ángulo nasolabial agudo.
La ilusión de infraproyección
Antes de indicar un injerto de proyección hay que descartar que la punta esté bien y lo que falle sea el entorno. Un radix alto o una retrusión del maxilar superior producen una infraproyección aparente sin que la punta tenga ningún problema. En esos casos, proyectar la punta corrige la medida pero no la cara: lo que hay que tratar es el radix o el esqueleto. Es la contrapartida exacta del error que se comete con el mentón retruido en las puntas sobreproyectadas.
Aumentar proyección: injertos y suturas
| Recurso | Cómo |
|---|---|
| Estaca columelar | El más frecuente. Injerto entre las cruras mediales, desde la espina nasal anterior hasta los pies de las cruras o hasta los domos; se fija a las cruras mediales y al septo |
| Injertos de punta | Interdomales o predomales (Sheen): simulan los domos creando una punta nueva a un nivel más anterior |
| Suturas de aproximación | Entre cruras intermedias o mediales: aproximan los domos, estrechan la punta y aumentan la proyección a la vez |
| Punto septo-crural | Sutura de 5/0 desde la parte superior del septo caudal a la parte inferior de la crura medial |
| Efecto óptico | Descender el dorso o aumentar la maxila proyectan la punta sin tocarla |
Punta poco proyectada y caída, con base ancha
Es una combinación frecuente —sobre todo con punta bulbosa o amorfa— y tiene una solución elegante: alargar las cruras mediales a expensas de las laterales. Por vía abierta, tras despegar la piel vestibular a la altura de los domos, se avanza medialmente la crura lateral adyacente al domo y se dan suturas transdomales e interdomales, con los nudos entre ambos domos. Recolocar la punta superior y anteriormente consigue tres efectos de una vez: aumenta la proyección, rota la punta hacia arriba y la estrecha.
Referencias
- 1.Arquero P. Alteraciones nasales: proyección. rinoplastia.eu.
- 2.Constantian MB. The two essential elements for planning tip surgery in primary and secondary rhinoplasty: observations based on review of 100 consecutive patients. Plast Reconstr Surg. 2004;114(6):1571-1581.
- 3.Anderson JR. A reasoned approach to nasal base surgery. Arch Otolaryngol. 1984;110(6):349-358.
- 4.Daniel RK, Palhazi P. Rhinoplasty: An Anatomical and Clinical Atlas. Cham: Springer; 2018.
Especialidad relacionada: Rinoplastia